胡兴荣¹, 朱鑫^1,2, 贵丹^1,2, 赵慧艳¹, 陈华东¹, 黄治华¹
1. 恩施土家族苗族自治州中心医院/湖北民族大学附属恩施州中心医院 影像科, 湖北 恩施 445000;
2. 湖北民族大学医学部, 湖北 恩施 445000
2020-03-10 收稿, 2020-05-11 录用
^*通讯作者: 胡兴荣

摘要: 探讨超声、CT与MRI对原发性睾丸淋巴瘤（PTL）诊断的临床价值。回顾性分析11例经手术病理证实的PTL患者临床资料、组织病理和超声、CT及MRI影像学表现特征，与术后病理结果对比。10例11侧睾丸超声表现呈低、稍低回声，回声不均匀6侧，CDFI显示睾丸低回声区内血流信号丰富。5例6侧睾丸CT呈等、稍低密度，分界不清楚，增强呈中等较均匀强化。11例13侧睾丸肿瘤MRI呈弥漫性占位，T1WI均呈较均匀等低信号，T2WI序列6侧睾丸肿瘤呈较均匀低信号，3侧睾丸呈以低信号为主的混杂信号，4侧睾丸呈稍高信号。术后病理均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。超声、CT及MRI在PTL诊断中各有优势，结合三种检查方法，有助于诊断和鉴别诊断。
关键词: 睾丸肿瘤淋巴瘤超声体层摄影术, X线计算机磁共振成像
The Clinical Study of Diagnostic Value in Primary Testicular Lymphoma by Methods of Ultrasound, CT and MRI
HU Xingrong¹, ZHU Xin^1,2, GUI Dan^1,2, ZHAO Huiyan¹, CHEN Huadong¹, HUANG Zhihua¹
1. Department of Medical Imaging, The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture/University Hospital of Hubei Minzu University, Enshi 445000, Hubei, P. R. China;
2. Health Science Center of Hubei Minzu University, Enshi 445000, Hubei, P. R. China
^*Corresponding author: HU Xingrong
Abstract: To investigate the clinical value of ultrasonography, CT and MRI in the diagnosis of primary testicular lymphoma (PTL). To analyze the clinical data, histopathology, ultrasound, CT and MRI features of 11 patients with PTL confirmed by operation and pathology retrospectively, and compared with the postoperative pathological results. There were 11 sides of testis with low and slightly low echo and 6 sides with uneven echo in 10 cases. CDFI showed that there were abundant blood flow signals in hypoechoic area of testis.6 sides of testis in 5 patients showed equal or slightly low density, unclear boundary, and medium or even enhancement. In 11 patients, 13 testicular tumors showed diffuse mass on MRI, while on T1WI, they all showed uniform and low signal. On T2WI, 6 testicular tumors showed uniform and low signal, 3 testicles showed mixed signal with low signal, 4 testicles showed slightly high signal. The postoperative pathology was diffuse large B cell lymphoma. Ultrasound, CT and MRI have their own advantages in the diagnosis of PTL, and each has a relatively specific sign. Combined with three examination methods, it is helpful for diagnosis and differential diagnosis.
Key words: testis neoplasmslymphomaultrasoundtomography, X-ray computermagnetic resonance imaging
原发性睾丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma, PTL)是指以睾丸为主要受侵器官或以睾丸肿块为首发症状的淋巴瘤^[1], 是一种少见、恶性程度高的血液系统恶性肿瘤, 占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%~2%和睾丸肿瘤的1%~7%, 好发于60岁以上的男性^[2]。本研究通过分析PTL的超声、CT及MRI表现和特点, 旨在帮助提高对PTL的诊断水平。
1 材料与方法1.1 一般资料收集恩施土家族苗族自治州中心医院2013年2月~2018年12月经手术病理证实的11例PTL患者的CT、MRI资料, 其中9例为单侧, 2例为双侧睾丸发病。患者年龄48~76岁, 平均(64.5±11.6)岁。临床上首发症状为阴囊内无痛性肿块或睾丸无疼痛性肿大(7例), 且感近期患侧睾丸有进行性增大, 其次为疼痛(3例)和胀痛(1例), 均无全身症状。发病到就诊时间5~25个月不等, 多数在14个月左右就诊。
1.2 检查方法1.2.1 US检查US检查采用PHILIPS EPIQ 7C等机型, 8~14 MHz高频线阵探头、3~6 MHz凸阵探头, 调至睾丸成像模式。患者无需特殊准备, 仰卧位, 充分暴露外阴部, 提起阴囊固定于腹壁, 探头轻置于阴囊皮肤上。对双侧睾丸、附睾、阴囊壁、鞘膜腔、精索等扫查。肿瘤内血流情况分级采用Alder等提出的半定量标准:0级, 肿块内无血流信号; Ⅰ级, 少量血流信号; Ⅱ级, 中等量血流; Ⅲ级, 血流丰富^[3]。
1.2.2 CT检查CT检查采用GE Light speed VCT/XT或Hight speed 16排CT机。扫描范围髂棘上缘到阴囊下缘。层厚2.5 mm, 层间距2.5 mm, 电压120 kV, 自动mA。所有患者均行平扫+双期增强扫描, 增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇, 注射流率3 mL/s, 总量80~100 mL, 双期增强分别于注射对比剂后25~30 s(动脉期), 70~85 s(静脉期)开始扫描。将增强扫描动脉期与静脉期的原始数据传送工作站(ADW4.7), 行多方位、多平面重建。
1.2.3 MRI检查MRI检查采用SiemensViro3.0T磁共振扫描仪, 应用体部线圈。采用快速自旋回波(TSE)进行包括轴位、冠状位及矢状位扫描, 层厚3 mm, 间距0.5 mm, T2WI/FS:TR 3000~4020 ms, TE 68~87 ms; 横轴位T1WI:TR 600 ms, TE 18 ms; 扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI):TR/TE 4700/62 ms, 层厚5 mm, 层间距0.5 mm, FOV 250 mm×250 mm, 矩阵168×168, b值为50和1000 s/mm²。动态对比增强:采用高压注射器静脉团注对比剂(钆喷酸普胺GD-DTPA 0.1 mmoL/kg)后扫描, 采用轴位T1WI动态增强脂肪抑制序列, 多期无间隔连续扫描, 延迟扫描亦包括矢状位、冠状位及轴位脂肪抑制T1WI序列。将DWI原始图像传送至后处理工作站, 行多方位、多平面重建。
CT、MRI图像分析由2位高年资从事腹部影像诊断主治医师进行, 分析CT、MRI影像表现、病灶形态、大小、密度/信号、强化特征、是否累及附睾或精索、是否有盆腔和/或腹膜后肿大淋巴结, 比较健侧与患侧睾丸ADC值差异。
2 结果11例13侧肿瘤睾丸明显肿大, 呈弥漫性病变, 病灶形状均为类椭圆形, 边界清; 病灶最大径大小约2.5~9.4 cm, 其中8侧肿块直径≤5 cm, 5侧肿块直径＞5 cm, 平均5.4 cm。
US表现:10例行超声检查, 其中9例单侧睾丸发病(左侧4例、右侧5例), 1例双侧睾丸发病, 均呈低、稍低回声, 其中6侧回声不均匀, 2侧呈弥漫分布大小不等的低回声结节。彩色多普勒血流显像(CDFI)表现睾丸内低、稍低回声区血流信号丰富, 有4侧为Ⅱ级和7侧为Ⅲ级。5例肿瘤累及附睾或精索。典型病例US表现见图 1a、b。
图 1

图 1 男, 48岁, 左侧睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤

CT表现:5例行CT检查, 其中4例单侧睾丸发病(左侧2例、右侧2例), 1例双侧睾丸发病; CT平扫呈等、稍低密度, 密度较均匀, 分界欠清楚, 其中2例可见点状高密度影, 平均CT值约31~40 HU, 增强动脉期可见迂曲增粗血管, 静脉期及平衡期以中度至明显强化为主, 且强化较均匀, CT值约59~75 HU, CT值增加30~42 HU, 2例可见病灶内局限性点状及小片状囊变坏死区, 增强后可见小血管穿行征3例, 2例阴囊内伴少量鞘膜积液。典型病例CT表现见图 1c~e。
MRI表现:11例13侧睾丸肿瘤MRI呈弥漫性占位, T1WI均呈较均匀等或稍低信号, T2WI序列6侧呈较均匀低信号, 3侧呈混杂信号, 以低信号为主, 4侧睾丸呈稍高信号; DWI均弥散受限, ADC值(0.697±0.154)×10^-3 mm²/s, 健侧睾丸ADC值(1.357±0.251)×10^-3 mm²/s。比较患侧与健侧睾丸ADC值, 具有统计学差异(P＜0.01)。增强呈显著强化, 动脉期可见供血血管影, 静脉期及平衡期均显著性强化, 9例同时伴有少量鞘膜积液, 附睾、精索受侵5例, T2WI信号呈高信号, 且弥散受限, 腹膜后未见肿大淋巴结。典型病例MRI表现见图 2。
图 2

图 2 男, 76岁, 双侧睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤

术后病理:11例均为非霍奇金淋巴瘤, 弥漫大B细胞型淋巴瘤(图 1f、2f); 免疫组化:CD20(+)(图 1g)、CD79a(+)(图 2g), Ki-67阳性细胞数60%~85%。
3 讨论3.1 临床特点及病理学表现PTL是一种少见、侵袭性强、易复发的结外NHL, 也是老年男性最常见的睾丸肿瘤, 约占睾丸所有恶性肿瘤的1%~2%, 主要累及单侧睾丸^[2], 本组11例中仅2例双侧睾丸发病。PTL以弥漫大B细胞型淋巴瘤(DLBCL)为最常见的组织学类型, 占80%~98%, 其余均少见^{[2, 4]}, 本组11例均为DLBCL, 与文献报道一致, 且免疫组化Ki-67阳性细胞数高达60%~85%不等, 提示恶性程度高。
PTL主要临床表现为单侧或双侧无痛性睾丸肿块, 可伴疼痛和肿胀, 可经历数月, 少数表现为全身症状^[4]。本组7例以无痛性阴囊内肿块或睾丸肿大为主要临床表现, 且患侧睾丸有进行性增大, 其次伴有疼痛3例、胀痛1例, 均无全身症状, 从发病至就诊5~25个月不等, 平均14个月左右。PTL任何年龄均可发生, 最常见于60岁以上^[5], 本组11例, 年龄48~76岁, 仅1例48岁, 低于60岁, 中位年龄68岁。
3.2 PTL的US影像表现超声是睾丸疾病的首选和最主要影像检查方法^[6], PTL有较特征性超声表现, 睾丸增大, 失去睾丸正常回声, 主要表现为弥漫型或结节型低回声, 常常回声不均质。PTL特征性表现为病变内丰富血流信号, 血管呈分支状或网状, 走行紊乱^[7]。彩色多普勒超声可评估病变的血管性, 存在血管的提示恶性肿瘤, 不存在提示良性。且可同时显示睾丸肿瘤局灶性浸润、病灶内流动增加和整个睾丸血管高度弥漫性分布^[8]。本组超声检查10列11侧睾丸呈低、稍低回声, 其中6侧回声不均匀, 2侧睾丸内呈弥漫分布大小不等的低回声结节, CDFI:睾丸内低、稍低回声区血流信号丰富, Ⅱ级4侧, Ⅲ级7侧, 与阎晋南等^[8]报道一致。同时, 超声显示液体回声清楚。
3.3 PTL的CT影像表现临床中CT较少用于检查男性生殖系统疾病, 但CT对病灶外转移及肿瘤临床分期的评价具有一定的价值。PTL的CT影像表现国内外报道较少, 且多以病例报告形式出现, 或者报道的病例有限, 程丽等^[9]报道了7例PTL的CT影像表现, 认为PTL典型CT表现为境界清楚的圆形或类圆形肿块, 平扫以等密度为主, 且较均匀, 增强呈中度-明显强化, 且3例发现病灶中小血管穿行。本组5例6侧睾丸肿瘤平扫以等、稍低密度为主, 且较均匀, 增强较明显强化。PTL异型淋巴细胞呈弥漫浸润于睾丸实质中, 且病变内细胞及血管丰富, 甚至可见小血管穿行, 故增强多明显强化。程丽等^[9]、徐民等^[10]认为小血管穿行征是PTL的典型影像表现之一。PTL是高度恶性肿瘤, 易累及附睾及精索, 甚至引起盆腔和腹膜后淋巴结转移。本组5例PTL中未见附睾及精索受侵征象, 盆腔及腹膜后淋巴结的转移可能与病程有一定关系。
3.4 PTL的MRI影像表现对于男性生殖系统疾病, MRI是最有价值的影像学检查方法, PTL的影像学诊断也不例外。MRI不仅能够提供良好的解剖信息, 还可提供丰富的功能信息, 是诊断和鉴别睾丸疾病非常重要的辅助影像检查手段, 特别是对于超声诊断中不能明确的患者^{[11, 12]}。PTL在MRI中显示较清楚, 肿瘤常呈弥漫性占位, 在T1WI中呈等或稍低信号, 多数较均匀, 坏死可见呈低信号, T2WI脂肪抑制序列显示较清楚, 呈稍低信号, 坏死呈高信号, 这与睾丸本身T2WI信号偏高有关, 本组13侧睾丸肿瘤T1WI均呈较均匀等或稍低信号, 6侧睾丸肿瘤呈较均匀短T2信号, 4侧呈稍长T2信号, 3侧以低信号为主的混杂信号。增强扫描肿瘤较明显强化, 动脉早期可见迂曲、增粗血管, 静脉期及平衡期显著强化, 动态增强曲线以平台型强化曲线为主, 强化欠均匀。DWI是MRI的重要功能成像序列, 也是目前唯一可定量评估组织内水分子扩散运动的技术, 对肿瘤的诊断具有极高的准确性^[13]。本组病例病侧睾丸DWI均弥散受限呈明显高信号, ADC值较健侧睾丸ADC值明显减低(P＜0.01), 术后病理免疫组化评价肿瘤细胞增殖活性的可量化参数Ki-67阳性细胞数均超过60%, 说明肿瘤恶性程度极高, 与弥散受限ADC值呈负相关^[14]。复习文献仅有一项研究系统地探讨了1.5T MRI正常睾丸的ADC值^[15], 对超高场3.0T MRI正常睾丸的ADC值研究尚缺少, 且不同场强、不同机型对ADC值的结果经常不一致, 受多种因素干扰, 本研究提供3.0T MRI正常ADC值范围, 为今后睾丸疾病研究提供了参考数据, 且在同一患者、同一机型、同一扫描参数, 测量患侧及健侧睾丸ADC值, 更具有诊断价值。此外, MRI对液体显示敏感, 显示鞘膜积液清楚, 本组9例伴有少量鞘膜积液。MRI对附睾、精索亦显示清楚, 本组病例没有附睾及精索受侵, 腹膜后未见肿大淋巴结。
3.5 超声、CT及MRI比较对于睾丸肿瘤的的影像学诊断包括超声、CT及MRI, 但主要是超声和MRI检查。超声可见PTL肿大的睾丸局灶性或弥漫性低回声区^[16], 且具有病变血流信号丰富, 血管走行紊乱, 呈分支状或网状等特征性表现; CT检查对睾丸的密度分辨率不佳, 对肿块显示欠清楚, 但增强显示小血管穿行有一定特征性; MRI显示睾丸病变清楚, 具有多种序列评估病变信号改变, 其典型表现包括T2WI低信号、非均质性明显强化等, 还可同时显示、评估双侧睾丸、睾丸间隙和精索情况^[17], 特别是功能成像DWI序列对睾丸占位病变良恶性的鉴别具有重要价值。
综上, 中老年男性, 特别是大于60岁的老年人出现无痛性、进行性睾丸肿大时, 需及时行超声、CT及MRI等检查, 发现一些重要的影像学征象时, 要警惕睾丸淋巴瘤的可能。

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