唐山中心医院超声科, 河北 唐山 063000
2020-12-04 收稿, 2021-03-29 录用
*通讯作者: 刘晓玲
摘要: 本研究选取了甲状腺微小乳头癌患者68例作为研究组，甲状腺良性小结节患者65例作为对照组，探究了超声造影增强特征和定量参数在鉴别甲状腺微小乳头癌与良性小结节中的应用价值及与其生物学行为的关系。其中研究组超声造影增强特征以早期低增强或低增强为主，对照组以等增强或高增强为主，两组超声造影增强特征对比，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组PI低于对照组，TTP长于对照组（P < 0.05）。超声造影增强特征、PI、TTP联合诊断甲状腺微小乳头癌的曲线下面积（AUC）为0.896，大于各指标单独诊断。甲状腺微小乳头癌肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移与超声造影增强程度、PI呈负相关，与TTP呈正相关；分化程度与超声造影增强程度、PI呈正相关，与TTP呈负相关（P < 0.05）。由以上结果可知，超声造影增强特征和定量参数PI、TTP在甲状腺微小乳头癌诊断方面具有较高效能，且与其生物学行为间存在密切相关性。
关键词: 甲状腺微小乳头癌甲状腺良性小结节超声造影鉴别诊断肿瘤生物学行为
Study on the Efficacy of Enhanced Features and Quantitative Parameters of Contrast-enhanced Ultrasound in Identifying Papillary Thyroid Carcinoma and the Relationship with Biological Behavior
ZHANG Qian, QIU Shuang, DENG Xiaoqian, ZHANG Boxue, GAO Jing, LIU Xiaoling
Tangshan Central Hospital, Tangshan 063000, Hebei, P. R. China
*Corresponding author: LIU Xiaoling
Abstract: In this paper, the application value of the enhancement feature and quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in the identification for papillary thyroid carcinoma and benign nodules were explored, as well as their relationship with biological behaviors of the thyroid carcinoma. There were 68 patients with papillary thyroid carcinoma who were selected as the study group, and 65 patients with benign thyroid nodules who were selected as the control group. The contrast enhancement features of the study group were mainly low enhancement in the early stage or in the whole stage, and in the control group was mainly equal or high enhancement. There was a statistically significant difference in enhancement characteristics of contrast-enhanced ultrasound between the two groups (P < 0.05). The PI of the study group was lower than that of the control group, and the TTP was longer than the control group (P < 0.05). The area under the curve (AUC) of the combined diagnosis for thyroid micropapillary carcinoma by contrast-enhanced ultrasound, PI, and TTP was 0.896, which was greater than that of each index alone. Tumor diameter, extraglandular invasion and lymph node metastasis of thyroid micropapillary carcinoma were negatively correlated with the enhanced degree of contrast-enhanced ultrasound and PI, and positively correlated with TTP. The degree of 422 differentiation was positively correlated with the enhanced degree of contrast-enhanced ultrasound and PI, and negatively correlated with TTP (P < 0.05). In conclusion, contrast-enhanced ultrasound features and quantitative parameters (PI and TTP) have high diagnostic efficiency in the diagnosis of thyroid micropapillary carcinoma, and has a close correlation with the biological behavior of cancer.
Key words: thyroid micropapillary carcinomabenign thyroid nodulescontrast-enhanced ultrasounddifferential diagnosistumor biological behavior
甲状腺结节为临床常见疾病，多见于女性群体，近年来其患病率呈逐渐升高趋势。目前国内甲状腺结节的患病率为20%~76%，已成为内分泌系统的第二大疾病，其中甲状腺癌占5%~15%[1, 2]。甲状腺微小乳头癌是甲状腺癌的最常见类型之一，临床检查难以扪及。超声是临床鉴别诊断甲状腺良/恶性结节的首选无创检查方法，常规超声可良好显示较大直径结节的位置、大小、与周围组织关系等，但对于直径＜10 mm的小结节显像效果欠佳[3, 4]，而且在声学图像上，甲状腺微小乳头癌与甲状腺良性小结节某些特征极为相似[5, 6]。如何提高甲状腺微小乳头癌的超声诊断效能，一直是临床研究的重点之一。近年来，随着超声技术及设备的不断发展，超声造影技术逐渐应用于临床，在胃癌、肺癌、乳腺癌等多种实体肿瘤诊断及病情评估方面展现出良好应用前景[7-9]。本研究尝试分析了超声造影增强特征和定量参数在鉴别甲状腺微小乳头癌和良性小结节方面的应用价值及与肿瘤生物学行为的关系。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2019年1月~2020年6月期间收治的甲状腺微小乳头癌患者68例(共82个结节)作为研究组，甲状腺良性小结节患者65例(共80个结节)作为对照组，均经病理诊断确诊。对比两组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、结节直径、吸烟史、饮酒史，均无显著差异(P＞0.05)。见表 1。
表1
 表 1 两组一般资料比较
| 表 1 两组一般资料比较 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2 选例标准纳入标准：(1)研究组：符合甲状腺乳头癌诊断标准[10]；结节直径＜10 mm；可耐受超声造影检查；认知功能良好，无沟通交流障碍；无甲状腺手术史；至少有1个可测量或可评价结节；患者知晓本研究，已签署同意书。(2)对照组：符合甲状腺良性结节诊断标准[11]；结节直径＜10 mm；可耐受超声造影检查；无甲状腺手术史；至少有1个可测量或可评价结节；患者知晓本研究，已签署同意书。
排除标准：合并其他恶性肿瘤者；月经期、妊娠期或哺乳期女性；凝血功能障碍或有出血倾向者；严重感染性疾病患者；复发性甲状腺癌或甲状腺良性结节患者。
1.3 方法入组当天，所有研究对象均行超声造影检查，仪器为飞利浦EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率9~15 MHz。首先行常规二维超声检查，随后调至超声造影模式，经肘部浅静脉快速团注2.4 mL声诺维造影剂，采用5.0 mL生理盐水冲管，注射后连续实时观察3 min动态图像并储存。进行脱机分析，采用超声造影分析软件定量分析并记录造影剂峰值强度(peak intensity，PI)、达峰时间(time to peak，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)，并判定超声造影增强特征，分为无增强、早期低增强、低增强、等增强、高增强。
1.4 观察指标(1) 两组患者的超声造影增强特征、定量参数(PI、TTP、MTT)。
(2) 评价超声造影增强特征、定量参数对甲状腺微小乳头癌诊断的价值。
(3) 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影增强特征、定量参数，肿瘤生物学行为包括肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移、分化程度，采用超声系统测量肿瘤直径(取肿瘤最大直径)，肿瘤的腺外浸润、淋巴结转移、分化程度的评价通过术中观察和术后病理结果进行判定，参照相关文献[12]进行检测。
(4) 评价超声造影增强特征、定量参数与甲状腺微小乳头癌生物学行为的关系。
1.5 统计学方法数据处理采用SPSS 22.0软件。计数资料以例数描述，采用χ2检验；等级资料行Ridit检验；计量资料以平均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验。相关性分析采用Spearman相关系数模型，诊断效能分析采用受试者工作特征(recei-ver operating characteristic，ROC)曲线，均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2 结果2.1 两组超声造影增强特征通过Ridit检验，研究组超声造影增强特征与对照组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组以早期低增强或低增强为主，占82.93%(68/82)，对照组以等增强或高增强为主，占82.50%(66/80)。见表 2。
表2
表 2 两组患者超声造影增强特征比较
| 表 2 两组患者超声造影增强特征比较 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2 两组患者超声造影定量参数比较研究组PI较对照组低，TTP较对照组长(P＜0.05)；两组MTT对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
表3
表 3 两组患者超声造影定量参数比较
| 表 3 两组患者超声造影定量参数比较 |
2.3 超声造影增强特征、定量参数对甲状腺微小乳头癌的诊断价值根据两组患者超声造影增强特征、定量参数绘制各指标诊断甲状腺微小乳头癌的ROC曲线，结果显示，超声造影增强特征、PI、TTP诊断的AUC分别为0.846、0.821、0.795。各指标诊断甲状腺微小乳头癌的效能数据详见表 4。
表4
表 4 超声造影增强特征、定量参数对甲状腺微小乳头癌诊断价值
| 表 4 超声造影增强特征、定量参数对甲状腺微小乳头癌诊断价值 |
2.4 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影增强特征比较研究组不同肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移、分化程度患者的超声造影增强特征，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 5。
表5
表 5 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影增强特征比较
| 表 5 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影增强特征比较 |
2.5 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影定量参数比较研究组不同肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移、分化程度患者的PI和TTP，差异有统计学意义(P＜0.05)，对比MTT差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 6。
表6
表 6 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影定量参数比较
| 表 6 研究组不同肿瘤生物学行为患者的超声造影定量参数比较 |
2.6 超声造影增强特征、定量参数与生物学行为关系经Spearman相关性分析，发现超声造影增强程度和PI与肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移呈负相关，与分化程度呈正相关；TTP与肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移呈正相关，与分化程度呈负相关(P＜0.05)；MTT与上述生物学行为无明显相关性(P＞0.05)。见表 7。
表7
表 7 超声造影增强特征和定量参数与肿瘤生物学行为关系
| 表 7 超声造影增强特征和定量参数与肿瘤生物学行为关系 | ||||||||||||||||||||||||||||
3 讨论甲状腺微小乳头癌是一种隐匿型甲状腺癌，具有病灶隐匿、早期无临床症状、生长缓慢等特点，临床诊断困难度较高，易导致漏诊、误诊，而早发现、早诊断、早治疗是改善甲状腺微小乳头癌患者预后的有效措施[13, 14]。因此，临床亟需诊断甲状腺微小乳头癌的便捷有效方法。
目前，临床诊治甲状腺癌的常用影像学方法有超声、CT检查等，以超声检查最为常用，其原因在于超声检查操作便捷、无辐射、可重复性高，且价格低廉，但常规超声对甲状腺微小乳头癌的诊断效能欠佳[15, 16]。超声造影技术被称为“超声技术的第三次革命”，该技术利用造影剂可有效增强后散射回声，在肿瘤早期筛查中的敏感性、准确性均大幅提升[17, 18]。本研究中68例甲状腺微小乳头癌患者共存在82个结节，65例甲状腺良性小结节患者共存在80个结节，经超声造影检查，发现良性结节与恶性结节的超声造影增强特征存在明显差异，良性结节以等增强或高增强为主，而恶性结节以早期低增强或低增强为主，其原因在于甲状腺微小乳头癌病灶微小，病理特征为乳头状结构，微血管阻力大，造影剂进入微血管时间延长，从而表现为早期低增强或低增强，与梁丽萍等[19]研究结果一致，因此推测超声造影增强特征可能在甲状腺微小乳头癌与甲状腺良性小结节鉴别诊断方面具有一定潜力。本研究进一步通过ROC曲线验证此推测，发现超声造影增强特征为早期低增强及低增强时，诊断甲状腺微小乳头癌的AUC为0.846，具有良好诊断价值。此外，超声造影定量参数在良恶性肿瘤鉴别诊断方面同样具有一定作用。国内李念芬等[20]研究指出，甲状腺超声造影定量分析在超声造影特征为低增强的甲状腺结节良/恶性鉴别中具有一定的价值。国外Caresio等[21]研究证实甲状腺肿瘤超声造影的定量分析可反映肿瘤血管分布情况，可指导临床鉴别肿瘤的良/恶性。本研究发现甲状腺微小乳头癌的超声造影定量参数PI明显低于甲状腺良性小结节，TTP长于甲状腺良性小结节，可能是因为甲状腺微小乳头癌组织内大量滤泡细胞被巨核细胞、间质性纤维组织、淋巴细胞及浆细胞等取代，微血管阻力大，导致PI降低、TTP延长，而良/恶性结节的MTT对比差异无统计学意义。马姣姣等[22]研究也显示，甲状腺恶性结节患者的超声造影参数MTT值与良性结节患者比较，差异性不显著，与本研究结果一致，提示甲状腺微小乳头癌的病灶微血管灌注呈乏血供型。经ROC分析发现PI、TTP诊断甲状腺微小乳头癌的AUC均在0.79以上，能满足临床诊断需求。为进一步提高超声造影诊断甲状腺微小乳头癌的效能，本研究将超声造影增强特征、PI、TTP实施Logistic二元回归拟合，结果显示各指标联合诊断甲状腺微小乳头癌的AUC高达0.896，可为临床诊断提供更准确信息。
恶性肿瘤生物学行为是影响肿瘤进展及患者预后的重要因素，其主要生物学行为特征是肿瘤细胞的浸润性增殖和转移。相关研究显示，甲状腺癌以淋巴结转移最为常见，其发生率高达30%~80%，是影响患者预后的危险因素之一[23]。因此采取有效方法评估甲状腺微小乳头癌生物学行为，对临床控制肿瘤进展、改善患者预后具有重要意义。本研究在分析不同生物学行为的甲状腺微小乳头癌患者的超声造影增强特征时，发现超声造影增强程度与肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移呈负相关，与分化程度呈正相关，笔者认为随着甲状腺微小乳头癌的恶性生物学行为增强，肿瘤组织内者新生血管越多，肿瘤活跃性可能越高，造成造影剂进入病灶部位数量越多，但新生血管分布杂乱无章，对比剂自血管腔内流出至血管外间隙较为缓慢，达峰时间较长，因此超声造影增强特征以早期低增强或低增强为主，且定量参数PI、TTP同样与肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移、分化程度密切相关，提示超声造影增强特征、定量参数PI和TTP的变化可在一定程度上反映肿瘤生物学行为，为临床判断甲状腺微小乳头癌病情提供一定参考。
综上可知，超声造影增强特征、定量参数PI和TTP联合可有效提高对甲状腺微小乳头癌的诊断效能，且与甲状腺微小乳头癌肿瘤直径、腺外浸润、淋巴结转移密切相关，有助于提高甲状腺微小乳头癌的早期检出率，且能辅助临床评估肿瘤生物学行为，具有较高临床应用价值。本研究为横断面研究，尚存在一定局限性，如样本量小、未设置正常对照等，研究结果有待通过多中心、大样本研究进一步验证。
参考文献
| [1] | 刘平, 寇韬, 魏杰. "甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南"评介[J]. 中外医学研究, 2019, 17(8): 180-181. |
| [2] | 唐慧芸, 张韬, 沙婧婧, 等. 上海市浦东新区全科医生甲状腺结节及分化型甲状腺癌相关知识了解情况调查[J]. 中国全科医学, 2020, 23(17): 2207-2214. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.067 |
| [3] | J?rg B. Ultrasound of thyroid nodules[J]. Ultraschall in Der Medizin, 2018, 39(5): 488-511. DOI:10.1055/a-0659-2350 |
| [4] | 高瑞成, 谢玉霞, 李萌. 超声甲状腺影像报告与数据系统及超声弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值[J]. 影像研究与医学应用, 2018, 2(13): 90-91. DOI:10.3969/j.issn.2096-3807.2018.13.057 |
| [5] | 岳林先, 陈琴. 甲状腺微小乳头状癌的诊治进展[J]. 实用医院临床杂志, 2020, 17(5): 243-248. DOI:10.3969/j.issn.1672-6170.2020.05.074 |
| [6] | 郭真. 甲状腺微小乳头状癌的研究进展[J]. 中国普通外科杂志, 2012, 21(5): 597-601. |
| [7] | 刘婕, 贺海玲. 胃癌超声造影参数ET、TTP水平与血管新生指标的相关性研究[J]. 实用癌症杂志, 2018, 33(11): 1767-1769. DOI:10.3969/j.issn.1001-5930.2018.11.008 |
| [8] | 查俪晶, 闻卿, 徐雯, 等. 超声造影在局灶性机化性肺炎与原发性肺癌鉴别诊断中的价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2018, 27(8): 688-691. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2018.08.012 |
| [9] | 郭凤娟, 徐金锋, 刘莹莹, 等. 靶向超声造影在乳腺癌诊断与治疗中的研究进展[J]. 中国医学影像技术, 2019, 35(3): 144-147. |
| [10] | Pacini F, Basolo F, Bellantone R, et al. Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies[J]. Journal of Endocrinological Investigation, 2018, 41(7): 849-876. DOI:10.1007/s40618-018-0884-2 |
| [11] | Ha E J, Lim H K, Yoon J H, et al. Primary imaging test and appropriate biopsy methods for thyroid nodules: guidelines by korean society of radiology and national evidence-based healthcare collaborating agency[J]. Korean Journal of Radiology, 2018, 19(4): 623-631. DOI:10.3348/kjr.2018.19.4.623 |
| [12] | 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 甲状腺癌诊疗规范(2018年版)[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2019, 13(1): 1-15. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.01.001 |
| [13] | Li M, Zhu X Y, Lv J, et al. Risk factors for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma (CN0): a study of 273 resections[J]. European Review for Medical & Pharmacological Sciences, 2017, 21(17): 3801-3807. |
| [14] | Gao M, Ge M, Ji Q, et al. 2016 Chinese expert consensus and guidelines for the diagnosis and treatment of papillary thyroid microcarcinoma[J]. Cancer Biology & Therapy, 2017, 14(3): 203-211. |
| [15] | Qadan L, Ahmed, Kapila K. Thyroid ultrasound reports: deficiencies and recommendations[J]. Medical Principles & Practice, 2019, 28(3): 280-283. |
| [16] | 胡海平, 赵海娜, 马步云, 等. 常规超声及超声造影对甲状腺囊性乳头状癌的诊断价值[J]. 肿瘤预防与治疗, 2020, 33(2): 147-153. DOI:10.3969/j.issn.1674-0904.2020.02.011 |
| [17] | Zhan J, Dong H. Application of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules[J]. Ultrasonography, 2018, 37(4): 288-297. DOI:10.14366/usg.18019 |
| [18] | 姜云雯, 朱凌源, 彭敏霞, 等. 超声造影定量分析对鉴别甲状腺微钙化结节性质的研究[J]. 医学研究杂志, 2018, 47(1): 99-102. |
| [19] | 梁丽萍, 任海波, 郑艳芬, 等. 超声造影结合定量分析法诊断甲状腺微小乳头状癌的临床价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2019, 30(4): 31-34. |
| [20] | 李念芬, 戚庭月, 孙红光, 等. 定量分析在不同超声造影特征甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值[J]. 中国医疗设备, 2017, 32(12): 87-90. DOI:10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.021 |
| [21] | Caresio C, Caballo M, Deandrea M, et al. Quantitative anaysis of thyroid tumors vascularity: a comparison between 3-D contrast-enhanced ultrasound and 3-D Power Doppler on benign and malignant thyroid nodules[J]. Medical Physics, 2018, 45(7): 3173-3184. DOI:10.1002/mp.12971 |
| [22] | 马姣姣, 孙脉, 田艳, 等. 超声造影定量参数在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的价值[J]. 中国医学科学院学报, 2020, 42(1): 80-85. |
| [23] | 刘利平, 崔荣荣, 杨婧, 等. 甲状腺癌超声造影及二维超声特征与颈部淋巴结转移的关系探讨[J]. 中华内分泌外科杂志, 2019, 13(1): 26-30. |
