徐闪闪¹, 解浩然², 张超学¹, 刘颂玉¹, 邱文倩¹
1. 安徽医科大学第一附属医院, 安徽 合肥 230011;
2. 合肥市第二人民医院, 安徽 合肥 230011
2020-11-09 收稿, 2021-03-12 录用
^*通讯作者: 张超学

摘要: 本研究的目的是探讨三维超声评价女性盆底功能障碍的价值。选取盆底功能障碍女性患者78例设为观察组，同时选取无盆底功能障碍女性患者80例作为对照组，采用三维超声观察肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等，并检测肛提肌肌力。实验结果显示：观察组静息状态和Valsalva状态下肛提肌裂孔面积和尿道膀胱后角明显大于对照组（P < 0.05），而肛提肌厚度明显小于对照组（P < 0.05）；观察组膀胱颈移动度明显高于对照组（P < 0.05）；观察组肛提肌肌力弱于对照组（P < 0.05）。静息状态和Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与肛提肌肌力分级呈负相关（r=-0.544和-0.560，P < 0.05）；膀胱颈移动度与肛提肌肌力分级呈负相关（r=-0.511，P < 0.05）。本研究证实，女性盆底功能障碍患者肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度与肛提肌肌力存在相关性。
关键词: 三维超声肛提肌裂孔面积肛提肌肌力膀胱颈移动度
Research on the Evaluation Efficacy of Three-dimensional Ultrasound Parameters for Pelvic Floor Dysfunction
XU Shanshan¹, XIE Haoran², ZHANG Chaoxue¹, LIU Songyu¹, QIU Wenqian¹
1. The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230011, Anhui, P. R. China;
2. The Second People's Hospital of Hefei, Hefei 230011, Anhui, P. R. China
^*Corresponding author: ZHANG Chaoxue
Abstract: The purpose of this study is to explore the value of three-dimensional ultrasound in the evaluation of pelvic floor dysfunction. There were 78 patients with pelvic floor dysfunction who were selected as observation group, and 80 patients without pelvic floor dysfunction who were selected as control group. The levator hiatus area and levator ani thickness were observed by three-dimensional ultrasound, and the muscle strength of levator ani was also detected. The experimental results show that, the area of hiatus of levator in resting state and Valsalva state in observation group were significantly higher than those of the control group, as well as the posterior angle of urinary bladder in resting state and Valsalva state (P < 0.05), while the thickness of levator ani muscle was significantly less than that of the control group (P < 0.05). The mobility of bladder neck was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The muscle strength of levator ani muscle in the observation group was weaker than that in the control group (P < 0.05). In resting state and Valsalva state, the area of hiatus of levator was negatively correlated with the grading of levator ani muscle strength (r=-0.544 and -0.560, P < 0.05). The mobility of bladder neck was negatively correlated with the grading of levator ani muscle strength (r=-0.511, P < 0.05). This study confirmed that there is a correlation between the area of levator hiatus, the mobility of bladder neck and the muscle strength of levator ani in patients with pelvic floor dysfunction.
Key words: three-dimensional ultrasoundlevator ani muscle arealevator ani muscle strengthbladder neck mobility
女性盆底功能障碍是中老年妇女常见病，是由于各种病因导致的骨盆支撑结构缺陷引起的骨盆器官移位或者功能障碍性疾病，在临床上主要表现为盆腔器官脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤等常见问题，发病率约为40%^{[1, 2]}。盆底解剖学的静态和功能研究对于提高临床诊断准确度、深入了解骨盆底功能障碍疾病的发病机理具有重要意义^[3]。已有研究表明^[4]，会阴二维超声被广泛用于女性骨盆底检查，但无法检测到骨盆底横截面。三维超声是计算机通过处理连续二维图像获得重建的三维图像，因此经会阴三维超声可弥补二维超声的不足，更好地显示骨盆底的静态和功能解剖结构，并清楚地显示女性肛提肌裂孔情况，动态观察不同条件下骨盆底结构的变化^[5]。本研究对三维超声评价女性盆底功能障碍方面的价值进行了探讨。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月~2019年12月在安徽医科大学第一附属医院治疗的女性盆底功能障碍患者78例作为观察组，纳入标准：诊断符合《妇产科学》第八版中的标准^[6]；患者能有效完成Valsalva动作；患者及家属知情同意。排除标准：有盆腔手术史；合并有急慢性感染、生殖系统畸形、恶性肿瘤、肝肾功能障碍等其他严重疾病；近3个月内有激素治疗史。选取同阶段无盆底功能障碍女性80例作为对照组。观察组和对照组一般资料的比较见表 1。
表1

表 1 观察组和对照组一般资料比较 组别 例数 年龄/岁 体质量指数/(kg·m-2) 产次/次 观察组 78 50.48±9.28 22.73±3.10 2.03±0.72 对照组 80 51.17±8.92 22.40±2.81 1.97±0.41 t -0.477 0.701 0.646 P 0.634 0.484 0.519

表 1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法使用Voluson 730超声系统(美国GE公司)对所有患者进行会阴三维超声检查。检查前，患者的膀胱充盈、直肠排空，取截石位仰卧，检测探头涂抹偶联剂后保鲜膜覆盖，置于会阴部，显示耻骨联合和肛提肌之间的尿道、膀胱、阴道、直肠等结构。当患者静息和Valsalva动作时，使用三维超声收集肛提肌裂孔的三维重建平面图像，测量肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等。
肛提肌肌力检测：以Oxford盆底肌力分级系统(盆底肌力牛津分级系统)评估收缩过程中提肛肌肌力。Ⅴ级：医生手指有明显的顶举感，并紧紧抓住；Ⅳ级：医生的手指被牢固压住；Ⅲ级：医生手指有顶举感，力度弱; Ⅱ级：医生手指仅有非振动般的弱压力; Ⅰ级：有肌肉震颤; 0级：只懂得腹部收缩，不懂得阴道收缩。
1.3 图像分析所有患者的会阴三维超声图像均由同一医生采集，清晰显示盆底从腹侧到背侧的标准二维正中矢状切面：耻骨联合、尿道、阴道、直肠和肛管以及肛提肌群。当患者处于静息状态和Valsalva状态时，三维立体成像系统开始收集图像，为确保图像质量，每个患者重复获取图像3次，然后将获取的图像保存。选择状态最佳的图像进行脱机处理，以4DView软件进行后处理分析，测量肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度、尿道膀胱后角和膀胱颈移动度等参数。
1.4 统计学处理本次研究的数据分析采用SPSS 22.0软件，肛提肌裂孔面积等资料采用(x±s)表示，以t检验比较组间差异；等级资料采用秩和检验进行比较；相关性采用Spearman秩相关分析。以P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果2.1 观察组和对照组肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等比较观察组静息状态和Valsalva动作下肛提肌裂孔面积和尿道膀胱后角均明显大于对照组(P < 0.05)，而肛提肌厚度明显小于对照组(P < 0.05)；观察组膀胱颈移动度明显高于对照组(P < 0.05)。见表 2。
表2

表 2 观察组和对照组肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等比较 组别 例数 肛提肌裂孔面积/cm2 肛提肌厚度/cm 尿道膀胱后角/° 膀胱颈移动度/cm 静息状态 Valsalva状态 静息状态 Valsalva状态 静息状态 Valsalva状态 观察组 78 18.02±2.03 20.11±1.89 0.67±0.09 0.61±0.10 140.20±21.13 161.10±30.21 3.10±1.00 对照组 80 13.50±2.11 15.72±2.03 0.74±0.10 0.69±0.12 104.40±19.28 103.30±24.42 0.82±0.16 t 13.716 14.060 -4.621 -4.546 11.130 13.242 20.132 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表 2 观察组和对照组肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等比较

2.2 观察组和对照组肛提肌肌力测量比较观察组肛提肌肌力弱于对照组(P < 0.05)，见表 3。
表3

表 3 观察组和对照组肌力测量比较 组别 例数 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Z P 观察组 78 11(14.10%) 21(26.92%) 34(43.59%) 12(15.38%) 0(0.00%) 0(0.00%) -10.821 0.000 对照组 80 0(0.00%) 0(0.00%) 0(0.00%) 11(13.75%) 34(42.50%) 35(43.75%)

表 3 观察组和对照组肌力测量比较

2.3 相关性分析将静息状态和Valsalva状态下肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度、尿道膀胱后角及膀胱颈移动度与肛提肌肌力进行相关性分析，结果显示，静息状态和Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与肛提肌肌力分级呈负相关(r=-0.544和-0.560，P < 0.05)；膀胱颈移动度与肛提肌肌力分级呈负相关(r=-0.511，P < 0.05)。
3 讨论女性盆底由韧带、筋膜和肌肉群组成，主要用于稳定膀胱、子宫和直肠等器官，当骨盆支撑结构缺陷时容易导致骨盆器官移位，从而导致女性盆底功能障碍发生。骨盆底结构检测方法有磁共振成像(MRI)、CT和超声。MRI具有很强的对比度和分辨率，但是无法动态地观察骨盆底器官，而且价格昂贵。CT可以很好地观察到骨盆底病变，但X线产生的电离辐射会破坏人体内某些大分子结构，损伤细胞进而损害人体健康。研究表明，经会阴对女性盆底功能障碍患者的骨盆底进行二维和三维超声检查具有无创、准确和客观的特点。三维超声技术可以实时记录患者静息状态和Valsalva状态下肛提肌的形态变化，通过收集肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度等参数，可以有效地评估肛提肌的功能^[7]。同时，超声测量结果与传统的MRI成像结果具有较高的一致性^[8]。
女性骨盆器官的正常功能取决于骨盆底肌肉、筋膜、韧带和神经的有效支撑，肛提肌起着重要的支撑作用，是维持骨盆器官正常位置和功能的重要组成部分。骨盆肛提肌裂孔位于骨盆底肌肉中间，尿道、阴道和直肠都通过这里，这也是整个骨盆底最薄弱的部分之一^[9]，怀孕、分娩等都可能容易导致该区域的肌肉、筋膜和韧带过度拉伸，从而损害其形态和功能。静息状态下，肛提肌裂孔结构紧凑且排列整齐，在Valsalva状态下，骨盆底腹部器官的压力增加，肛提肌肌肉拉伸明显，导致肛提肌裂孔增大、肛提肌变薄，肛提肌左右分支之间的角度也增加^[10-12]。肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度和肛提肌肌力可以在一定程度上反映肛提肌的损伤程度，损伤越严重时裂孔面积越大^[13]。有研究^[14]显示使用三维超声评估盆底功能障碍患者的肛提肌裂孔形态，很难识别肛提肌的具体组成，但仍然可以显示肛提肌的断裂、变薄情况和不对称病变。目前国内外****普遍认为膀胱颈移动度和压力期膀胱尿道后角是诊断压力性尿失禁的较为客观的指标^[15]。本研究结果显示，观察组静息状态和Valsalva状态下尿道膀胱后角、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔面积明显大于对照组，肛提肌厚度和肛提肌肌力明显小于对照组，与上述结论一致。分析原因是骨盆底功能障碍女性患者由于激素水平变化或早期分娩时骨盆底肌肉曾过度拉伸，膀胱颈和尿道支持组织的肌肉松弛，导致膀胱颈活动性和后尿道角度增大，肛提肌厚度和肛提肌肌力也明显降低。Valsalva状态下，骨盆底腹部器官的压力增加会导致肛提肌和患者骨盆底肌纤维变薄，盆底肌纤维肌力减弱，尿道支撑结构的稳定性进一步降低。相关分析结果显示，静息状态和Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与肛提肌肌力分级呈负相关，膀胱颈移动度与肛提肌肌力分级呈负相关，提示良好的骨盆底肌肉收缩可以使膀胱颈和肛门直肠连接向头腹侧移动，同时使肛提肌裂孔明显缩小。
综上所述，本研究分别在静息状态及Valsalva动作下对盆底功能障碍女性患者及无盆底功能障碍女性肛提肌裂孔面积、尿道膀胱后角、肛提肌厚度等参数进行了测量，同时检测了肛提肌肌力，证实盆底功能障碍患者肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度与肛提肌肌力存在相关性，为盆底功能障碍患者早期诊断和术后疗效评价提供了参考。

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