1. 铜仁市碧江区中医医院超声科, 贵州 铜仁 554300;
2. 铜仁市碧江区中医医院泌尿外科, 贵州 铜仁 554300
2020-11-02 收稿, 2020-12-31 录用
*通讯作者: 敖刚
摘要: 探讨了实施超声引导下标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗鹿角形肾结石的临床效果。选取行标准通道下PCNL治疗的鹿角形肾结石患者200例进行回顾性分析，其中100例患者采用超声引导下PCNL手术（超声组）、另外100例采用X线定位后实施PCNL手术（X线组）。超声组患者的穿刺次数、皮肾通道建立时间、住院时间、体外碎石治疗患者占比均低于X线组（P < 0.05），超声组的一期结石清除率高于X线组（P < 0.05）。术后24 h，超声组的Cor水平低于X线组（P < 0.05）。超声引导下，标准通道PCNL治疗鹿角形肾结石较X线定位穿刺准确、操作更简单、损伤小，有利于提高一期结石清除率，在一定程度上有利于减小手术引起的创伤应激反应。
关键词: 超声引导标准通道经皮肾镜取石术鹿角形肾结石
Effect of Ultrasound-guided Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) on Staghorn Calculi
WANG Xiaojun1, ZHANG Xu1, LEI Mei1, AO Gang2
1. Department of Ultrasound, Bijiang District Traditional Chinese Medicine Hospital, Tongren 554300, Guizhou, P. R. China;
2. Department of Urology, Bijiang District Traditional Chinese Medicine Hospital, Tongren 554300, Guizhou, P. R. China
*Corresponding author: AO Gang
Abstract: The clinical effect of ultrasound guided standard channel percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the treatment of staghorn calculi were discussed in this study. A retrospective analysis of 200 patients with staghorn calculi who were treated with PCNL under the standard channel, 100 patients underwent ultrasound-guided PCNL surgery (ultrasound group) and the other 100 patients PCNL surgery was performed after X-ray positioning (X-ray group). The number of punctures in the ultrasound group, the establishment time of skin and kidney channels, the length of hospitalization, and the proportion of patients treated with extracorporeal lithotripsy were lower than those in the X-ray group (P < 0.05).The primary stone clearance rate of the ultrasound group was higher than that of the X-ray group (P < 0.05). Twenty-four hours after surgery, the ultrasound group Cor level was lower than the X-ray group (P < 0.05). Ultrasound-guided standard channel PCNL treatment of staghorn calculi is more accurate than X-ray positioning and puncture, simpler operation and less damage, which is beneficial to improve the primary stone clearance rate and to a certain extent, it is beneficial to reduce the traumatic stress caused by surgery.
Key words: ultrasound guidancestandard channelpercutaneous nephrolithotomyStaghorn calculi
泌尿系统结石是一种常见的泌尿系统疾病，发生率为1%~20%，泌尿系统结石会导致肾脏损害, 严重威胁人体健康[1]。鹿角肾结石属巨大分支肾结石，除纯尿酸结石外，符合适应症者可进行手术治疗[2]。传统的开放式手术创伤大，恢复缓慢且应用很少, 随着国内外内腔镜技术的发展，微创腔镜手术成为主流治疗手段，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)为临床治疗≥2 cm肾结石的首选[3]，而合适的经皮肾通道的建立是手术成功的关键，良好的定位和引导至关重要，临床常用的引导设备主要有超声和X线检查[4]。本探讨实施超声引导下标准通道PCNL治疗鹿角形肾结石的临床效果。
1 材料与方法1.1 资料选取我院既往采用标准通道下PCNL治疗的鹿角形肾结石患者200例进行回顾性分析，其中100例患者采用超声引导下PCNL手术(超声组)、另外100例采用X线定位后实施PCNL手术(X线组)。患者纳入时间2017年4月~2020年2月，纳入标准：患者因肾绞痛、腰疼、血尿、恶心、呕吐等症状到我院接受检查，经泌尿系统平片、静脉尿路造影及超声等检查确诊为肾鹿角形结石；术前经CT三维重建计算结石大小；患者年龄19~68岁；均在我院由同一组医护人员实施PCNL手术；基础资料完整。排除标准：肾脏肿瘤、肾结核；多囊肾、异位肾等特殊情况；贫血、心衰竭等严重的基础疾病；泌尿系统感染；凝血系统疾病；重度肾积水。
超声组：患者32~68岁，平均(46.3±7.1)岁；男59例、女41例；患者BMI：(24.4±2.6) kg/m2；结石患侧分布：左侧55例、右侧45例；面积：(642.8±108.7) mm2；轻度78例、中度22例。X线组：患者36~65岁，平均(47.0±6.2)岁；男64例、女36例；患者BMI：(24.7±2.4)kg/m2；结石患侧分布：左侧50例、右侧50例；面积：(656.1±111.3) mm2；轻度83例、中度17例。两组患者的基线资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 方法手术：患者进行全身麻醉，取截石位，将F7输尿管导管插入肾盂，然后变为俯卧位，结合术前检查选择穿刺点，通常在第11肋间或第12肋下缘之间，腋后线和肩胛下角线之间，并且通常选择中后盏作为目标盏。X线组：造影剂注入输尿管导管，X射线C型臂机定位，穿刺点倾斜30°~45°进入目标盏，使用X射线荧光动态观察透视穿刺针方向。钬激光碎石，清理各部位结石，X线观察是否有剩余的结石。超声组：采用GE C9彩色多普勒超声诊断扫描仪，频率设置为2.0~3.5 MHz，通过超声了解肾盂结构、选取穿刺路径，利用超声血流图检测穿刺后肾实质中是否有大血管，测量皮肤与目标肾盏距离。钬激光碎石，清理各部位结石，超声观察是否有剩余的结石。
检测：在术前、术后24 h清晨抽取患者5 mL空腹静脉血，3000 r/min离心5 min，分离血清待检。白细胞介素-10(IL-10)、去甲肾上腺素(NE)、降钙素原(PCT)水平检测采用ELISA法(试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司)；血清C反应蛋白(CRP)检测采用免疫比浊法测定；外周血白细胞(WBC)采用全自动生化分析仪测定；皮质醇(Cor)用罗氏电化学发光分析仪检测。
1.3 观察指标对比超声组和X线组肾结石患者的穿刺次数、皮肾通道建立时间、手术时间、住院时间、一期结石清除率、体外碎石治疗、总体结石清除率，以及手术前和24 h后患者CRP、IL-10、PCT、WBC、Cor、NE的变化。
1.4 统计学处理统计分析采用SPSS 21.0软件，两组穿刺次数、皮肾通道建立时间、住院时间等计量资料采用(x±s)表示，数据的组间对比用t检验或χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者的手术情况对比超声组患者的穿刺次数、皮肾通道建立时间、住院时间、体外碎石治疗患者占比均低于X线组(P < 0.05)；超声组和X线组的手术时间、总体结石清除率无统计学差异(P>0.05)；超声组的一期结石清除率高于X线组(P < 0.05)。见表 1。
表1
 表 1 两组患者的手术情况对比
| 表 1 两组患者的手术情况对比 |
2.2 两组患者的手术前后的炎症应激指标比较术前和术后24 h，超声组与X线组的血清CRP、IL-10、PCT、WBC、Cor、NE比较无统计学差异(P>0.05)；术后24 h，超声组Cor水平低于X线组(P < 0.05)。见表 2。
表2
表 2 两组血清CRP、IL-10、PCT等指标比较
| 表 2 两组血清CRP、IL-10、PCT等指标比较 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3 两组患者的手术并发症情况观察术后尿血、胸膜损伤、发热等术后并发症发生情况，发现超声组有13例(13.00%)，X线组有25例(25.00%)，超声组的并发症率低于X线组(P < 0.05)。
2.4 影像学资料某49岁男性患者，因腰背部酸痛严重入院，诊断为右肾结石，患者行超声引导下肾脏穿刺进行碎石治疗。见图 1。
图 1
 | 图 1 超声引导下穿刺 |
3 讨论据不完全统计，我国肾结石的发病率为1%~5%，且逐年增加[5]。肾结石的形成主要是由于过量摄入含有结石成分的饮食，临床症状主要是阵发性疼痛和血尿，可引起泌尿系统阻塞和肾积水，并增加泌尿系统肿瘤的风险[6]。临床治疗主要包括解痉、镇痛、消炎和中药等对症治疗，排石溶石及外科手术治疗，其中以外科治疗为主要治疗手段[7]。由于鹿角肾结石的病因复杂、结石负担大、手术风险高，复发率高，一直是外科治疗中的难题[8]。相关研究指出，微创手术治疗可以有效减轻手术创伤引起的慢性炎症反应，减少机体损害，符合现代微创治疗的概念。近年来，在鹿角肾结石的治疗中，PCNL逐渐取代了传统的开放手术[8]。理想的手术通道应是距目标肾盏的最短距离，以减少对肾脏实质的损害，并能够同时处理大部分结石，并以最少的通道获得更高的结石清除率[9, 10]，作为常规PCNL的入路方法，中、下盏穿刺入路方法出血少、胸腔和腹部器官损伤相关的并发症少[11]。
在实施PNL手术时，可以使用超声或X线透视引导穿刺。本研究结果显示，超声组患者的穿刺次数、皮肾通道建立时间、住院时间、体外碎石治疗患者占比均明显低于X线组。分析原因是X射线图像是二维平面图像，不能定位结石的垂直深度，穿刺主要根据经验进行[12]。X射线不能准确反映出肾实质厚度、穿刺角度及穿刺路径周围组织器官的状况，在一定程度上降低了穿刺成功率。超声检查可以提供穿刺通道实时三维信息，对于肾脏肾盏与结石的位置能够清晰显示，包括肾脏实质的厚度，并可对组织与器官的结构、穿刺路径和精度等进行全方位了解，有效提高了穿刺定位的准确性[13]。本研究结果显示，超声组的一期结石清除率明显高于X线组，原因是在超声引导下的PNL手术可以从多个角度清楚地观察手术的基本情况，清晰显示复杂结石与周围组织的关系、结石大小及具体位置，避免复杂结石患者的残留结石，提高手术成功率。
大量的临床研究证实，在手术等损伤因素的刺激下，人体的防御反应被激活以产生炎性反应，但是炎性因素的过度释放会进一步损害人体[14, 15]。CRP是一种在人体受伤或产生慢性炎症时由肝脏合成的急性期反应蛋白，其水平变化与炎症、感染和损伤显著正相关，而手术创伤后，WBC水平也显著增加，WBC和CRP是损伤和炎症的敏感指标。作为一种多功能的抗炎因子，IL-10具有强大的免疫抑制和免疫调节作用，一方面，它可以抑制促炎因子的过度表达，另一方面，它可以控制由炎症引起的身体损害，但其含量过高会抑制免疫功能并加重病情[16]。本研究结果显示，术后24 h，两组患者血清CRP、IL-10、PCT、外周血WBC、NE和Cor水平均明显升高，超声组的血清Cor水平明显低于X线组。有相关报道[17, 18]与本研究的结果相似，表明实时超声引导PCNL可减少对患者的创伤，且身体产生较少的炎症应激反应。
观察并发症情况，发现超声组发生率明显低于X线组，这是因为超声引导下经皮肾镜取石术是一种微创手术，与X线引导比较，多普勒超声血流检测功能可以最大程度地避免肾脏段之间的血管受损，避免损害周围器官和出血，提高了手术可靠性及安全性。
本研究总结了超声引导下肾镜联合标准通道PNCL治疗鹿角形肾结石的临床效果及安全性，为复杂肾结石的治疗提供了参考。但缺点是回顾性研究，且病例数有限，有必要进一步前瞻性地开展此类研究，深化使用微通道、超微通道PCNL、PCNL联合顺行或逆行软内镜碎石术等研究，更有效地提高手术安全性和有效性。
综上所述，超声引导下标准通道PCNL治疗鹿角形肾结石较X线定位具有穿刺更准确、操作更简单、损伤小的优势，并有利于提高一期结石清除率，在一定程度上有利于减小手术引起的创伤应激反应。
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