徐志伟¹, 刘茜茜²
1. 江阴市中医院 心电图室, 江苏 江阴 214400;
2. 海安市中医院 心内科, 江苏 海安 226600
2019-11-21 收稿, 2020-01-06 录用
基金项目: 南通市卫生健康委科研课题项目（MB2019038）资助
^*通讯作者: 刘茜茜

摘要: 本文选取2017年10月~2019年2月收入我院的132例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，按照冠脉造影检查结果分为单支病变组（50例）、双支病变组（45例）和三支病变组（37例），比较了三组患者心电图T波变化情况、血浆中N末端脑钠肽前体（N-proBNP）水平和Gensini评分水平以及病变支数与各指标的相关性。检测结果显示三组患者血浆N-roBNP水平、左心室射血分数和Gensini评分组间有显著性差异（P < 0.05）；单支病变组、双支病变组和三支病变组持续性T波倒置患者数有差异（P < 0.05）；病变支数与T波变化情况、血浆N-proBNP水平、Gensini评分均呈正相关；多因素逻辑回归分析表明，血浆N-proBNP水平、Gensini评分、年龄是心肌梗死患者发生心功能不全的独立影响因素。这些结果提示心肌梗死患者病变血管支数越多，心电图T波出现持续性倒置的概率越高、血浆N-proBNP水平和GENSINI评分越高，血浆N-proBNP水平和Gensini评分可作为心肌梗死患者预后的预测因子。
关键词: 急性心肌梗死血浆N-proBNPGensini评分
The Changes of ECG T-wave, Plasma N-proBNP Level and Gensini Score on the Prognosis of Patients with Myocardial Infarction and the Correlation Analysis
XU Zhiwei¹, LIU Qianqian²
1. Electrocardiogram Room, Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangyin 214400, Jiangsu, P. R. China;
2. Department of Cardiology, Hai'an Traditional Chinese Medicine Hospital, Hai'an 226600, Jiangsu, P. R. China
^*Corresponding author: LIU Qianqian
Abstract: In this study, 132 patients of myocardial infarction with acute ST-segment elevation in our hospital from October 2017 to February 2019 were selected as research objects. According to the results of coronary angiography, the patients were divided into the single-vessel lesion group (50 cases), the double-vessels lesion group (45 cases) and the three-vessels lesion group (37 cases). The changes of ECG T-wave, N-proBNP level in plasma, Gensini score level were compared in the three groups, as well as the correlation between lesion number and various indicators. The results showed that there were significant differences in the N-proBNP level, left ventricular ejection fraction and Gensini level between the three groups (P < 0.05). The differences of continuous T-wave inversion between the groups were statistically significant (P < 0.05). The number of lesions was positively correlated with T-wave, N-proBNP level and Gensini score. Multivariate logistic regression analysis showed that N-proBNP level, Gensini score and age were independent influencing factors of cardiac dysfunction in patients with heart infarction. These results suggested that the more pathological vessels in patients with myocardial infarction, the higher changes of ECG T-wave, N-proBNP level and Gensini score. The N-proBNP level in plasma and Gensini score could be used as prognostic factors for patients with myocardial infarction.
Key words: acute myocardial infarctionN-proBNP in plasmaGensini score
急性心肌梗死是临床上发病率和致残率较高的疾病，多由冠状动脉缺血缺氧导致，严重时可并发心力衰竭和休克，威胁患者的生命安全^[1]。近年来，急性心肌梗死的发病率逐年升高，其病因与环境因素、心理因素等多种因素有关。早发现、早治疗是改善急性心肌梗死患者预后的关键^[2]。T波可体现心室复极的过程，急性心肌梗死患者心电图主要表现为T波倒置。梗死的心肌细胞释放大量的脑啡肽(BNP)，BNP水平越高，心肌受损越严重^[3]。血浆中N末端脑钠肽前体(N-proBNP)是BNP的前体，与BNP具有同样的检测价值^[4]。而Gensini评分是冠状动脉复杂病变评分体系，其主要是应用定量冠状动脉造影(QCA)的方法测定病变严重程度，不同病变程度采用不同的权重，评分高低主要与冠状动脉狭窄程度及供血范围相关。本次研究旨在研究心肌梗死患者T波变化、血浆N-proBNP水平、Gensini评分与预后的相关性。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年10月~2019年2月我院收入的132例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，患者年龄为40~82岁，平均年龄为(60.5±4.7)岁，其中男性68例，女性64例。根据美国心脏学会冠脉造影指南，采用Judkins法进行冠状动脉造影，对血管进行多体位投影，造影显示血管直径狭窄≥50%为阳性。根据阳性血管支数将患者分为：三支病变组37例，双支病变组45例，单支病变组50例。三组患者一般资料具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。
纳入标准：①所有病人均符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》^[5]中关于急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准^[6]；②患者认知功能正常；③患者及家属知情同意；④病历资料完整患者。排除标准：①最近6个月存在外伤或者接受过手术的患者；②伴有严重心肝肾损害患者；③凝血异常患者；④急性非ST段抬高型心肌梗死、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、陈旧性心肌梗死患者。
1.2 方法所有患者入院后均接受溶栓或PCI治疗，同时口服阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷及他汀类药物。所有患者在心肌梗死后采集5 mL静脉血，离心机离心后置于冰箱中备用。
1.3 检查指标1.3.1 心电图T波变化心肌梗死后连续4个月记录患者的心电图，记录患者有无持续性T波倒置和病理性Q波。心电图在与梗死相关的至少1个导联中出现的负向T波即记录为出现持续性T波倒置。
1.3.2 血清N-proBNP采用酶联免疫吸附试验检测患者血清中N-proBNP水平，试剂盒由深圳微点生物技术有限公司提供，所有操作严格按照试剂盒说明进行。
1.3.3 左心室射血分数患者入院时使用Vivid7彩色超声诊断仪(GE公司)，通过Biplane法检测左心室射血分数，探头频率为2.5 Hz。
1.3.4 Gensini评分通过冠状动脉造影和Gensini评分评估冠脉狭窄程度。患者行常规股动脉穿刺，检测仪器为HC5000型心血管专用X光机(飞利浦公司)，视野大小为7英寸，采集5个心动周期的数据，然后根据图像评价每支冠状动脉病变的狭窄程度。第一步确定基本评分：冠状动脉狭窄直径＜25%计1分，狭窄直径在25%~50%计2分，狭窄直径在50%~75%计4分，狭窄直径在75%~90%计8分，狭窄直径在90%~99%计16分，狭窄直径在99%~100%计32分。第二步确定相应系数：左主干病变×5；对角支病变D1×1，D2×0.5；左前降支病变近段×2.5，中段×1.5，远段×1；左回旋支病变近段×2.5，钝缘支×1，后降支×1，远段×1，后侧支×0.5；右冠状动脉病变×1。每支血管评分为基本评分乘以对应的系数。
1.3.5 预后评估所有患者均随访6个月，记录随访期间患者心肌梗死后发生心功能不全和心血管事件等情况。
1.4 统计学方法本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立资料t检验；P < 0.05认为差异有统计学意义。相关性分析采用Pearson相关分析法，P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 单支、双支和三支病变患者血浆N-proBNP水平、左心室射血分数和Gensini评分单支、双支和三支病变患者的血浆中N-proBNP水平、左心室射血分数和Gensini评分组间比较差异显著，具有统计学意义(P < 0.05)，具体见表 1。
表1

表 1 三组患者血浆N-proBNP水平、左心室射血分数和Gensini评分对比 组别 n N-proBNP/(pg·mL-1) 左心室射血分数/% Gensini评分/分 单支病变组 50 1350.67±326.54 51.02±4.32 33.54±7.22 双支病变组 45 1564.52±420.45 48.15±5.11 55.48±9.45 三支病变组 37 1748.25±504.69 45.84±4.02 90.39±10.87 F 9.95 7.684 413.73 P 0.00 0.008 0.00

表 1 三组患者血浆N-proBNP水平、左心室射血分数和Gensini评分对比

2.2 单支、双支和三支病变患者心电图T波变化情况单支病变组出现33例(66.00%)持续性T波倒置，双支病变组出现35例(77.78%)持续性T波倒置，三支病变组出现33例(89.19%)持续性T波倒置，组间差异具有统计学意义(χ²=6.42，P=0.04)。
2.3 冠脉病变支数与T波变化、N-roBNP、Gensini间的相关性病变支数与T波变化情况(r=0.58)、血浆N-proBNP水平(r=0.75)、Gensini评分均呈正相关(r=0.64)，P均小于0.05。
2.4 各指标与心功能不全的相关性单因素分析结果表明，左室射血分数、心功能分级、年龄、血浆N-proBNP水平、Gensini评分是心肌梗死患者发生心功能不全的影响因素；多因素逻辑回归分析表明，年龄、血浆N-proBNP水平、Gensini评分是心肌梗死患者发生心功能不全的独立影响因素。详见表 2。
表2

表 2 各指标与心功能不全的相关性分析 指标 单因素 多因素 OR P OR P 左室射血分数 1.59 0.00 1.45 0.03 血浆N-proBNP水平 2.54 0.00 - - 心功能分级 5.45 0.00 - - 年龄 1.58 0.00 1.65 0.02 Gensini评分 1.47 0.00 1.42 0.01

表 2 各指标与心功能不全的相关性分析

3 讨论近年来，急性心肌梗死发病率逐年上升，本病致残率和病死率较高，患者可并发心血管事件，严重时可因心功能不全和休克而死亡，严重危害生命安全^{[6, 7]}。寻找心肌梗死预后的预测因子对减少心肌梗死患者再发心血管不良事件具有重要的意义。
N-proBNP是BNP的前体物质，而BNP的升高可反映心肌梗死的严重程度，对心肌梗死患者的预后具有较高预测价值^[8]。心肌梗死后，梗死组织周围存活的心肌细胞合成N-proBNP增多，心室壁张力增高后，释放的BNP增多。N-proBNP与BNP具有相同的检测价值^{[9, 10]}。持续性T波倒置是心肌梗死患者常见的心电现象。有研究表明，心肌梗死后出现的持续性T波倒置情况可作为心肌梗死预后较差的预测因子^[11]。持续性T波倒置与心肌广泛坏死、心肌损伤后部分心肌血供异常、左心室重构不良有关。有研究认为，心肌梗死后患者心电图出现持续性T波倒置的原因是缺血心外膜延迟复极，这种延迟导致从心外膜到心内膜的复极向量方向反转，从而出现T波倒置^[12]。急性心肌梗死后半年约有75%的患者出现持续性T波倒置，观察梗死后持续性T波倒置有助于判断疾病的预后^{[13, 14]}。而Gnesini评分可判断冠状动脉血管的狭窄程度。目前临床上对心肌梗死患者T波变化、血浆N-proBNP水平和Gensini评分三者相关性的研究相对较少。
本次研究中，三组患者血浆N-roBNP水平、Gensini评分组间比较差异显著(P < 0.05)；单支病变组有66.00%患者出现持续性T波倒置，此比例在双支病变组为78.18%、三支病变组为89.19%，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)；冠脉病变支数与T波变化情况、血浆N-proBNP水平、Gensini评分均呈正相关。提示心肌梗死患者病变血管支数越多，T波出现持续性倒置概率越高、血浆N-proBNP水平和Gensini评分越高。将左室射血分数、心功能分级等因素纳入，进行多因素逻辑回归分析，发现年龄、血浆N-proBNP水平、Gensini评分可作为长期预后不良的独立预测因子。王丽等^[15]研究表明，血浆N-proBNP水平可作为心肌梗死患者心血管事件的预测因子，与本次研究结果一致。血浆N-proBNP水平越高，心室肌损伤越严重，预后相对不佳。Gensini评分越高，血管越狭窄，血液供应不良，预后也不良。不过由于本次研究样本较小，界值的确定尚无统一标准，结果可能存在一定偏倚。
综上所述，心肌梗死患者病变血管支数越多，心电图T波出现持续性倒置概率越高、血浆N-proBNP水平和Gensini评分越高，血浆N-proBNP水平和Gensini评分可作为心肌梗死患者预后的预测因子。

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