王剑桥, 李睿
武汉市红十字会医院 肿瘤科, 湖北 武汉 430015
2020-05-22 收稿, 2020-10-26 录用
^*通讯作者: 王剑桥

摘要: 本研究分析了二维超声（2DUS）联合超声造影（CEUS）时间-强度曲线（TIC）参数在乳腺导管内病变良/恶性鉴别诊断中的应用价值。选取乳腺导管内病变患者81例（共93个病变），均行2DUS及CEUS检查。结果显示，2DUS检出恶性病变17个，良性病变48个，诊断准确度69.89%（65/93）、敏感度53.13%（17/32）、特异度78.69%（48/61），阳性预测值为56.67%（17/30），阴性预测值为76.19%（48/63）。恶性病变达峰时间早于良性病变（P < 0.05），峰值强度、曲线上升支斜率、曲线下面积均高于良性病变（P < 0.05）。ROC曲线分析结果显示：2DUS联合CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC、敏感度、特异度均高于2DUS或CEUS单独检查（P < 0.05）。因此可知，对于乳腺导管内病变，2DUS联合CEUS检查可明显提高对良/恶性的鉴别诊断效能。
关键词: 乳腺导管内病变良/恶性二维超声超声造影时间-强度曲线参数诊断效能
Application Value of Two-dimensional Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasound TIC Parameters in Diagnosis of Benign and Malignant Breast Intraductal Lesions
WANG Jianqiao, LI Rui
Department of Oncology, Wuhan Red Cross Hospital, Wuhan 430015, Hubei, P. R. China
^*Corresponding author: WANG Jianqiao
Abstract: The application value of two-dimensional ultrasound (2DUS) combined with time-intensity curve (TIC) parameters of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in diagnosis of benign and malignant breast intraductal lesions were analyzed in this study. There were 81 patients with breast intraductal lesions (93 focus) who were examined by 2DUS and CEUS. The results showed that 48 benign lesions and 17 malignant lesions were detected by 2DUS. The diagnostic accuracy was 69.89% (65/93), sensitivity was 53.13% (17/32), specificity was 78.69% (48/61), positive predictive value was 56.67% (17/30), negative predictive value was 76.19% (48/63). The peak time of CEUS-TIC parameters of malignant lesions was earlier than that of benign lesions, and the peak intensity, slope of ascending branch and area under curve were higher than those of benign lesions (P < 0.05). ROC curve analysis showed that the AUC, sensitivity and specificity of 2DUS combined with CEUS-TIC parameters in diagnosis of benign and malignant breast intraductal lesions were higher than those of single examination (P < 0.05). It can be concluded that for breast intraductal lesions, 2DUS combined with CEUS can significantly improve the diagnostic efficiency on benign and malignant tumor.
Key words: breast intraductal lesionsbenign and malignanttwo-dimensional ultrasoundcontrast-enhanced ultrasoundtime-intensity curve parametersdiagnostic efficiency
乳腺导管内病变有良性(乳头状瘤等)、恶性(乳头状癌等)之分，由于不同性质病变存在重叠，使得临床鉴别面临困难，尤其病变早期局限在导管内，触诊多为阴性，也缺乏X线阳性征象^[1]。近年来，超声检查作为重要筛查方式，凭借其无创、重复性好、经济便捷等优势在乳腺疾病诊断中得到应用。常规二维超声(2DUS)虽可测定血流动力，但对微小病灶及血管的清晰显示存在局限^[2]。超声造影技术(CEUS)具有对血流的高敏感性，能够动态显示病变周边微小血管，提示时间与空间分布，更利于观察病灶灌注增强情况，因而利于良/恶性病变的鉴别^[3]。既往研究表明CEUS在乳腺良/恶性病变(非肿块型)^[4]、乳腺良/恶性结节^[5]等鉴别诊断中具有重要价值，但针对乳腺导管内病变的研究报道尚少。本研究对81例乳腺导管内病变患者(共93个病变)均行乳腺2DUS及CEUS检查，旨在探讨2DUS联合CEUS时间-强度曲线(TIC)参数对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月~2019年12月我院收治的乳腺导管内病变患者81例，年龄21~68岁，平均(50.2±12.4)岁；体质量指数17.8~29.6 kg/m²，平均(23.8±5.7) kg/m²；病灶直径5~44 mm，平均(17.2±6.9) mm。纳入标准：①患者为女性，年龄>18岁；②接受手术治疗，术前接受2DUS及CEUS检查明确为乳腺导管内病变，且经术后病理证实；③患者知情同意；④病例资料完整。排除标准：①患精神疾病、受检依从性差者；②患血液系统疾病者；③妊娠、哺乳期女性。
1.2 方法1.2.1 仪器及试剂使用美国GE LOGIQ E9彩超诊断仪(6~15 MHz探头频率，输出功率为4%)，造影剂为SonoVue(意大利Bracco)。
1.2.2 超声检查方法患者双手平举、取仰卧位，使双侧腋窝、乳房均充分暴露。先以2DUS检查，通过放射状方式进行乳腺扫查，观察导管内是否存在结节，明确结节与导管关系，记录病灶位置及回声、边界等二维图像特征。选择病变最清晰、受呼吸影响小、显示完全的最佳切面实施CEUS检查，参数恒定。将1个单位SonoVue加入0.9% NaCl溶液5 mL中，振荡形成微泡混悬液，抽取3 mL混悬液，经患者肘静脉团注，而后以0.9% NaCl溶液5 mL完成冲管操作。进入造影状态，启动动态采集，记录造影过程(180 s)。而后回放整个造影过程，通过配套造影分析软件定量评估，勾画病变感兴趣区域(ROI)，同时设立乳腺正常组织(同等范围、深度)为参考，获得时间-强度曲线(TIC)及峰值强度、曲线下面积(AUC)、达峰时间、曲线上升支斜率等定量参数。所有检查均由同两名高年资超声医师完成并独立分析，对争议病例进行商议后达成一致。
1.3 观察指标(1) 病理诊断结果。
(2) 2DUS诊断结果：参考乳腺影像诊断学报告及数据系统(BI-RADS)评级标准(美国放射学会)，将4B级、4C级、5级判定为恶性病变^[6]。
(3) 良/恶性病变CEUS-TIC参数。
(4) 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的效能。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ²检验；采用ROC曲线评估鉴别诊断价值，曲线下面积(AUC) < 0.7提示诊断价值低，0.7~0.9提示有一定诊断价值，>0.9提示诊断价值较高；P < 0.05时认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 病理诊断结果81例乳腺导管内病变患者经病理证实共93个病变(表 1)，其中良性病变61个(65.59%)、恶性病变32个(34.41%)。
表1

表 1 病理诊断结果 类型 病变数/个 占比/% 良性 61 65.59 导管内乳头状瘤 49 52.69 导管壁炎性改变 2 2.15 乳腺囊性增生 4 4.30 肉芽肿性乳腺炎 3 3.23 积乳囊肿 3 3.23 恶性 32 34.41 导管原位癌 16 17.20 浸润性导管癌 6 6.45 导管内乳头状癌 10 10.75

表 1 病理诊断结果

2.2 2DUS诊断结果2DUS检出恶性病变17个、良性病变48个，诊断准确度为69.89%(65/93)，敏感度为53.13%(17/32)，特异度为78.69%(48/61)，阳性预测值为56.67%(17/30)，阴性预测值为76.19%(48/63)。详见表 2。
表2

表 2 2DUS诊断结果 2DUS检查 病理诊断/n 合计 敏感度/% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% 恶性病变 良性病变 恶性病变 17 13 30 良性病变 15 48 63 53.13 78.69 56.67 76.19 合计 32 61 93

表 2 2DUS诊断结果

2.3 良/恶性病变的CEUS-TIC参数比较恶性病变达峰时间早于良性病变，峰值强度、曲线上升支斜率、曲线下面积均高于良性病变，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表3

表 3 良/恶性病变CEUS-TIC参数比较(x±s) 组别 n 始增时间/s 达峰时间/s 峰值强度/dB 曲线上升支斜率 AUC/(dB·s) 良性病变 61 11.44±2.72 9.19±1.69 -44.36±5.99 0.28±0.01 77.49±23.85 恶性病变 32 11.01±2.59 8.33±1.47 -40.54±5.81 0.37±0.02 95.41±21.23 t -0.638 2.061 -2.618 3.012 3.297 P 0.507 0.031 0.012 0.003 0.000

表 3 良/恶性病变CEUS-TIC参数比较(x±s)

2.4 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的效果ROC曲线分析结果显示，2DUS联合CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.938、敏感度为87.50%、特异度为91.80%，均高于2DUS或者CEUS单独检查的结果(P < 0.05)。详见表 4和图 1。
表4

表 4 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的ROC曲线分析结果 检查方式 AUC 标准误 渐近显著性水平 95% CI 最佳临界值 敏感度/% 特异度/% 约登指数 下限 上限 超声造影 0.770 0.049 < 0.001 0.674 0.867 -129.995 81.25(26/32) 59.02(36/61) 0.403 常规二维超声 0.659 0.062 0.012 0.538 0.780 1.5 53.13(17/32) 78.69(48/61) 0.318 超声造影+常规二维超声 0.938 0.024 < 0.001 0.890 0.985 -113.134 87.50(28/32) 91.80(56/61) 0.793

表 4 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的ROC曲线分析结果

图 1

图 1 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的ROC曲线

2.5 典型病例典型病例的2DUS和CEUS声像图见图 2~3。
图 2

图 2 患者1，50岁女性，乳腺高级别导管内癌 a.二维超声图像；b. CEUS-TIC图像，曲线呈“速升缓降型”

图 3

图 3 患者2，39岁女性，乳腺导管内乳头状瘤 a.二维超声图像；b. CEUS-TIC图像，曲线呈“缓升速降型”

3 讨论乳腺导管内病变多为实质性病灶，而资料显示，对于乳腺导管内良性病变且未合并其他危险因素者，可保守治疗并密切随访，若与癌变或复发关系密切，则应局部手术治疗^[7]。因此，准确鉴别乳腺导管内病变良/恶性对选择治疗方法至关重要。2DUS是辅助检查乳腺病变的重要方式，可观测乳腺导管内异常，但对于早期病灶尤其是直径较小的病灶，2DUS图像可出现重叠显示，使得乳腺恶性病灶与良性病灶影像学表现类似，降低了鉴别效能^{[8, 9]}。本研究中，15个恶性病变经2DUS诊断为良性，其中导管原位癌7个、浸润性导管癌2个，误诊原因与病变界限不明显有关；另6个为导管内乳头状癌，病灶直径 < 15 mm，未提示明显血流信号，恶性生长特征不显著，故误诊。还有12个导管内乳头状瘤、1个积乳囊肿经2DUS诊断为恶性，主要与病灶形态不规则、乳腺管壁不完全、内部见血流信号等^{[10, 11]}有关。既往研究表明，2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的AUC为0.608，敏感度为31.03%^[12]。本研究结果显示，2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的AUC为0.659，敏感度为53.13%，提示2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的效能较低，验证了以往研究。
CEUS可动态观察病变血流灌注情况，对低流速、微小血管具有较高敏感性。一般情况下病变未出现增强可排除肿瘤可能，而周边出现环形增强则多为炎性增生、导管壁炎性反应等，高增强、形态规则等多为乳头状瘤^{[13, 14]}。蔡婷等^[15]研究表明，CEUS检查乳腺导管内乳头状瘤提示98.4%出现高增强，53.2%形态规则，74.2%边缘清晰。乳腺导管内乳头状瘤具有纤维血管轴心病理结构，经CEUS检查提示边缘清晰、呈现高增强等影像表现特征，但本研究中有3例导管内乳头状瘤呈现低增强，分析认为与病变位置深、病理间质玻璃样变/纤维化等因素^[16]有关。既往研究^{[17, 18]}以时间、造影剂信号强度分别为横、纵坐标形成的TIC获取CEUS参数进行定量评价。本研究通过分析CEUS-TIC参数得出，恶性病变达峰时间早于良性病变，峰值强度、曲线上升支斜率、曲线下面积均高于良性病变(P < 0.05)。分析认为恶性病变内血管网丰富，微泡流量大、流速快，组织造影剂进入及灌注速度更快^[19]，使得达峰时间相对良性病变更早，曲线上升支斜率越大；恶性病变内微血管病理活性相对较强，导致组织造影剂信号回声也强，使得峰值强度相对良性病变更高^[20]。本研究结果显示，CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.770，提示CEUS具有一定诊断价值(AUC>0.7)；2DUS联合CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.938、敏感度为87.50%、特异度为91.80%，均高于2DUS或CEUS单独检查(P < 0.05)，提示2DUS联合CEUS-TIC参数可明显提高对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断效能。
综上所述，对于乳腺导管内病变，单独2DUS鉴别诊断良/恶性的价值有限，CEUS定量参数具有一定鉴别诊断价值，二者联合可明显提高对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断效能，值得临床推广应用。

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