邱爽, 王庆文, 张倩, 颜慧珊, 廖倩
唐山工人医院超声科, 河北 唐山 063000
2021-03-30 收稿, 2021-07-07 录用
^*通讯作者: 王庆文

摘要: 选择甲状腺微小癌（TMC）患者106例作为研究组，另选择同期甲状腺良性肿瘤患者94例作为对照组。均接受超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）、血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）检查，发现US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与癌胚抗原（CEA）、半乳糖血凝素-3（Gal-3）、细胞角蛋白19（CK-19）、肿瘤分期、淋巴结转移、甲状腺癌侵袭呈正相关，与分化程度呈负相关（P < 0.05）；US-FNAB及血清TSH、TTF-1联合诊断TMC的AUC最大，为0.892。由此可见，US-FNAB及血清TSH、TTF-1均与TMC患者病理因素相关，三者联合检测可为临床诊断TMC、评估TMC病情程度提供重要依据。
关键词: 超声引导下细针穿刺活检促甲状腺激素甲状腺转录因子-1甲状腺微小癌病理因素
The Value of US-FNAB, Serum TSH, TTF-1 in the Diagnosis of Thyroid Microcarcinoma and Its Relationship with Pathological Factors
QIU Shuang, WANG Qingwen, ZHANG Qian, YAN Huishan, LIAO Qian
Department of Ultrasound, Tangshan Gongren Hospital, Tangshan 063000, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: WANG Qingwen
Abstract: A total of 106 patients with thyroid micro carcinoma (TMC) were selected as the study group, and 94 patients with benign thyroid tumors during the same period were selected as the control group. All patients underwent ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy (US-FNAB), serum thyroid stimulating hormone (TSH), thyroid transcription factor-1 (TTF-1) examination, and found the positive rate of US-FNAB, serum TSH, TTF-1 and cancer embryonic antigen (CEA), galectin-3 (Gal-3), cytokeratin 19 (CK-19), tumor stage, lymph node metastasis, thyroid cancer invasion are positively correlated, and negatively correlated with the degree of differentiation (P < 0.05); US-FNAB, serum TSH, TTF-1 combined diagnosis of TMC with the highest AUC, which is 0.892. It can be seen that US-FNAB, serum TSH, and TTF-1 are all related to the pathological factors of TMC patients, and the combined detection of the three can provide an important basis for clinical diagnosis of TMC and assessment of the severity of TMC.
Key words: ultrasound-guided fine needle aspiration biopsythyroid stimulating hormonethyroid transcription factor-1thyroid micro carcinomapathological factors
因甲状腺微小癌(thyroid micro carcinoma，TMC)肿瘤直径≤1.0 cm，具有一定隐匿性，导致部分患者确诊时已处于中晚期，丧失最佳手术治疗时机^{[1, 2]}。故早期诊断，及时开展有效治疗手段是优化TMC治疗结局的关键环节。细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)因其操作简单、创伤小、患者不适感低、费用少而成为甲状腺癌诊断的重要检查方法^[3]，但其有一定的局限性，易出现误诊现象。随着精准医学的发展，超声技术日益成熟，很大程度上弥补了单纯细针穿刺活检的局限及不足，为临床诊断甲状腺癌提供了参考依据。此外，分子标志物的出现也为减少重复诊断穿刺提供了一种手段。促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)与甲状腺癌患者预后及复发密切相关^[4]。甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1) 通过调节甲状腺球蛋白、TSH受体(TSHR)等甲状腺特异蛋白基因转录，在甲状腺细胞新陈代谢及保护甲状腺功能中发挥重要作用。目前，超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)联合血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值研究较少。基于此，本研究尝试探讨US-FNAB联合血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值，以及与病理因素的关系。
1 资料和方法1.1 一般资料选取2019年2月至2021年2月我院TMC患者106例作为研究组，另选择同期甲状腺良性肿瘤患者94例作为对照组。研究组：女71例、男35例；年龄46~68岁，平均年龄(52.97±2.84)岁；体质量指数18.4~24.5 kg/m²，平均(21.03±1.20) kg/m²。对照组：女52例、男42例；年龄47~70岁，平均年龄(53.11±3.05)岁；体质量指数17.9~24.9 kg/m²，平均(20.84±1.45) kg/m²。两组性别、年龄、体质量指数均衡可比(χ²=2.862，P=0.091；t=0.336，P=0.737；t=1.013，P=0.312)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：研究组、对照组均经手术病理证实为TMC、甲状腺良性肿瘤；两组均为单发结节。排除标准：术前有甲状腺素或抗甲状腺药物口服史，或有头颈部放射史者；难以取得清晰甲状腺结节图像者；合并其他部位恶性肿瘤者；合并骨髓增生、呼吸系统疾病、病毒感染、血液系统疾病或缺血再灌注损伤类疾病者；远处转移者；存在US-FNAB检查禁忌证者；精神行为异常者。
1.2 方法(1) 超声引导下细针穿刺活检。采用Philips IU22超声诊断仪，14L5及9L4线阵探头，探头频率3~14 MHz，壁滤波＜50 Hz。行仰卧位，完全显露颈部，对甲状腺进行横切面与纵切面扫查。选取目标结节，放置探头，适度调整取样框，覆盖肿块及周边甲状腺实质。利用低速标尺探查肿块内部低速血流信号。提高彩色增益，预防画面噪声。检查过程中，对穿刺目标结节位置、大小、形态边界、内部构成、有无钙化及钙化类型、内部及其周边组织血流分布情况进行详细记录，进而制定穿刺路径，注意避开周围神经、大血管及重要器官。常规消毒铺巾，对二维检查时穿支血管汇集处、回声改变明显处或结节内微小钙化聚集处等高度可疑部位进行取材。应用利多卡因(2%)实施局部麻醉，开始进行超声实时显示下穿刺，在穿刺过程中，要求患者减少吞咽及咳嗽等动作，穿刺针始终在超声图像上清晰呈现，以防穿刺针误穿他处。当穿刺针针尖置入所选目的位置后，拔出针芯，多角度、多方位重复提插4~6次后，快速拔出穿刺针，将提取物注于载玻片上后，均匀涂开。放于浓度为95%的乙醇溶液内固定。每个结节制作4张涂片，并在30 min内送至病理科制片。穿刺结束后，按压穿刺部位30 min，经超声复查无不适及明显血肿形成，方可离开。根据Bethesda标准将甲状腺结节US-FNAB细胞学结果分为阴性(良性，即不典型滤泡性病变、滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤、可疑恶性)、阳性(恶性)。所有操作均由从事甲状腺超声诊断工作超过5年的医生进行。
(2) 血清指标检测。术前空腹取5 mL静脉血，2500 r/min离心10 min(离心半径8 cm)，分离取血清，置于－20 ℃低温保存。运用MAGICL6800型全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒测定血清TSH、TTF-1、常规肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、半乳糖血凝素-3(Gal-3)、细胞角蛋白19(CK-19)]，严格参照基蛋生物科技股份有限公司提供的仪器说明书操作。
1.3 观察指标比较两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物(CEA、Gal-3、CK-19)水平及相关性；分析US-FNAB及血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物对TMC的单一诊断价值及联合诊断价值；比较研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1水平与病理因素的关系。
1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均值±标准差(x±s)描述，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n(%)表示、χ²检验，相关性分析应用Pearson或Spearman相关系数分析；诊断效能分析采用受试者操作特征(ROC)曲线。均采用双侧检验，α=0.05。
2 结果2.1 两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物水平研究组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物(CEA、Gal-3、CK-19)水平均显著高于对照组(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1等水平比较 指标 研究组(n=106) 对照组(n=94) χ2/t P US-FNAB阳性率 92(86.79) 12(12.77) 109.379 ＜0.001 TSH(mU/L) 2.06±0.33 1.71±0.29 7.922 ＜0.001 TTF-1(μg/L) 4.72±0.81 3.10±0.47 17.014 ＜0.001 CEA(μg/L) 30.57±7.20 17.63±5.18 14.424 ＜0.001 Gal-3(ng/mL) 7.45±2.06 4.88±1.29 10.418 ＜0.001 CK-19(ng/mL) 280.12±86.24 113.09±35.37 17.513 ＜0.001

表 1 两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1等水平比较

2.2 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物相关性Spearman相关性分析，US-FNAB阳性率与CEA、Gal-3、CK-19呈正相关(P＜0.05)；Pearson相关性分析，血清TSH、TTF-1与CEA、Gal-3、CK-19呈正相关(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 US-FNAB阳性率、血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物相关性 指标 r/P US-FNAB阳性率 TSH TTF-1 CEA 0.725/＜0.001 0.698/＜0.001 0.731/＜0.001 Gal-3 0.749/＜0.001 0.711/＜0.001 0.672/＜0.001 CK-19 0.803/＜0.001 0.705/＜0.001 0.824/＜0.001

表 2 US-FNAB阳性率、血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物相关性

2.3 US-FNAB、血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值ROC曲线显示，US-FNAB及血清TSH、TTF-1联合诊断AUC最大，为0.892(P＜0.05)，单独指标中，US-FNAB诊断TMC的AUC最大，为0.870。见表 3。
表3

表 3 US-FNAB、血清TSH、TTF-1对TMC诊断价值 指标 AUC 95%CI P cut-off值 敏感度(%) 特异度(%) US-FNAB 0.870 0.823~0.17 ＜0.001 阳性 86.79 87.23 TSH 0.827 0.771~0.883 ＜0.001 ＞1.96 mU/L 70.75 86.17 TTF-1 0.812 0.754~0.871 ＜0.001 ＞4.04 μg/L 73.58 76.60 三项联合 0.892 0.845~0.938 ＜0.001 80.19 91.49

表 3 US-FNAB、血清TSH、TTF-1对TMC诊断价值

2.4 研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平研究组不同年龄、性别患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平差异无统计学意义(P＞0.05)；不同肿瘤分期、有无淋巴结转移、分化程度、甲状腺癌有无侵袭患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。
表4

表 4 研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平(x±s) 病理因素 例数 US-FNAB阳性率 χ2/P TSH(mU/L) t/P TTF-1(μg/L) t/P 年龄(岁) ????????≥平均年龄* 32 27(87.28) 0.029/0.864 2.04±0.26 0.576/0.566 4.70±0.74 0.183/0.855 ????????＜平均年龄 74 65(87.84) 2.07±0.24 4.73±0.79 性别 ????????男 35 29(82.86) 0.286/0.593 2.03±0.27 0.736/0.464 4.68±0.80 0.376/0.708 ????????女 71 63(88.73) 2.07±0.26 4.74±0.76 肿瘤分期 ????????Ⅰ~Ⅱ期 43 32(74.42) 9.664/0.002 1.85±0.30 5.670/＜0.001 3.86±0.74 9.295/＜0.001 ????????Ⅲ~Ⅳ期 63 60(95.24) 2.20±0.32 5.31±0.82 淋巴结转移 ????????无 75 61(81.33) 5.138/0.024 1.98±0.23 5.083/＜0.001 4.20±0.81 9.446/＜0.001 ????????有 31 31(100.00) 2.25±0.29 5.98±1.04 分化程度 ????????中高分化 69 56(81.16) 4.155/0.042 2.01±0.20 3.317/0.001 4.18±0.79 9.044/＜0.001 ????????低分化 37 36(97.30) 2.15±0.22 5.73±0.93 甲状腺癌侵袭 ????????无 74 60(81.08) 5.423/0.020 2.02±0.25 6.143/＜0.001 4.41±0.85 13.281/＜0.001 ????????有 32 32(100.00) 2.37±0.31 7.15±1.22 ??注：*平均年龄为53.11岁

表 4 研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平(x±s)

2.5 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与病理因素关系经相关性分析发现，US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与肿瘤分期、淋巴结转移、甲状腺癌侵袭呈正相关，与分化程度呈负相关(P＜0.05)。见表 5。
表5

表 5 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与病理因素关系 病理因素 r/P US-FNAB阳性率 TSH TTF-1 肿瘤分期 0.711/＜0.001 0.654/＜0.001 0.597/＜0.001 淋巴结转移 0.673/＜0.001 0.705/＜0.001 0.723/＜0.001 甲状腺癌侵袭 0.825/＜0.001 0.691/＜0.001 0.782/＜0.001 分化程度 －0.649/＜0.001 －0.726/＜0.001 －0.809/＜0.001

表 5 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与病理因素关系

3 讨论近年来，随影像学技术不断更新与发展，超声凭借操作简便、无创、费用低等优势在肿瘤诊断中逐渐受到临床广泛关注^{[5, 6]}。美国甲状腺学会2009年发布的指南中指出，US-FNAB是甲状腺结节术前恶性度最可靠的预测方法，有助于减少不必要的甲状腺手术^[7]。本研究结果显示，TMC患者US-FNAB阳性率显著高于甲状腺良性肿瘤患者，与王敬敏等^[8]研究结果相似，提示早期采用US-FNAB检查，可为判断甲状腺结节性质提供技术支持。此外，CEA、Gal-3、CK-19是检查甲状腺癌常用血清标志物，其表达水平随甲状腺癌病情进展呈上升趋势。本研究发现，US-FNAB阳性率与TMC患者血清CEA、Gal-3、CK-19存在正相关关系，进一步肯定了US-FNAB在TMC诊断中的价值。最后，通过绘制ROC曲线可知，US-FNAB单一诊断TMC的AUC值最大，为0.870，且敏感度可达86.79%，提示US-FNAB有望成为诊断TMC的敏感指标，指导临床实施对症处理。但US-FNAB存在一定局限性，易受病灶大小、取材满意度、结节软硬度、穿刺针粗细、血供类型等诸多因素影响，出现误诊或漏诊现象。
相关研究发现^[9]，US-FNAB联合分子标志物检测可克服单一US-FNAB的诊断局限及不足，为甲状腺结节定性提供有效指导性意见。本研究显示，血清TSH水平在TMC患者中呈异常高表达状态。TSH为甲状腺分泌的主要激素，有****指出^[10]，血清TSH可能为甲状腺癌发病及进展的危险因素。同时，邹亚男^[11]认为，TSH是甲状腺癌结节恶性病变的独立危险因子。结合张清等^[12]、刘立梅等^[13]的观点，笔者认为上述结果产生的机制可能归因于TSH一方面对甲状腺上皮细胞分泌细胞生长因子、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等具有一定间接刺激作用，而长时间刺激可诱导滤泡上皮细胞异常增殖，加快新生血管形成，继而增加TMC发生风险；另一方面通过结合TSHR，改变TSHR功能区基因突变及信号转导通路，发挥生物学效应，尤其是抑制抑癌基因的甲基化，进而促进TMC发病。本研究还发现，TMC患者血清TTF-1表达过度上调，与杨雪等^[14]研究结果具有一致性。其中TTF-1为核蛋白转录因子NKx2家族中的成员之一，与癌症发生、分化及转移过程均存在关联性。癌组织通过目的基因的碱基结合，对基因转录造成一定影响，从而引起细胞无序生长，加重甲状腺细胞新陈代谢紊乱，损坏正常甲状腺功能。此外，本研究显示，随肿瘤分期增加、淋巴结转移、甲状腺癌侵袭、分化程度下降，TMC患者血清TSH、TTF-1均出现异常升高，这可能归因于TMC细胞表达的血清TSH、TTF-1可促使肿瘤细胞大量增殖，引起肿瘤细胞与纤维连接蛋白黏附，增强肿瘤细胞能动性，诱导肿瘤向恶性发展。推测下调血清TSH、TTF-1水平可能是抑制TMC病情进展的重要手段，但具体机制有待今后扩大样本量进行论证。进一步绘制联合ROC曲线表明，US-FNAB及血清TSH、TTF-1联合诊断TMC的AUC最大。三者联合检测有助于提高TMC早期诊断价值。
综上可知，US-FNAB及血清TSH、TTF-1均与TMC患者病理因素相关，三者联合检测可为临床诊断TMC、评估TMC病情程度提供重要依据。

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