何明英¹, 孟香艳¹, 刘春晖², 杨鹏飞¹, 李团¹, 王慧娟¹, 方群¹
1. 秦皇岛市海港医院 超声诊断科, 秦皇岛 066000;
2. 秦皇岛市海港医院 骨科, 秦皇岛 066000
2020-07-24 收稿, 2020-11-11 录用
基金项目: 秦皇岛市科技计划项目（201805A43）资助
^*通讯作者: 何明英

摘要: 本文通过高频超声检查分析了肩袖病变与肱二头肌长头肌腱（long head of the biceps brachii tendon，LHBT）病变的临床特点及相关性。文中对32例肩关节镜手术患者的术前肩关节超声检查结果与肩关节镜手术结果进行了一致性检验。按照不同肩袖病变类型对患者进行分组，对组间LHBT病变类型的差异进行了比对分析，并对LHBT病变类型及病变总发生率与肩袖撕裂部位、范围大小均进行了相关性分析。结果证实术前肩关节超声检查结果与关节镜手术结果的诊断一致性中等偏高。LHBT病变类型在不同肩袖撕裂类型中总的差异不显著，而LHBT半脱位在不同肩袖撕裂部位的组间差异较为显著。LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小之间无明显相关性。随着肩袖撕裂范围的增大，LHBT病变发生率升高，二者呈正相关。由本文结果可知，LHBT病变与肩袖病变存在一定相关性，肩袖损伤的早期诊断与修复可防止LHBT病变进一步恶化。
关键词: 肱二头肌长头肌腱肩袖病变肩关节超声肩关节镜
Correlation Analysis of Rotator Cuff Injury and Biceps Brachii Longhead Tendinopathy by Ultrasonography
HE Mingying¹, MENG Xiangyan¹, LIU Chunhui², YANG Pengfei¹, LI Tuan¹, WANG Huijuan¹, FANG Qun¹
1. Deparment of Ultrosonic Diagnosis, Qinhuangdao Seaport Hospital, Qinhuangdao 066000, Hebei, P. R. China;
2. Deparm of Orthopedics, Qinhuangdao Harbor Hospital, Qinhuangdao 066000, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: HE Mingying
Abstract: The aim of this study was to analyze the clinical characteristics and correlation between rotator cuff injury and long head of the biceps brachii tendinopathy by ultrasonography. The diagnostic consistency between the results of preoperative shoulder ultrasound examination and the results of shoulder arthroscopy in 32 patients was tested. The differences of LHBT between two groups were compared and analyzed. The correlation between the type and incidence of LHBT and the range of rotator cuff tear was also analyzed. The results of preoperative shoulder ultrasound examination and arthroscopic surgery were moderately high in diagnostic consistency. LHBT types showed no significant difference among different tear types of rotator cuff, while LHBT 197subluxation showed significant difference among groups. There was no significant correlation between LHBT type and the tear range of rotator cuff. With the increase of tear range, the total incidence of LHBT increased. In conclusion, LHBT are correlated with rotator cuff injury. Early diagnosis and repair of rotator cuff injury will prevent further deterioration of LHBT.
Key words: biceps brachii longhead tendinopathyrotator cuff injuryultrasonography of shoulder jointshoulder arthroscopy
肩关节疼痛是常见疾病，患者常见的就诊原因是肩部活动障碍及疼痛，其中肩袖损伤的患者占17%~41%^{[1, 2]}。有研究者提出LHBT病变是肩痛的诱发因素之一，但此结论存在争议^[3]。另有研究者提出LHBT病变是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一，常伴肩袖损伤，单纯的LHBT病变较少见^[4]。本研究通过回顾32例肩袖病变与LHBT病变的超声检查结果，分析了二者的临床特点及相关性。
1 材料与方法1.1 研究对象与分析方法选取2018年3月~2019年12月于我院进行肩关节镜手术的患者32例，其中男19例、女13例，年龄40~64岁，平均47.1±10.1岁；均为单侧肩关节患病，右侧18例、左侧14例。所有患者术前均行肩关节超声检查。纳入标准：有肩部疼痛或肩部外伤史者；超声提示存在肩袖病变；具有明确手术指征或经保守治疗无效。排除标准：既往有肩关节手术史、肩关节周围肿瘤、类风湿性关节炎、感染性肩关节周围炎症。
将术前超声检查结果与肩关节镜手术结果进行诊断一致性检验。根据是否伴有肩袖撕裂、肩袖撕裂所累及肌腱部位的不同进行分组，分别对组间LHBT病变超声表现的差异进行比对分析。对LHBT病变类型、LHBT病变总的发生率分别与肩袖撕裂部位与范围进行相关性分析。
1.2 仪器设备仪器为飞利浦公司的EPIQ5超声诊断仪，探头为L12-3和L18-5高频线阵探头。
1.3 超声检查患者取坐位，检查内容主要包括肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱，必要时对肩关节进行动态检查。依照朱家安等编写的《中国肌骨超声检查指南》^[5]要求进行超声检查。
1.4 评估标准(1) 肩袖撕裂及撕裂程度评估标准：肩关节镜手术是诊断肩袖撕裂的金标准。根据术中肌腱情况将纳入患者分为3组：肌腱完整、小撕裂(撕裂范围＜1/3)、大撕裂(撕裂范围≥1/3)。
(2) 超声评估标准：①肩袖病变主要是肌腱炎性病变和肩袖撕裂。肩袖炎性病变表现为肌腱增厚，回声减低、不均；肩袖撕裂分为部分撕裂和全层撕裂，部分撕裂表现为肌腱局部纤维结构连续性中断；全层撕裂表现为撕裂累及滑囊面至关节面肌腱全层，可累计整个肌腱，或仅累计肌腱的部分宽度。②LHBT病变：肌腱炎表现为肌腱增粗、回声减低；腱鞘炎表现为腱鞘内无回声区，可移动、压缩，增厚的腱鞘内可探及血流信号增加；脱位可为半脱位和完全脱位；肌腱撕裂表现为肌腱局部不规则，回声不均，肌腱内部低回声裂隙；肌腱断裂表现为结节间沟空虚，空虚区域由液性暗区及低回声增生滑膜和塌陷的腱鞘充填。
1.5 统计方法数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。采用Kappa检验将术前肩关节超声检查结果与术中肩关节镜检查结果进行诊断一致性分析，κ＜0.4表示一致性较弱，0.4≤κ＜0.7表示一致性中等，κ≥0.7表示一致性较高。LHBT病变分类、病变发生率等离散数据的频率和百分比使用描述性分析。组间差异使用χ²检验以及相关性分析，P＜0.05表示有统计学意义。
2 结果2.1 术前肩关节超声检查结果与肩关节镜检查结果对比术前肩关节超声检查结果与关节镜检查结果见表 1。32例患者中10例不存在肩袖撕裂，此10例患者根据术前超声结果和术中情况综合评定为肩袖存在炎性病变。另外22例患者经关节镜证实有不同程度的肩袖撕裂，其中17例为单纯冈上肌肌腱撕裂，1例单纯肩胛下肌肌腱撕裂，4例患者同时合并冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱撕裂。术前超声诊断肩袖撕裂的准确率为84.4%(27/32)、灵敏度为81.8%(18/22)、特异度为90.0%(9/10)，术前超声检查结果与关节镜手术结果的诊断一致性中等偏高(κ=0.664, P=0.000)。32例患者中LHBT病变包括肌腱炎症性病变、半脱位、部分撕裂、无肌腱完全脱位和肌腱断裂。肩袖撕裂超声及关节镜图像见图 1，肱二头肌长头肌肌腱病变超声表现见图 2。
表1

表 1 术前肩关节超声检查结果与关节镜检查结果(n) 超声检查肩袖撕裂 关节镜检查肩袖撕裂 总数 κ P 阳性 阴性 阳性 18 1 19 0.664 0.000 阴性 4 9 13 总数 22 10 32

表 1 术前肩关节超声检查结果与关节镜检查结果(n)

图 1

图 1 肩袖撕裂超声及关节镜图像a.箭头所示冈上肌肌腱连续性中断，见贯穿全层不规则无回声；b.关节镜下所示冈上肌肌腱全层撕裂；c.箭头所示肩胛下肌肌腱连续性中断，见贯穿全层不规则无回声，内透声差；d.关节镜下所示肩胛下肌肌腱全层撕裂

图 2

图 2 肱二头肌长头肌肌腱病变a. 肱二头肌长头肌肌腱半脱位；b. 肱二头肌长头肌肌腱回声减低、不均，肌腱内见异常血流信号；c. 肱二头肌长头肌肌腱局部不规则、回声不均，肌腱内部见低回声裂隙；d. 肱二头肌长头肌肌腱腱鞘增厚，见液性暗区

2.2 肩袖炎性病变组与肩袖撕裂组患者的LHBT病变类型差异肩袖炎性病变组与肩袖撕裂组患者的LHBT病变类型的差异见表 2。
表2

表 2 肩袖炎性病变组与肩袖撕裂组LHBT病变类型的差异 肩袖病变类型 例数/n LHBT病变类型 肌腱炎 半脱位 完全脱位 部分撕裂 断裂 正常 炎性病变 10 5(50%) 1(10%) 0 0 0 4(40%) 撕裂 22 11(50%) 5(22.7%) 0 2(9.1%) 0 4(18.2%) P 1.0 0.393 0.325 0.186

表 2 肩袖炎性病变组与肩袖撕裂组LHBT病变类型的差异

2.3 肩袖不同撕裂部位中LHBT病变类型的差异不同肩袖撕裂部位的患者中LHBT病变类型的差异见表 3。LHBT病变类型在冈上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂、冈上肌腱合并肩胛下肌腱撕裂三组中总的差异不显著(P=0.206)，而LHBT半脱位在三组间的差异较为显著(P=0.044)。
表3

表 3 肩袖不同撕裂部位患者中LHBT病变类型的差异 肩袖撕裂部位 例数/n LHBT病变类型 肌腱炎 半脱位 完全脱位 部分撕裂 断裂 正常 冈上肌肌腱 17 10(58.8%) 2(11.8%) 0 1(5.9%) 0 4(23.5%) 肩胛下肌肌腱 1 0 1(100%) 0 0 0 0 冈上肌合并肩胛下肌肌腱 4 1(25%) 2(50%) 0 1(25%) 0 0 P 0.426 0.044 0.464 0.487

表 3 肩袖不同撕裂部位患者中LHBT病变类型的差异

2.4 LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小的对照结果LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小的对照结果见表 4，二者之间无明显相关性(r=0.190，P=0.298)。
表4

表 4 LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小的对照结果 肩袖撕裂范围 LHBT病变类型 合计 肌腱炎 半脱位 完全脱位 部分撕裂 断裂 正常 无撕裂 5 1 0 0 0 4 10 小撕裂 6 2 0 0 0 4 12 大撕裂 5 3 0 2 0 0 10 合计 16 6 0 2 0 8 32

表 4 LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小的对照结果

2.5 LHBT病变与肩袖撕裂范围大小的对照结果LHBT病变与肩袖撕裂范围大小的对照结果见表 5，随着肩袖撕裂范围的增大，LHBT病变总的发生率升高，二者呈正相关(r=0.365，P=0.040)。
表5

表 5 LHBT病变与肩袖撕裂范围大小的对照结果 分组 无撕裂 小撕裂 大撕裂 合计 LHBT病变 6 8 10 24 LHBT正常 4 4 0 8 合计 10 12 10 32

表 5 LHBT病变与肩袖撕裂范围大小的对照结果

3 讨论高频超声探头能清晰显示肌肉、肌腱、韧带等软组织，利用超声影像评估肩痛病变部位是近来国内外研究热点之一^[6]。对肩周病变及早的诊断、治疗，对加快肩痛患者肩关节的功能恢复和提高患者生活质量至关重要。
以往有文献报道肩袖损伤高频超声检查结果与关节镜检查结果存在较高的一致性，高频超声可以作为肩袖损伤的初筛检查方法^[7]。本研究通过一致性检验，发现术前超声检查结果与关节镜检查结果诊断吻合度中等偏高，与以往文献报道大致相符。Achtnich等^[8]报道冈上肌腱或肩袖巨大撕裂常伴随肩胛下肌腱的撕裂，单纯的肩胛下肌腱撕裂少见，其发生率占所有肩袖撕裂的4%。有研究认为肩胛下肌腱全层撕裂非常少见，通常发生于小结节附着处^[9]。本研究中22例肩袖撕裂患者冈上肌腱撕裂占77.3%(17/22)；冈上肌合并肩胛下肌肌腱撕裂占18.2%(4/22)，且此4例均为大撕裂；单纯肩胛下肌腱撕裂4.5%(1/22)，本研究结果与上述文献报道大致相符。超声对于撕裂范围小、无挛缩的肩袖撕裂敏感性较差，本研究中4例超声诊断假阴性的患者经手术证实均为小范围撕裂。有研究认为冈上肌肌腱厚度增加意味着肌腱的炎症和退行性改变^[10]，本研究中有10例患者为肩袖炎症性病变，其中主要是冈上肌肌腱炎症性病变，主要表现为肌腱增厚、回声减低不均。
本研究中肩袖撕裂组与肩袖炎性病变组之间LHBT病变类型的差异均不显著，但肩袖撕裂组患者的LHBT半脱位及肌腱部分撕裂的发生率高于肩袖炎性病变组；肩袖撕裂组患者的LHBT病变总的发生率高于肩袖炎性病变组。冈上肌、盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌组成滑车系统起到维持LHBT正常生理功能的作用，冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱作为滑车系统的加固肌腱, 损伤后将导致LHBT失稳，故当肩袖发生损伤后易造成LHBT的病变。本研究中LHBT病变类型在冈上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂、冈上肌腱合并肩胛下肌腱撕裂三组中总的差异不显著，而LHBT半脱位在三组间的差异较为显著，在肩胛下肌肌腱撕裂时发生率更高。有文献报道当肩袖发生损伤，特别是肩胛下肌肌腱损伤后更容易降低LHBT稳定性，全脱位或半脱位时常合并肩胛下肌肌腱撕裂^{[11, 12]}；Shi等^[13]报道认为LHBT半脱位可作为肩胛下肌肌腱撕裂的预测因子。肩胛下肌腱是肩袖最大的肌腱，能够维持肩关节前方的稳定，在水平面上是平衡后方肩袖力量的唯一的前部力量，肩胛下肌腱完全断裂将导致肩袖的力量失衡和肱骨头前上位移^[14]。Desai等^[15]对141例肩袖全层撕裂患者研究发现创伤组与非创伤组LHBT病变发病率的差异无统计意义，LHBT病变的发生率随着肩袖撕裂范围的增加而升高，在伴有肩胛下肌肌腱撕裂的患者中LHBT病变的发生率显著高于无肩胛下肌腱撕裂的患者。本研究中肩袖不同撕裂范围的患者LHBT病变的发病范围无显著差异，在肩袖大范围撕裂组中LHBT部分撕裂发生率为20%，在无撕裂和小撕裂组均无LHBT撕裂，总的LHBT病变类型与肩袖撕裂范围大小之间无明显相关性，这一结果可能与本研究中样本量小有一定关系；但本研究中LHBT病变总的发生率随着肩袖撕裂范围的增大而升高，二者呈正相关，与上述文献报道结论相符。
综上所述，LHBT病变与肩袖病变存在一定相关性，肩关节超声检查有助于肩周软组织病变的发现，检查肩袖损伤的患者时应注意LHBT的情况，肩袖损伤的早期诊断与修复可防止LHBT病变进一步恶化。本研究样本量小，存在一定局限性，在今后研究中需要进一步扩大样本量。

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