支琳, 朱宏英, 袁梅, 吴航
无锡市第五人民医院 功能科, 江苏 无锡 214000
2020-01-22 收稿, 2020-03-11 录用
基金项目: 无锡市卫生计生委科研项目(Z201811)和南京医科大学科技发展基金项目(2015NJMU164)资助
^*通讯作者: 朱宏英

摘要: 本研究观察了不同病情的继发性肺结核患者的心电图改变、血清C反应蛋白水平和红细胞沉降率，探究了此三种临床检测与肺组织损伤类型和损伤程度之间可能存在的关系。选择72例初诊继发性肺结核患者为研究对象，以72例单纯肺炎患者作为对照组，对比了两组患者的心电图改变和炎性指标的差别。并根据损伤程度和不同病变类型对观察组患者进行分类，在观察组内进行了三种检测结果的比较。结果显示，继发性肺结核患者较单纯肺炎患者的心电图检测更易出现异常，且快速性心律失常和ST-T改变的出现频率较高；不同损伤程度的患者间也存在差异，但不同类型的继发性肺结核患者之间并无差别。继发性肺结核患者的炎性指标水平比单纯肺炎患者更高，且不同损伤程度患者间存在差异，但不同类型的继发性肺结核患者之间并无差别。本研究说明继发性肺结核患者的ESR、CRP水平和异常心电图改变及病变程度具有一定联系。
关键词: 肺结核心电图CRP值ESR值
Relationship Between Electrocardiographic Changes and Serum CRP and ESR Levels in Patients with Pulmonary Tuberculosis
ZHI Lin, ZHU Hongying, YUAN Mei, WU Hang
Department of Functional Sciences, Wuxi No.5 People's Hospital, Wuxi 214000, Jiangsu, P. R. China
^*Corresponding author: ZHU Hongying
Abstract: In this study, ECG changes, serum C-reactive protein levels and erythrocyte sedimentation rate levels in patients with secondary pulmonary tuberculosis of different conditions were observed in order to explore the possible relationship between these three clinical tests and the types and extent of lung tissue injury. Firstly, 72 patients with newly diagnosed secondary pulmonary tuberculosis were selected as the study objects, and 72 patients with pneumonia alone were selected as the control group, we compared the difference of ECG changes and inflammatory indicators between the two groups. Then, patients in the observation group were classified according to the degree of injury and the types of lesions, and the three test results were compared between them. The results showed that patients with secondary pulmonary tuberculosis in this study were more likely to have abnormalities in ECG than patients with pneumonia 866 alone, and the frequency of tachyarrhythmia and ST-T changes was higher. There were differences among patients with different degrees of injury, but there was no difference among patients with different types of secondary pulmonary tuberculosis. The level of inflammatory indicators was higher in patients with secondary pulmonary tuberculosis than in patients with simple pneumonia, which had significant differences among patients with different degrees of injury, but no difference among patients with different types of secondary pulmonary tuberculosis. This study showed that ESR, CRP level and abnormal ECG changes in patients with secondary pulmonary tuberculosis were related to their degree of lesions.
Key words: pulmonary tuberculosiselectrocardiogramC-reactive proteinerythrocyte sedimentation rate
2017年WTO发布《全球肺结核报告》^[1]中的数据显示，2017年我国肺结核新发患者有89.2万人，占全球比例为8.6%，不仅如此，第五次结核病全国抽样调查发现^[2]，我国现有≥15岁耐多药肺结核患者为33.9万, 广泛耐药患者为10.5万。肺结核作为有着较强传染性的慢性疾病，严重威胁着我国人民的健康。作为一种慢性消耗性疾病，肺结核增生坏死的病理变化可导致多脏器损伤，在流行病学研究中，肺结核患者心脏损伤的发生率可达5.89%^[3]。而且随着肺患者心电图(electrocardiogram，ECG)异常情况的出现，患者在疾病后期易发生较严重的心血管病变，甚至导致死亡^[4]。心电图对于发现心脏的早期病变如电生理学改变较为敏感，作为一种常规的临床检测手段，可以帮助医生较早发现心脏功能及器质性损害。血清C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)作为一种诊断肺结核的非特异性辅助指标，对早期肺结核的诊治具有一定意义^[5]。另外有研究显示，CRP和hs-CRP还与急性心脏病(如房性纤颤、急性心肌梗死等)有一定联系^{[6, 7]}。
本研究主要探讨了继发性肺结核患者的心电图、C反应蛋白水平和血沉系数的特点，分析了三者与继发性肺结核患者肺组织损伤类型及损伤程度之间可能存在的关系，有助于对疾病进展及预后的判断。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 研究对象本研究选择在2018年3月~2019年4月被诊断为继发性肺结核的72例患者，患者为初次诊断肺结核，在入院前未服用抗结核药物。其中男性40人、女性32人，年龄在18~45岁间，平均32.75±6.38岁。包括浸润型肺结核16人、空洞型肺结核17人、干酪样肺炎13人、肺结核球14人、慢性纤维空洞型肺结核12人；轻度损伤(受累肺野≤2)26人，中度损伤(2≤受累肺野 < 4)24人，重度损伤(受累肺野＞4)22人。患者职业主要为公司职员、农民、教师、工人、离休及其他职业人员。另外，选择同时期的72例单纯肺炎患者作为对照组。两组年龄、性别、病变范围等临床资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.1.2 纳入和排除标准入选标准:(1)符合继发性肺结核分类标准^[8]；(2)既往体健，无肺部疾病、心脏疾患、内分泌系统疾病、传染病史等特殊病史者，无重大外伤及手术史者；(3)入院前未经抗结核治疗，未使用影响心血管的药物；(4)年龄在18~60岁之间；(5)知情同意。
排除标准:(1)既往病史中有导致心脏组织及功能损伤的疾病；(2)有其他导致红细胞沉降率加快的疾病；(3)女性患者处于月经期、妊娠期者；(4)肺结核合并其他感染的患者；(5)患者病史超过1年并已经或者正在接受相关治疗。该研究在我院经伦理委员会讨论并已获得批准，患者已签订知情同意书。
1.1.3 肺结核诊断标准继发性肺结核的诊断参考我国卫生部2017年发表的《肺结核诊断标准》(WS288-2017)^[8]。不同类型继发性肺结核的影像学诊断具体参考2018年发表的《肺结核影像学及分级诊断专家共识》^[9]。
1.2 研究方法1.2.1 心电图检查方法及异常心电图诊断标准使用光电2350型12导同步心电图机对患者进行十二导联心电图检测，由我院经验丰富的心电图医生操作，患者在安静平卧状态下采集，确保收集的心电图符合标准且准确。所收集的心电图由心电图医师做出诊断。
本实验所用标准来自《心电图诊断标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009》中收录的“2009年国际心电图标准和诊断指南”^[10]，还参照了《临床心电图学及图谱》中的诊断要点^[11]。
1.2.2 ESR与CRP检验CRP水平的检测用全自动血清免疫透视比浊法，ESR测定则采用魏氏(Westergren)法。
1.3 统计学处理所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以n(%)的形式表示，统计分析采用卡方检验；计量资料的采用均数±标准差(x±s)表示，统计分析采用t检验；等级资料采用Ridit分析。P < 0.05时认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料比较两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具体情况见表 1。
表1

表 1 观察组与对照组的一般资料比较 性别 性别(男/女) 年龄/岁 体重指数/(kg·m-2) 受累肺野/个 对照组 38/34 33.25±6.45 22.48±0.85 2.6±0.75 观察组 40/32 32.75±6.38 22.35±0.57 2.8±0.82 χ2/t 0.11 0.47 1.08 1.53 P 0.74 0.64 0.28 0.13

表 1 观察组与对照组的一般资料比较

2.2 单纯肺炎患者与肺结核患者心电图改变和炎症指标的比较观察组患者心电图的ST-T改变与快速心律失常发生率大于对照组，CRP、ESR水平也高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表 2。
表2

表 2 单纯肺炎患者与肺结核患者心电图改变和炎症指标的比较 分组 例数 心电图异常 快速心律失常 缓慢心律失常 左房室肥大 右房室肥大 ST-T改变 CRP/(mg·L-1) ESR/(mm·h-1) 对照组 72 27 3 8 7 5 5 37.88±11.35 24±5.26 观察组 72 60 24 3 9 6 16 46.23±14.35 66±8.45 χ2/t 31.62 20.10 2.46 0.28 0.10 6.75 3.87 35.81 P ＜0.01 ＜0.01 0.12 0.60 0.75 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表 2 单纯肺炎患者与肺结核患者心电图改变和炎症指标的比较

2.3 不同类型继发性肺结核患者心电图改变的比较不同种类肺结核患者心电图改变情况进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 3。
表3

表 3 不同类型继发性肺结核患者心电图改变情况的比较 分组 浸润型肺结核(n＝16) 空洞型肺结核(n＝17) 干酪样肺炎(n＝13) 肺结核球(n＝14) 慢性纤维空洞型肺结核(n＝12) 统计值 P 心电图异常 13 14 11 12 10 χ2＝1.17 0.88 快速心律失常 8 7 4 3 2 χ2＝5.42 0.25 ST-T改变 3 4 3 1 5 χ2＝4.60 0.33 CRP 50.23±11.34 48.24±12.03 47.11±10.55 42.74±10.85 41.84±12.85 F＝1.37 0.25 ESR 69.3±8.65 66.3±7.86 64.5±9.67 65.6±7.86 61.4±8.54 F＝1.65 0.17

表 3 不同类型继发性肺结核患者心电图改变情况的比较

2.4 不同肺损伤程度肺结核患者心电图、CRP水平及ESR水平改变的比较中重度损伤的肺结核患者ST-T改变发生率明显高于轻度损伤的患者，轻中度损伤的肺结核患者快速性心律失常发生率明显高于重度损伤的患者，差异具有显著性(P＜0.05)。
轻度和中度损伤的肺结核患者CRP水平明显高于重度损伤的患者，中重度损伤的肺结核患者ESR水平明显高于轻度损伤的患者，差异均具有显著性(P＜0.05)。详见表 4。
表4

表 4 不同损伤程度肺结核患者心电图异常改变、CRP、ESR的比较 指标 轻度损伤(n＝26) 中度损伤(n＝24) 重度损伤(n＝22) ST-T改变 2 4① 10① 快速心律失常 11② 11② 2 CRP 55.60±15.34② 49.12±14.15①② 30.88±9.35 ESR 34±7.45 62±9.65①② 124±11.5① ??注：①与轻度损伤的肺结核患者比较，P＜0.05；②与重度损伤的肺结核患者比较，P＜0.05

表 4 不同损伤程度肺结核患者心电图异常改变、CRP、ESR的比较

2.5 肺结核患者ST-T改变、CRP水平及ESR水平与病变程度的相关性肺结核患者心电图ST-T变化、ESR水平与肺结核病变严重程度间存在明显正相关关系，快速型心律失常、CRP水平与肺结核病变严重程度间存在明显负相关关系(P＜0.05)。详见表 5。
表5

表 5 肺结核患者ST-T改变、CRP水平及ESR水平与病变程度的相关性分析 项目 ST-T改变 快速心律失常 CRP ESR 病变程度 r 0.452 -0.411 -0.384 0.361 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表 5 肺结核患者ST-T改变、CRP水平及ESR水平与病变程度的相关性分析

3 讨论有研究显示肺结核患者心电图异常发生率明显增高，并指出肺结核是心脏疾病的重要诱发因素之一，反映肺结核患者心脏损伤的心电图改变与肺结核的损伤程度是否具有相关性则有待研究^[12]。李琼等^[13]的研究发现，177例肺结核患者痰涂片阳性率仅为13.6%，临床确诊率极低，而血沉和CRP的异常率可达82.5%。诸多研究都表明肺结核辅助诊断联合血沉、C反应蛋白，可作为临床诊断和评估肺结核疾病病情的一种较好模式^{[5-7, 13]}。本研究中，通过分析发现继发性肺结核患者的异常心电图发生情况、CRP及ESR水平还与疾病损伤情况具有相关性。
在本次研究中，继发性肺结核患者心电图异常变化的发生率较高(83.33%)，且快速性心律失常(33.33%)及ST-T改变(22.22%)的发生率较高，其中快速性心律失常主要表现为窦性心动过速和期前收缩；另外，炎性指标也高于单纯肺炎患者。分析原因如下：结核病菌感染机体可释放脂多糖，这种成分会破坏浦肯野氏纤维，导致心脏电生理异常而出现ST-T改变；肺结核病变可使心肌细胞负荷加重，也会诱导窦房结增快自身电生理节律^[14]。也有研究指出当患者肺部受到结核分枝杆菌破坏后，容易继发血栓形成，增加动脉粥样硬化和心肌梗死的风险^[15]。在炎症指标方面，肺结核患者易出现如贫血、白细胞减少症及低蛋白血症等慢性消耗表现，甚至出现电解质紊乱，会导致血沉明显增快^[6]。另外，炎性因子的增高也与心脏功能的损伤(主要是快速性心律失常和ST-T改变)有一定关系，有研究显示CRP在房颤的患者血液中水平较高^{[6-7, 16]}。
观察组患者组间比较的结果发现，不同类型的继发性肺结核患者的心电图改变和炎性指标水平无明显差异，而这两者在不同损伤程度的患者间存在差异。ST-T的改变与肺损伤程度呈正相关，可能是继发性肺结核对机体的慢性消耗，逐渐破坏机体内环境，导致心脏负荷加重，出现心肌缺氧和损伤的ST-T改变^[15]。而快速性心律失常的出现与肺损伤程度呈负相关，可能是由于在损伤早期，因为肺组织水肿和慢性菌血症，机体产生明显的应激反应，出现如交感神经兴奋的代偿机制，心电图表现为快速性心律失常^{[17, 18]}。CRP水平高低与肺结核损伤程度呈负相关可能是因为受肺结核渗出、增生、纤维化等早期病变的影响，机体更易出现明显的炎症性反应^[19]。而血沉与肺组织损伤程度呈正相关，可能是因为在肺结核损伤的后期，机体出现慢性消耗性表现，如贫血、白细胞减少症以及低蛋白血症，甚至出现电解质紊乱，会导致血沉明显增快^[20]。
综上所述，本研究中不同肺组织损伤程度的继发性肺结核患者，其心电图改变和炎性指标的改变趋势不同，且两类检测指标与病变程度均有一定相关性，具体原因有待进一步研究。

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