甘柳, 杨继礼, 孙青
淮南东方医院集团总院 眼科, 安徽 淮南 232000
2020-06-30 收稿, 2020-09-25 录用
^*通讯作者: 孙青

摘要: 本文探讨了早期视网膜分支静脉阻塞患者倍频固体激光治疗对临床疗效及黄斑中心视网膜厚度（CMT）值变化的影响。将因视网膜分支静脉阻塞行激光治疗的30例患者纳入激光组，同期行常规治疗的30例患者纳入对照组，对比两组临床疗效、视力、CMT值变化、眼底荧光血管造影（FFA）检查渗透率及并发症。结果显示，治疗后激光组患者临床治疗总有效率、各个时间点视力变化、CMT值及FFA检查渗透发生率均优于对照组（P < 0.05），两组患者均随访6个月，并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明早期视网膜分支静脉阻塞患者使用倍频固体激光治疗临床效果显著，可有效提高其视力水平，降低CMT值。
关键词: 视网膜分支静脉阻塞倍频固体激光临床疗效视力CMT值
Effect of Frequency Doubling Solid Laser Therapy on Clinical Efficacy and CMT Value Change in Patients with Early Branch Retinal Vein Occlusion
GAN Liu, YANG Jili, SUN Qing
Department of Ophthalmology, General Hospital of Huainan Oriental Hospital Group, Huainan 232000, Anhui, P. R. China
^*Corresponding author: SUN Qing
Abstract: The effect of frequency doubled solid laser therapy on the clinical efficacy and CMT value change in patients with early branch retinal vein occlusion was studied. Thirty patients with branch retinal vein occlusion who received laser treatment were included in the laser group, and 30 patients who received routine treatment at the same time were included in the control group. The clinical curative effect, eyesight, CMT values change, fundus fluorescence angiography (FFA) check permeability and complications were compared between the two groups. The results showed that after treatment, the total effective rate of clinical treatment, visual acuity change at each time point, CMT value and penetration rate of FFA examination in the laser group were all better than those in the control group (P < 0.05). Patients in both groups were followed up for 6 months, and the difference in complications was not statistically significant (P>0.05). The results indicate that the treatment of early branch retinal vein occlusion with frequency doubling solid laser has significant clinical efficacy, and can improve the visual acuity effectively and reduce the CMT value.
Key words: occlusion of branch retinal veinfrequency doubling solid laserclinical efficacyvisionCMT values
视网膜静脉阻塞属于视网膜血管眼底病变的一种，是因栓子堵塞视网膜的静脉引起堵塞而导致视力下降的一种疾病^[1]，其发病机制较复杂，与全身心血管病有关，多见于高血压、高血脂、动脉硬化、血液粘度高的老年人^[2], 50岁以下发病多与局部或全身炎症有关，或合并青光眼、局部眼压高^{[3, 4]}。病变区呈三角形分布，早期出现视网膜出血、视网膜水肿、棉絮斑^[5]，晚期黄斑区受累，造成黄斑水肿、出血，视力下降，从而出现视网膜新生血管、玻璃体出血、视网膜脱落等导致视力全部丧失^{[6, 7]}。目前，眼底激光疗法是临床对该病治疗最主要的手段，使用倍频固体激光治疗视网膜分支静脉阻塞已取得了较好的临床疗效。鉴于此，本研究探讨视网膜分支静脉阻塞患者倍频固体激光治疗的临床效果及对患者视力、黄斑中心视网膜厚度(CMT)值变化的影响。
1 资料与方法1.1 研究对象选取2018年7月~2019年1月本院收治的60例视网膜分支静脉阻塞患者作为研究对象，按随机数字表示法分为激光组、对照组(各30例30眼)。激光组：男14例、女16例；年龄30~75岁，平均(56.45±10.38)岁; 病程1~12个月，平均病程(6.21±2.35)月。对照组：男13例、女17例；年龄32~75岁，平均(56.49±10.32)岁; 病程1~14个月，平均病程(6.45±2.42)月。两组研究对象上述一般资料比较无明显差异(P>0.05)。
1.2 纳入、排除标准纳入标准：所有研究对象均符合《视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿》中相关诊断^[8]；眼压正常、既往无眼内、视网膜手术史。排除标准：既往有激光治疗史；视网膜出血范围≥5PD；伴有其他眼部急性、进行性并发症；严重的肝肾功能障碍、心脑血管疾病；严重眼底病变及影响角膜伤口愈合的全身系统性疾病。
1.3 方法所有患者先进行眼部检查，测裸眼视力和矫正视力、眼内压；用眼底荧光血管造影(FFA)检查确认阻塞部位、黄斑水肿程度和新生血管情况。对照组给予常规基础治疗：用纤溶制剂溶解纤维蛋白，减少血栓形成，包括尿激酶、链激酶、去纤酶等；用阿司匹林和双密哒莫抑制血小板聚集，用血液稀释法减少血液黏度，使血细胞比容降低，促进血液循环。激光组在对照组治疗的基础上给予倍频固体激光治疗，采用法国Quantel公司生产的固体激光器进行激光治疗，利用Goldman三面镜对眼底异常区进行播散性光凝，参数：功率220 mV，能量控制在150~380 mW内，光斑直径控制在200~480 μm内，曝光时间为0.1~0.3 s。隔7天激光治疗1次，5次为1个疗程。
1.4 观察指标临床疗效：根据患者治疗后视力评估临床疗效，分为显效：视网膜出血及黄斑水肿基本消失，无明显新生血管，视力增加≥3行；有效：部分吸收视网膜出血，无新生血管，视力增加2行；无效：未吸收视网膜出血，出现新生血管，视力增加1行或不变。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。记录两组患者治疗前后的视力变化。随访6个月，观察所有研究对象的并发症情况。
CMT值：于治疗前后通过相干光断层扫描(OCT)对所有患者进行CMT测量。
1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件包处理。计量资料以(x±s)表示，采用t值检验，计数资料采用卡方检验，以例数百分比表示。α=0.05。
2 结果2.1 两组研究对象临床疗效比较对照组患者临床总治疗总有效率为60.00%, 远低于激光组的90.00%(χ²=7.200，P=0.007)，见表 1。
表1

表 1 两组研究对象临床疗效比较(n, %) 组别 显效 有效 无效 总有效率 激光组(n=30) 16(53.33) 11(36.66) 3(10.00) 27(90.00) 对照组(n=30) 10(33.33) 8(26.66) 12(40.00) 18(60.00) χ2 7.200 P 0.007

表 1 两组研究对象临床疗效比较(n, %)

2.2 两组研究对象不同时间点视力变化两组研究对象治疗前视力无明显差异(P>0.05)，两组患者治疗后各个不同时间点视力变化均改善，且激光组治疗后各个时间点视力变化明显优于对照组(P < 0.05)，见表 2。
表2

表 2 两组研究对象不同时间点视力变化比较(x±s) 组别 治疗前 治疗后4周 治疗后12周 治疗后24周 激光组(n=30) 0.73±0.38 0.50±0.23a 0.32±0.15ab 0.20±0.05abc 对照组(n=30) 0.80±0.35 0.70±0.34a 0.60±0.28ab 0.45±0.21abc t 0.135 2.6686 4.828 6.343 P 0.892 0.009 < 0.001 < 0.001 a.与治疗前比P < 0.05；b.与治疗后4周比P < 0.05；c.与治疗后12周比P < 0.05

表 2 两组研究对象不同时间点视力变化比较(x±s)

2.3 两组研究对象CMT值变化两组研究对象治疗前CMT值无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后CMT值较治疗前均得到明显降低(P < 0.05)，且激光组治疗后CMT值明显低于对照组(P < 0.05)，见表 3。
表3

表 3 两组研究对象CMT值变化(x±s，μm) 组别 治疗前 治疗后 t P 激光组(n=30) 550.45±135.58 180.35±14.25 2.715 0.008 对照组(n=30) 560.98±125.65 290.24±45.38 2.026 0.047 t 0.057 2.310 P 0.954 0.024

表 3 两组研究对象CMT值变化(x±s，μm)

2.4 两组研究对象FFA检查渗透比较两组研究对象渗透发生率较治疗前均降低，且激光组渗透发生率低于对照组(P < 0.05)。见表 4。
表4

表 4 两组研究对象FFA检查渗透对比(n, %) 时间 组别 囊样渗漏 弥漫渗漏 局部渗漏 治疗前 激光组(n=30) 14(46.66) 16(53.33) 15(50.00) 对照组(n=30) 13(43.33) 15(50.00) 14(46.66) 治疗后 激光组(n=30) 0(0.00)a 1(3.33)a 2(6.66)a 对照组(n=30) 4(13.33) 6(20.00) 10(33.33) a.与治疗后对照组比较，P < 0.05

表 4 两组研究对象FFA检查渗透对比(n, %)

2.5 两组研究对象并发症情况随访6个月，两组均未出现视网膜脱离及黄斑囊性水肿复发；对照组出现2例虹膜新生血管、1例继发性新生血管性青光眼，激光组患者未出现上述并发症。
3 讨论视网膜分支静脉阻塞属于视网膜血管眼底病变的一种常见疾病，多见于老年人^[9]。该病主要与视网膜动脉硬化有关，发病率约为70.9%~99%^[10]。既往研究指出，当动脉硬化时，静脉承受着硬化外膜的压力，使管壁内皮细胞增生，因而引起管腔变窄、血流变慢，导致纤维蛋白原、红细胞、血小板沉积，进而形成血栓^[11]。导致视网膜阻塞的主要原因是视网膜缺血缺氧、血管壁的改变、血流动力学的改变等^[12]，表现为视力忽然降低或有部分视野缺损，一般为单眼发病，好发于颞上支，其次是颞下支及鼻侧。视网膜神经纤维层出血沿阻塞的分支静脉分布，出血的范围一般不超过水平线，阻塞位置发生距视盘越近阻塞面积越在大，静脉血管迂曲扩张，受累网膜水肿，有散在的棉絮斑^[13]。用FFA检查，早期受阻的静脉充盈迟缓、迂曲扩张，晚期受累静脉管壁着色，慢性期大片毛细血管无灌注区及侧支循环形成，并有新生血管，黄斑区可出现弥漫性荧光。视网膜广泛缺血缺氧会引起视网膜新生血管、黄斑水肿及视网膜脱落导致视力完全丧失^[14]。
目前，倍频固体激光是临床治疗视网膜分支静脉阻塞最安全、快速有效的手段，目的是重建视网膜供养平衡。倍频固体激光治疗的作用机制主要是:利用激光的热效应减少视网膜眼底病变区的耗氧量，改善血液循环，减少毛细血管渗漏情况，增加毛细血管的通透性，形成一道保护屏障，有助于阻止液体渗入黄斑；封闭毛细血管无灌注区，抑制新生血管及黄斑囊性水肿的发生；封闭新生血管，减少玻璃体出血，减轻视网膜水肿，利于预后视力恢复^{[15, 16]}。
本研究中，通过倍频固体激光治疗视网膜分支静脉阻塞，激光组临床治疗总有效率高于对照组，提示使用激光治疗效果更显著，利于患者黄斑囊性水肿缓解。激光组治疗后，各个时间点视力变化明显优于对照组(P < 0.05)，提示患者应用倍频激光治疗视力恢复较好，可有效提高视力水平；激光组治疗后CMT值变化明显低于对照组(P < 0.05)，能有效降低CMT值水平，这可能和激光治疗作用机制对黄斑囊性水肿部位及视网膜厚度改善程度有关。通过FFA检查，两组患者治疗后渗透发生率较治疗前降低，且激光组低于对照组(P < 0.05)，说明激光有利于促进患者囊性水肿缓解，可有效抑制病情发展。此外，两组患者均随访6个月，激光组患者未出现并发症，而对照组有3例患者发生并发症，提示患者应用倍频激光治疗可有效减少并发症，但两组比较差异无统计学意义，原因可能是样本量较少、随访时间较短，需后续研究中加大样本量进一步研究和分析。
研究表明，倍频固体激光治疗早期视网膜静脉阻塞的临床疗效更为显著，能有效降低CMT值水平，减少毛细血管渗漏，提高患者视力水平，促进视网膜功能恢复，且安全有效。

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