, 臧洪学, 李帅彪 保定市第四中心医院, 河北 保定 072350
2020-05-21 收稿, 2020-08-26 录用
*通讯作者: 邵敬会
摘要: 本文探讨了硬膜外导管持续冲洗下钬激光碎石术（HLL）对高CT值输尿管结石的治疗效果。纳入106例高CT值输尿管结石患者，用随机数字表法均分为两组，对照组采用输尿管镜下HLL，观察组采用硬膜外导管持续冲洗下HLL。观察组手术时间短于对照组，碎石成功率高于对照组，结石上移率、体外碎石率低于对照组（P < 0.05）。术后1 d观察组患者肾上腺素（AE）、皮质醇（Cor）、丙二醛（MDA）均值低于对照组，超氧化物歧化酶（SOD）均值高于对照组。术后3 d观察组患者白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6水平均值低于对照组（P < 0.05）。观察组并发症发生率（3.77%）低于对照组（15.09%，P < 0.05）。本研究提示采用硬膜外导管持续冲洗下HLL治疗高CT值输尿管结石效果更佳。
关键词: 硬膜外导管钬激光高CT值输尿管结石肾功能应激反应碎石率
The Therapeutic Effect of HLL Under Continuous Irrigation of Epidural Catheter in Ureteral Calculi with High CT Value
LIU Qiang, SHAO Jinghui
, ZANG Hongxue, LI Shuaibiao The Fourth Central Hospital of Baoding City, Baoding 072350, Hebei, P. R. China
*Corresponding author: SHAO Jinghui
Abstract: The aim of this research is to explore the therapeutic effect of holmium laser lithotripsy (HLL) under continuous irrigation by epidural catheter in the treatment of ureteral calculi of high CT value. A total of 106 patients with ureteral calculi of high CT values were divided into two groups by random number table. The control group adopted HLL under ureteroscopy, and the observation group adopted HLL under continuous irrigation by epidural catheter. The operation time of the observation group was shorter than that of the control group, while the success rate of lithotripsy was higher than that of the control group, and the rate of stone uplift and in vitro lithotripsy was lower than that of the control group (P < 0.05). One day after surgery, the adrenaline (AE), cortisol (Cor), and malondialdehyde (MDA) of the observation group were lower than those of the control group, while the superoxide dismutase (SOD) was higher than that of the control group. Three days after surgery, the interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor-α (TNF-α) and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05). The incidence of complications in the observation group (3.77%) was significantly lower than that in the control group (15.09%). It is suggested that HLL under continuous irrigation by epidural catheter is more effective in treating ureteral calculi of high CT value.
Key words: epidural catheterholmium laserhigh CT valueureteral calculirenal functionstress responselithotripsy rate
输尿管结石是泌尿外科多发病与常见病, 大多为肾脏来源。由于结石长期在输尿管内停顿梗阻, 会损伤输尿管黏膜, 引起疼痛、血尿、感染等, 并影响肾功能, 严重者可导致肾功能衰竭, 甚至威胁生命安全, 因此及时有效清除结石意义重大[1, 2]。目前输尿管结石外科治疗手段包括传统开放手术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜或腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管镜下钬激光碎石术(holmium laser lithotripsy, HLL), 其中传统开放手术创伤较大, 体外冲击波碎石术的膀胱刺激症、肾(输尿管)绞痛、血尿发生率较高, 经皮肾镜或腹腔镜输尿管切开取石术破坏了肾或者输尿管解剖, 手术风险及身体创伤大, 临床应用均受限[3-5]。近年来, HLL因创伤小、安全性高等优点成为治疗输尿管结石的重要策略, 已被证实具有可行性和有效性, 但在硬度较高的高CT值输尿管结石领域的报道较少, 应用效果尚不明确[6, 7]。且HLL钛激光在碎石过程中易产生结石粉末、并发输尿管出血, 会影响术野清晰度与碎石效率[8, 9]。本研究采用硬膜外导管持续性冲洗术野的策略, 并在前期小样本量的预试验中取得满意效果, 但仍需大样本量报道的论证。鉴于此, 本研究选取了106例高CT值输尿管结石患者, 前瞻性、随机、对照探讨了硬膜外导管联合HLL的治疗效果。
1 资料和方法1.1 一般资料选取2018年1月~2019年10月收治的106例高CT值输尿管结石患者, 用随机数字表法分为两组, 每组53例。两组年龄33~68岁, 组间年龄、性别、体质量指数、结石直径、结石位置、发病情况、病变侧、合并疾病等资料都均衡可比(P＞0.05), 详见表 1。本研究获伦理委员会审核通过, 患者均对研究内容与治疗方案知情, 自愿签署知情同意书。
表1
 表 1 两组临床资料对比
| 表 1 两组临床资料对比 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2 纳入及排除标准(1) 纳入标准:患者伴有腰部不适、血尿、疼痛等症状, 经B超、CT、腹部平片及静脉肾盂造影确诊为输尿管结石; 入组前无明显肾功能障碍; 首次确诊; 入组前1个月无排石等相关治疗史; 结石平均CT值＞140。
(2) 排除标准:有活动性出血者; 凝血功能障碍者; 伴有尿路感染, 经治疗仍控制不佳者; 合并肾等恶性肿瘤者; 心肺功能严重不全者; 先天性尿路畸形者; 输尿管结核者; 输尿管痉挛、严重扭曲等无法通过输尿管镜者; 认知、精神障碍者; 脱落失访者。
1.3 治疗方法1.3.1 对照组采用HLL进行治疗。使用中国科瑞达激光公司65 W大功率钬激光, 550 μm钬激光传导光纤, F8/9.8 Wolf输尿管硬镜, 斑马导丝。连续硬膜外麻醉, 患者取截石位, F8/9.8 Wolf输尿管硬镜进入膀胱, 沿输尿管镜操作通道置入斑马导丝于患侧输尿管, 在导丝引导下, 置入输尿管镜至输尿管口。找到结石, 明确结石与输尿管黏膜位置后, 经输尿管镜操作腔置入550 μm钬激光传导光纤至结石位置, 设定参数1~1.5 J/8~15 Hz。钛激光碎石, 直至结石碎块直径＜3 mm, 结石密度偏高或偏大时设置激光能量相应提高, ＞2 mm结石用网篮取出, 若结石被肉芽、组织包裹, 可直接用钬激光清除黏膜或息肉后再进行碎石。术后留置F6双J管, 预防性应用抗生素, 并给予排石治疗。2~4周后复查, 酌情行体外碎石治疗。
1.3.2 观察组采用硬膜外导管持续冲洗下HLL进行治疗。手术器械设备、输尿管镜置入方法同对照组。沿输尿管腔进镜至结石处, 观察结石颜色、位置、形态、结石粘连嵌顿、有无息肉包裹等情况。拔出输尿管导管, 硬膜外穿刺针穿过输尿管镜操作通道尾部橡皮帽中央小孔作为"套管", 循此套管送入修剪好的硬膜外导管, 至输尿管镜操作通道, 待视野中可见硬膜外导管头部时, 退出"套管"。从硬膜外导管用20 mL注射器持续注水, 设置钛激光参数1~1.5 J/8~15 Hz, 保持光纤末端距窥镜面5~7 mm, 由远及近碎石。若结石较小, 完全粉碎后, 打通输尿管, 继续推进冲洗导管至结石上方, 边注水冲洗边缓慢退镜; 若结石较大, 先缓缓退镜, 适当送入冲洗导管少许, 在持续注水冲洗下缓缓退镜, 并轻微摇摆镜体, 促使碎石颗粒下行排出至膀胱。根据患者病情, 可反复入镜碎石, 操作方法同上, 直至清除干净碎石。术后处理方法同对照组。两组均以术后复查最大残留结石直径＜3 mm定义为碎石成功, 以最大残留结石直径≥8 mm作为体外碎石指征。术后3个月尿路CT平扫, 无残留结石定义为结石清除, 纳入无石率统计对比。
1.4 观察指标(1) 比较两组手术一般情况:钛激光能量、钛激光功率、手术时间、术后住院时间。(2)比较两组碎石成功率、结石上移率、体外碎石率、无石率。(3)比较两组术前、术后1 d应激反应指标水平:肾上腺素(adrenaline, AE)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)、皮质醇(cortisol, Cor)、丙二醛(malondialdehyde, MDA), 分别以上海杏宜生物科技有限公司、上海心语生物科技有限公司、上海钰博生物科技有限公司、上海臻科生物科技有限公司酶联免疫吸附法试剂盒测定。(4)比较两组术前、术后1 d血肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN), 采用全自动生化分析仪(美国贝克曼DXC800型)检测。(5)比较两组术前、术后3 d炎症指标:白介素-1(interleukin-1, IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6), 均采用上海心语生物科技有限公司酶联免疫吸附法试剂盒测定。(6)比较两组患者并发症发生情况。
1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据, 计量资料以(x±s)表示, 组间比较用t检验, 计数资料用n(%)表示, 组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 手术一般情况观察组手术时间短于对照组(P＜0.05)。见表 2。
表2
表 2 两组患者手术一般情况比较(x±s)
| 表 2 两组患者手术一般情况比较(x±s) |
2.2 碎石与结石清除情况观察组患者的碎石成功率高于对照组, 结石上移率、体外碎石率低于对照组(P＜0.05)。见表 3。
表3
表 3 两组患者碎石与结石清除情况比较
| 表 3 两组患者碎石与结石清除情况比较 |
2.3 应激反应指标术后1 d观察组患者的AE、Cor、MDA平均水平低于对照组, SOD水平高于对照组(P＜0.05)。见表 4。
表4
表 4 两组患者应激反应指标比较(x±s)
| 表 4 两组患者应激反应指标比较(x±s) |
2.4 肾功能指标两组患者术前、术后1 d的BUN和SCr比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 5。
表5
表 5 两组患者肾功能指标比较(x±s)
| 表 5 两组患者肾功能指标比较(x±s) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.5 炎症指标术后3 d观察组的IL-1、TNF-α、IL-6低于对照组(P＜0.05)。见表 6。
表6
表 6 两组患者炎症指标比较(x±s, pg·mL-1)
| 表 6 两组患者炎症指标比较(x±s, pg·mL-1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.6 并发症观察组患者的并发症发生率低于对照组(P＜0.05)。见表 7。
表7
表 7 两组并发症比较
| 表 7 两组并发症比较 |
3 讨论高CT值输尿管结石较硬, 不易被击碎, 需冲击波的次数和总能量较大。有研究发现, 输尿管结石平均CT值与HLL难易程度呈正相关[10]。本研究纳入高CT值输尿管结石患者, 给予不同术式, 结果显示以硬膜外导管持续冲洗下HLL治疗高CT值输尿管结石, 能缩短手术时间, 提高碎石成功率, 减少结石上移, 降低体外碎石率, 减少并发症的发生。
HLL不会破坏输尿管解剖结构, 碎石率高, 术后恢复较快, 已成为处理输尿管结石的常用方法之一, 但在碎石过程中仍存在较多影响手术效果、引发并发症的因素:(1)术中大量石屑、黏膜出血、息肉阻挡等, 可导致视野不清, 需频繁停止碎石或减慢碎石速度, 拉长手术时间, 且手术视野清晰度不佳, 会影响钛激光碎石的准确度, 导致结石残留, 或因无法清晰观察盲目进镜、反复操作镜体, 增加了输尿管损伤的风险[11]; (2)术中受钛激光冲击、灌注泵注水、结石表面光滑不易固定等因素影响, 易使结石上移, 进入肾盂肾盏, 造成结石残留, 尤其是HLL处理中上段结石时, 可导致碎石失败[12]; (3)术中灌注压增高、引流不畅, 可升高肾盂压力, 引起尿外渗、感染扩散等, 导致术后发热等并发症[13]; (4)在处理较大结石、多发结石时, 可因碎石堆积, 引起术后自行排石时患侧腰部疼痛不适。而硬膜外导管持续冲洗下HLL, 可通过反复调整硬膜外导管与镜面、结石远端的距离, 借助人工注水, 将混浊灌注液、碎石冲至镜体周围, 能保持镜面视野清晰, 避免影响碎石速度和准确度, 加快手术的实施, 且能使激光光纤与近端未粉碎结石接触, 提高碎石效率与碎石成功率[14]。对于活动结石, 在结石上方注水, 与镜体内空余间隙形成自上而下水流, 结合输尿管壁与导管形成机械阻力, 可预防结石向上逃逸, 进一步减少碎石失败的发生。且硬膜外导管内置于输尿管镜操作通道中作为冲洗导管, 管腔较细, 不增加输尿管空间容量负荷, 能在低流量下使水流集中, 并通过人工注水控制灌注液量与速度, 防止术中肾盂高压的出现, 有利于减少术后发热并发症。利用向下水流的冲力, 促使结石碎片冲出输尿管口, 又避免了因碎石较多阻塞输尿管腔引起的腰部疼痛不适, 因此可获得满意效果。
目前关于硬膜外导管联合钬激光对机体围手术期应激反应影响的报道鲜见。AE是机体重要的一种应激激素, 在恐惧、紧张、创伤等刺激下, 表达可明显增高[15]。Cor是机体另一种应激激素, 在上腹部手术、开胸手术、肾部分切除术等患者中均呈高表达, 与围手术期应激反应程度有关[16]。MDA、SOD是机体氧化应激指标, MDA是脂质过氧化产物, 可反映机体氧化应激反应程度, SOD可清除氧自由基, 抑制氧化应激[17]。本研究显示, 硬膜外导管联合钬激光能降低AE、Cor、MDA, 增加SOD, 改善围手术期机体应激反应, 但其详细机制尚不清楚, 推测可能与缩短手术时间、减少并发症发生、对机体创伤相对小有关。
结石存在于输尿管腔内, 可对输尿管黏膜造成刺激, 引起不同程度的炎症反应[18]。IL-1是一种前炎性因子, 可调节免疫炎症反应、介导信号转导等, 在胆总管结石患者中表达升高[19]。TNF-α由活化的单核-巨噬细胞及其他多种细胞产生, 是一种促炎因子, 在肾结石患者中呈高表达[20]。IL-6由活化的T细胞和成纤维细胞产生, 可调节多种细胞的生长与分化, 具有调节免疫应答、急性期反应等功能, 在肾结石动物模型中呈高表达[21]。已有研究发现, 不同术式对结石患者机体炎症反应影响不同[22]。本研究显示, 硬膜外导管联合钬激光能降低IL-1、TNF-α、IL-6, 改善机体炎症反应。此外, 两组患者术后1 d的BUN和SCr水平接近, 且均与术前差异无统计学意义, 提示两种术式对患者肾功能的影响相似。但值得注意的是, 硬膜外导管持续冲洗下HLL术中要求助手与术者配合高度默契, 根据术野、结石情况, 调整注水压力、速度, 不仅要保证术野清晰, 还要避免过高肾盂压的发生。
综上所述, 硬膜外导管持续冲洗下HLL治疗高CT值输尿管结石, 能缩短手术时间, 提高碎石成功率, 减少结石上移, 降低体外碎石率, 减少并发症的发生, 改善机体应激反应和炎症反应。
参考文献
| [1] | Li J, Yu H, Zhou P, et al. Application of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy and their therapeutic efficacy in the treatment of upper urinary stones in children and infants[J]. Urology Journal,, 2019, 16(4): 343-346. |
| [2] | Teng J F, Wang K, Ai X. Comments on thermal effect of holmium laser lithotripsy under ureteroscopy[J]. Chinese Medical Journal (English), 2020, 133(1): 86-87. DOI:10.1097/CM9.0000000000000576 |
| [3] | Chen S, Zhou L, Wei T, et al. Comparison of holmium:YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral stones:an update meta-analysis[J]. Urologia Internationalis, 2017, 98(2): 125-133. DOI:10.1159/000448692 |
| [4] | Scarpa R M, Scoffone C M, Cracco C M. Letter about:treatment for residual stones using flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy after the management of complex calculi with single-tract percutaneous nephrolithotomy[J]. Lasers in Medical Science, 2018, 33(2): 451. |
| [5] | Secker A, Rassweiler J, Neisius A. Future perspectives of flexible ureteroscopy[J]. Current Opinion in Urology, 2019, 29(2): 113-117. DOI:10.1097/MOU.0000000000000575 |
| [6] | Knudsen B E. Laser fibers for holmium:YAG Lithotripsy:what is important and what is new[J]. Urologic Clinics of North America, 2019, 46(2): 185-191. DOI:10.1016/j.ucl.2018.12.004 |
| [7] | 王健宇, 胡宗阳, 陶朝发, 等. 经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察[J]. 局解手术学杂志, 2018, 27(1): 50-52. |
| [8] | Tracey J, Gagin G, Morhardt D, et al. Ureteroscopic high-frequency dusting utilizing a 120-W holmium laser[J]. Journal of Endourology, 2018, 32(4): 290-295. DOI:10.1089/end.2017.0220 |
| [9] | Aldoukhi AbH, Roberts WbW, Hall TbL, et al. Watch your distance:the role of laser fiber working distance on fragmentation when altering pulse width or modulation[J]. Journal of Endourology, 2019, 33(2): 120-126. DOI:10.1089/end.2018.0572 |
| [10] | 孙乾.输尿管结石CT值与输尿管镜下钬激光碎石术难易程度相关性分析[D].太原: 山西医科大学, 2018. |
| [11] | Wang X K, Jiang Z Q, Tan J, et al. Thermal effect of hol-mium laser lithotripsy under ureteroscopy[J]. Chinese Me-dical Journal (English), 2019, 132(16): 2004-2007. |
| [12] | Ulker V, Cakmak O, Yucel C, et al. The efficacy and safety of bilateral same-session ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the treatment of bilateral ureteral stones[J]. Minerva Urologica E Nefrologica, 2019, 71(2): 174-180. |
| [13] | Wollin D A, Carlos E C, Tom W R, et al. Effect of laser settings and irrigation rates on ureteral temperature during holmium laser lithotripsy, an in vitro model[J]. Journal of Endourology, 2018, 32(1): 59-63. DOI:10.1089/end.2017.0658 |
| [14] | 付焕明, 付艳鹏, 祁进伟, 等. 硬膜外导管和硬膜外穿刺针在输尿管镜下钬激光碎石术中的应用价值[J]. 临床医药文献电子杂志, 2015(10): 1848. |
| [15] | Poggetti A, Del Chiaro A, Nicastro M, et al. A local anesthesia without tourniquet for distal fibula hardware removal after open reduction and internal fixation:the safe use of epinephrine in the foot. A randomized clinical study[J]. Journal Biological Regulators and Homeostatic Agents, 2018, 32(6 Suppl.1): 57-63. |
| [16] | 何俊. 腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤对患者血清皮质醇和炎症因子的影响[J]. 国际泌尿系统杂志, 2018, 38(2): 195-198. |
| [17] | Yin Y, Han W, Cao Y. Association between activities of SOD, MDA and Na+-K+-ATPase in peripheral blood of patients with acute myocardial infarction and the complication of varying degrees of arrhythmia[J]. Hellenic Journal of Cardiology, 2019, 60(6): 366-371. DOI:10.1016/j.hjc.2018.04.003 |
| [18] | 徐小涵, 唐贤富, 郑兴明, 等. 三种微创术式治疗对嵌顿性输尿管上段结石患者肾功能、血清CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平及炎症因子水平的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(2): 48-52. |
| [19] | 王征球, 龚建涛, 杨晓军, 等. 经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石患者的疗效、安全性及对炎症反应的影响分析[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2019, 27(2): 19-22. |
| [20] | 王飞, 张宇, 陈乐仲, 等. 微通道经皮肾镜与逆行输尿管软镜碎石治疗对2~4 cm肾结石患者血清炎性因子的影响[J]. 实用医学杂志, 2018, 34(16): 2716-2721. |
| [21] | 陈伟栋, 张燕敏, 熊飞, 等. 排石冲剂对草酸钙肾结石大鼠p47 phox和TGF-β1表达的影响[J]. 医药导报, 2019, 38(9): 1173-1178. |
| [22] | 秦明, 黄涛, 王献魁. ERCP联合LC对胆囊结石并胆总管结石的疗效及对炎症因子水平的影响[J]. 中国现代普通外科进展, 2018, 21(2): 136-137, 140. |
