袁芳, 田阳
陆军军医大学第二附属医院超声诊断科, 重庆 400037
2020-10-21 收稿, 2021-03-11 录用
^*通讯作者: 袁芳

摘要: 本研究的目的是探讨超声造影（CEUS）诊断肝脏小结节性质的临床价值及声像特征。选取肝脏小结节患者80例（共88个病灶），均进行CEUS检查，分析良/恶性病灶影像学差异。结果显示，在CEUS增强模式下，恶性病灶动脉期高增强、门脉期等/低增强、延迟期低增强的比例均较良性病灶高（P < 0.05）；恶性病灶开始增强时间、达峰时间（TTP）明显小于良性病灶（P < 0.05），而峰值强度（PI）明显高于良性病灶（P < 0.05）；开始增强时间、TTP和PI诊断肝脏恶性病灶的ROC曲线下面积分别为0.814、0.834和0.740。本研究结果可证实CEUS是一种具有较高效能的肝脏小结节性质诊断方法。
关键词: 超声造影肝脏小结节良性恶性诊断价值
Clinical Value and Sonographic Features of CEUS in the Diagnosis of Small Hepatic Nodules
YUAN Fang, TIAN Yang
Department of Ultrasound Diagnosis, The Second Affiliated Hospital of Army Medical University, Chongqing 400037, P. R. China
^*Corresponding author: YUAN Fang
Abstract: The purpose of this study was to investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of small hepatic nodules. Eighty patients with 88 lesions were selected, and CEUS was performed to analyze the imaging differences between benign and malignant lesions. In CEUS enhancement mode of malignant lesions, the proportion of high enhancement in arterial phase was significantly higher than that in benign lesions, as well as the equal/low enhancement in portal phase and low enhancement in delayed phase (P < 0.05). The starting time of enhancement and time to peak (TTP) of malignant lesions were significantly less than that of benign lesions (P < 0.05), while the peak intensity (PI) was significantly higher than that of benign lesions (P < 0.05). The area under the ROC curve of starting enhancement time, TTP and PI were 0.814, 0.834 and 0.740. In conclusion, CEUS has a good application value in the diagnosis of the nature of small nodules in the liver, which is worthy of clinical use.
Key words: contrast enhanced ultrasoundsmall hepatic nodulesbenignmalignantdiagnostic value
研究发现，良性及恶性肝脏小结节的性质差异主要表现为血液供应的不同，结节若呈现为恶性，其门静脉中的血供显著减少，新生动脉数量显著增加，所以肝脏结节的血流特征对于鉴别病灶的良恶性有重要意义^{[1, 2]}。超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)是通过注射造影剂SonoVue在血液中产生强烈的反向散射信号，同时借助机械读取这一信号并转译为图像的检测技术^{[3, 4]}。CEUS的良/恶性病灶时间-强度曲线(time intensity curve, TIC)可对病灶内血液灌注情况进行量化，反映病灶内血流灌注情况^[5]。CEUS所用造影剂不会对组织器官造成放射性损伤，可以灵敏地显示造影剂进出病灶的数量及速度，反映病灶内微循环血流灌注情况，极大地改善了病变中低速和低流量血流的检出^{[6, 7]}。近年来，CEUS广泛应用于临床，但是针对CEUS诊断肝脏小结节性质的临床研究较少^[8]，本研究运用CEUS对肝脏小结节特征进行定量分析，以探究良/恶性病灶的影像学差异，并探讨CEUS技术的应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月~2020年6月在我院就诊的肝脏小结节患者80例，共计88个病灶。其中，男性46例、女性34例；年龄25~66岁，平均年龄(50.50±12.21)岁；病灶直径1.0~3.0 cm，平均(1.68±0.24) cm。纳入标准：(1)肝内实性病灶，病灶直径≤3.0 cm；(2)均经病理学确诊；(3)在我院行CEUS检查；(4)临床影像资料完整。排除标准：(1)已接受放化疗治疗的患者；(2)伴转移性病灶的患者。
1.2 CEUS检查采用迈瑞R7彩超仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，声诺维(SonoVue)为意大利Bracco公司生产。检测实施前，将SonoVue与生理盐水混合，并制备为微泡悬液。
患者仰卧位，给予肝区彩超平扫，获取肝脏及结节信息，包括结节大小、形态边界及血流特征等。切换到实时CEUS模式，固定探头位置后，将对比频率调整为1.5 MHz，造影时将聚焦点放置于远场，使用双幅图像显示，防止病灶脱靶。通过肘静脉注入配置好的造影剂，此刻开始计时，注射后再推注10 mL生理盐水冲管。推注期间实时观察检测靶区组织动态灌注过程，观察时长为5 min，并将动态造影视频保存于仪器硬盘。
1.3 图像分析采用仪器自带造影软件勾选整个病灶切面为感兴趣区(region of interest，ROI)，仪器自动生成TIC曲线并得到造影灌注相关参数值^[9]：开始增强时间、到达峰值时间(time to peak, TTP)及造影峰值强度(peak intensity，PI)等。
1.4 统计学处理统计分析采用SPSS 22.0软件。计量资料采用(x±s)表示，组间比较使用t检验；计数资料采用频数或百分比表示，组间比较使用χ²检验。检验水准α为0.05。
2 结果2.1 病理结果经病理学诊断，88个病灶中有良性病灶30个(大再生结节11个，增生不良结节19个)，恶性病灶58个(小肝癌)。
2.2 良/恶性病灶CEUS增强模式比较在CEUS增强模式下，恶性病灶动脉期高增强、门脉期等/低增强、延迟期低增强比例均较良性病灶高(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 良恶性病灶CEUS增强模式比较 病灶 数量 动脉期高增强 门脉期等/低增强 延迟期低增强 良性 30 5(16.67%) 16(53.33%) 4(13.33%) 恶性 58 44(75.86%) 47(81.03%) 46(79.31%) χ2 28.077 7.460 35.080 P 0.000 0.006 0.000

表 1 良恶性病灶CEUS增强模式比较

2.3 良/恶性病灶TIC曲线定量参数比较恶性病灶的开始增强时间、TTP明显小于良性病灶(P＜0.05)，而PI明显高于良性病灶(P＜0.05)；良/恶性病变TIC曲线下面积比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
表2

表 2 良/恶性病灶TIC曲线定量参数比较 病灶 数量 开始增强时间/s TTP/s PI 曲线下面积 良性 30 20.11±2.80 60.33±12.10 54.40±8.11 2.29±0.91 恶性 58 15.03±1.88 30.45±9.89 63.30±9.77 2.40±0.89 t 10.116 12.433 -4.281 -0.545 P 0.000 0.000 0.000 0.587

表 2 良/恶性病灶TIC曲线定量参数比较

2.4 TIC曲线定量参数诊断良/恶性病灶的价值开始增强时间诊断肝脏恶性病灶的ROC曲线下面积为0.814，截断值分别为18.50 s，灵敏性为81.50%，特异性为81.60%；TTP诊断肝脏恶性病灶的ROC曲线下面积为0.834，截断值、灵敏性、特异性分别为48.50 s、85.60%及84.50%；PI诊断肝脏恶性病灶的ROC曲线下面积为0.740，截断值为59.20，灵敏性为78.50%，特异性为68.50%。
2.5 CEUS综合诊断肝脏恶性结节的价值结合增强模式和TIC曲线定量参数，CEUS诊断肝脏恶性结节的灵敏性为86.21%，特异性为80.00%，准确性为84.09%，阳性预测值和阴性预测值分别为89.29%及75.00%，具体病例数详见表 3。
表3

表 3 CEUS诊断肝脏结节性质结果 CEUS 病理确诊 合计 恶性 良性 恶性 50 6 56 良性 8 24 32 合计 58 30 88

表 3 CEUS诊断肝脏结节性质结果

3 讨论已有研究显示^{[10, 11]}，肝脏再生结节、增生不良结节是重要的癌前病变，因此，检测和鉴定这些相关的结节性病灶非常重要。良性病变与恶性病变的病理学差异包括病灶内血管生成和血供模式不同。CEUS可以观察到动脉期、门静脉期和延迟期时相的结节内部区域增强和廓清的过程^[12]。不同类型的肝脏病灶内部血流分布和血液动力学特征存在一定差异，因此在CEUS过程中表现出不同的增强方式。恶性肝脏病灶的血液供应丰富，主要由新生动脉供血，血液灌注量大、流速快，造影剂可以迅速进入病灶内^[13]。大多数恶性病灶具有不同程度的动静脉瘘，门静脉几乎没有血液供应，故门脉相造影剂可迅速廓清。因此，恶性病灶CEUS表现为动脉期迅速增强，其速度明显快于周围肝脏组织，门脉相或延迟相的回声较周围肝组织低^{[14, 15]}。
本研究结果显示：在CEUS增强模式下，恶性病灶动脉期呈高增强、门脉期呈等/低增强、延迟期呈低增强的比例均较良性病灶高。肝脏小结节的组成成分主要有增生肝细胞、血管、中央恒星斑痕和放射状纤维间隔等，CEUS检测可见动脉期时结节内部区域离心性增强、清晰的辐条状结构、病灶内血管分布及中央呈星型斑痕。恶性病灶体积较小、血供丰富，主要是动脉供血，常规超声均以低回声为多见。CEUS检查中注射造影剂后，多数恶性病灶显示出快速的团状增强，然后迅速廓清，表现为快进快出型增强模式。当肝实质开始增强时，恶性病灶回声变弱。这一现象表明“快进快退”是恶性病灶的典型CEUS增强模式，是临床鉴别的重要指标。
CEUS检查所用的超声造影剂在注射后随体循环进入肝脏^[16]。研究表明，TIC曲线能够反映造影剂微泡进入肝脏内的速度、数量以及随时间的变化规律，在TIC曲线上读取的TTP、PI等数值可以很好地反映病灶内部血流变化情况^[17]。本研究结果显示，恶性病灶的开始增强时间、TTP明显低于良性病灶，而PI则反之。恶性病灶内部血管密度较高，血流灌注量也显著增大，单位时间内进入病灶的造影剂微泡数量更多，CEUS增强程度变大，因此TIC曲线表现为开始增强时间变短、TTP降低、PI升高。所以良性病灶、恶性病灶除了在CEUS中所呈现出的增强方式上有明显差异，还可以通过对增强超声的定量分析来进行区分。
本研究结果显示，开始增强时间、TTP和PI诊断肝脏恶性病灶的灵敏性和特异性较好，CEUS综合诊断肝脏恶性结节的灵敏性、特异性、准确性均较好。以往针对CEUS中TIC曲线定量参数诊断肝脏小结节的研究较少，本研究通过分析良/恶性病灶的影像学差异，发现CEUS可以实时显示病变处的血流灌注情况，并可以定量评估病变处的微循环状态。本结果证实，CEUS通过分析病变的血流动力学变化特征来确定肝脏小结节病变的性质，可以显著改善普通超声对肝脏小结节性质的诊断灵敏性、特异性和准确性。不过现有研究结果也表明，良/恶性病变的CEUS表现有一定重叠，在必要时应结合穿刺活检进行辅助诊断。
综上所述，CEUS是一种具有较高效能的肝脏小结节性质诊断方法，有一定临床应用价值。

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