罗雄¹, 夏于新², 孙晓梅¹, 李明月¹, 王柯涵¹, 吴诚³
1. 北京核工业医院 内科, 北京 100045;
2. 北京电力医院 急诊科, 北京 100073;
3. 中国人民解放军总医院 消化科, 北京 100853
2020-09-25 收稿, 2021-01-12 录用
^*通讯作者: 罗雄

摘要: 本文探讨了通过结肠镜评估病灶直径、病灶数量，联合癌胚抗原（CEA）、糖类抗原242（CA242）鉴别结直肠息肉与癌变的效能。选取2018年1月~2020年1月212例结直肠癌患者作为观察组，另选取同期收治的100例结直肠息肉患者作为对照组。比较两组患者的临床资料、病灶直径、病灶数量和CEA、CA242表达水平，发现将年龄、家族结直肠癌史等因素控制后，病灶直径、病灶数量、腺瘤性病灶、CEA、CA242表达仍与结直肠癌显著相关（P < 0.05）；各指标联合鉴别诊断结直肠癌的AUC为0.870，大于任一单一指标（P < 0.05）。因此结肠镜下病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达水平有关，均是结直肠癌发病的相关影响因素，联合检测各指标有望为诊断鉴别结直肠息肉与结直肠癌提供一个新途径。
关键词: 结肠镜病灶直径病灶数量CEACA242结肠息肉结直肠癌
Study on the Efficacy of Colonoscopy Combined with CEA and CA242 in Identifying Colo-rectal Polyps and Cancer
LUO Xiong¹, XIA Yuxin², SUN Xiaomei¹, LI Mingyue¹, WANG Kehan¹, WU Cheng³
1. Department of Internal Medicine, Beijing Nuclear Industry Hospital, Beijing 100045, P. R. China;
2. Emergency Department, Beijing Electric Power Hospital, Beijing 100073, P. R. China;
3. Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, P. R. China
^*Corresponding author: LUO Xiong
Abstract: The purpose of this study was to investigate the efficacy of colonoscopy in evaluating the diameter and number of lesions combined with carcinoembryonic antigen (CEA) and carbohydrate antigen 242 (CA242) in the identification of colo-rectal polyps and cancer. From January 2018 to January 2020, 212 patients with colo-rectal cancer were selected as the observation group, and 100 patients with colo-rectal polyps during the same period were selected as the control group. The clinical data, the diameter of the lesion, the number of lesions, the expression of CEA and CA242 were compared between the two groups. It was found that after controlling for factors such as age and family history, lesion diameter, number of lesions, adenomatous lesions, CEA and CA242 expression were still significantly correlated with colo-rectal cancer (P < 0.05). The AUC of the combined differential diagnosis of colo-rectal cancer was 0.870, which was greater than any single index (P < 0.05). Therefore, the diameter, number of lesions and pathological types of colonoscopy are related to the expression levels of CEA and CA242, which are related factors in the incidence of colo-rectal cancer. The combined detection of various indicators is expected to provide a new method for the diagnosis and differentiation of colo-rectal polyps and cancer.
Key words: colonoscopylesion diameternumber of lesionsCEACA242colon polypcolo-rectal cancer
随着膳食结构、生活方式等变化，我国结直肠癌发病率逐年升高，已跃居农村恶性肿瘤发病率第5位和死亡率第5位，城市恶性肿瘤发病率第2位和死亡率第4位。结直肠癌Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可达90%，Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率分别降低至71%、14%^[1-4]。由于早期结直肠癌不易被发现，严重影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原242(carbohydrate antigen 242，CA242)是诊断结直肠癌常用的肿瘤标志物，但长期实践证实，单纯依赖CEA、CA242具有一定假阳性和假阴性率，如直肠息肉可能引起CEA、CA242升高，影响诊断准确率^[5-7]。结肠镜是一种纤维内窥镜技术，通过插入肛门逆行向上，可清晰观测肠道病变，并能获取活检组织标本、并对部分肠道病变进行治疗^{[8, 9]}。目前关于结肠镜评估病灶直径、病灶数量联合肿瘤标志物诊断鉴别息肉、结直肠癌效能的研究鲜见，为了给临床诊疗提供参考，本研究对此进行了探讨。
1 对象和方法1.1 研究对象选取2019年1月~2020年4月北京核工业医院212例结直肠癌患者作为观察组，另选取同期收治100例直肠息肉患者作为对照组。本研究获我院伦理委员会审核通过，患者知晓本研究，自愿签署知情同意书。纳入标准：符合结直肠癌或息肉的诊断标准^[10]；存在肠病变，行结肠镜检查者。排除标准：严重心肺功能不全者；妊娠期患者；急性腹膜炎、休克患者；有盆腔手术史者；腹主动脉瘤、肠穿孔患者；严重心脑血管疾病者；消化道出血者。
1.2 方法1.2.1 资料收集收集患者性别、年龄、家族结直肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等资料。采用修订中国膳食平衡指数(diet balance index-07，DBI-07)^[11]评估膳食平衡状况，当各指标达到推荐量时，取值为0，反映摄入不足的指标取值为负数，反映摄入过量的取值为正数。
1.2.2 CEA、CA242检测均于入院后次日清晨患者空腹时采集肘部静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min。采用化学发光免疫分析法检测CEA和CA242水平，试剂盒购于深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。
1.2.3 结肠镜检查入组者检查前3 d均做肠道准备，检查当日早晨空腹，采用电子结肠镜(日本奥林巴斯，OLYMPUS290Q型)，并分2次各服用清肠剂和爽(复方聚乙二醇电解质散)1包，每包用2000 mL开水冲泡，至排出物呈清水状。或通过灌肠方法做肠道准备。患者均行无痛结肠镜检查，自肛门置入带摄像镜头的细管，插入后缓缓向内推进，进入直肠、结肠直至小肠末端，酌情加气扩充肠道，并仔细观察，同时完成取样进行活检。
1.3 观察指标(1) 比较两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA、CA242表达。
(2) 分析结直肠癌的相关影响因素。
(3) 分析病灶直径、病灶数量与CEA、CA242表达的相关性。
(4) 采用偏相关性进一步分析结直肠癌发病的相关因素。
(5) 分析病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对息肉与癌变的鉴别诊断价值。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以(x±s)表示，多组间比较以单因素方差分析，两两比较以LSD-t检验；计数资料用n(%)表示，采用χ²检验进行比较。采用Logistic回归方程及偏相关性分析结直肠癌的相关影响因素，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)及曲线下面积(area under the curve，AUC)分析病灶直径、病灶数量联合CEA、CA242诊断鉴别息肉与癌变的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA和CA242表达情况两组患者年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡、病灶直径、病灶数量、病理类型及CEA、CA242表达相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表 1。
表1

表 1 两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA、CA242表达的对比 临床资料 观察组(n=212) 对照组(n=100) t/χ2 P 性别 ??男 109(51.42%) 56(56.00%) 0.573 0.449 ??女 103(48.58%) 44(44.00%) 年龄 ??≤60岁 100(47.17%) 65(65.00%) 8.670 0.003 ??＞60岁 112(52.83%) 35(35.00%) 家族肠癌史 97(45.75%) 21(21.00%) 17.706 ＜0.001 下消化道疾病史 150(70.75%) 56(56.00%) 6.595 0.010 膳食平衡 32(15.09%) 37(37.00%) 18.930 ＜0.001 病灶直径 ??＜2 cm 105(49.53%) 83(83.00%) 31.788 ＜0.001 ??≥2 cm 107(50.47%) 17(17.00%) 病灶数量 ??单发 82(38.68%) 60(60.00%) 12.455 ＜0.001 ??多发 130(61.32%) 40(40.00%) 病理类型 ??腺瘤性 168(79.25%) 37(37.00%) 56.688 ＜0.001 ??炎症性 40(18.87%) 50(50.00%) ??其他 4(1.89%) 13(13.00%) CEA/(ng·mL-1) 16.84±2.75 8.12±1.64 29.329 ＜0.001 CA242/(U·mL-1) 26.37±7.95 15.26±4.27 13.104 ＜0.001

表 1 两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA、CA242表达的对比

2.2 结直肠癌影响因素通过Logistic回归方程对患者年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡、病灶直径、病灶数量、病理类型及CEA、CA242表达进行分析，结果显示上述因素均为结直肠癌影响因素(P＜0.05)。详见表 2。
表2

表 2 结直肠癌影响因素分析 因素 β S.E. Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 1.372 0.372 13.610 ＜0.05 3.945 2.175~7.154 家族肠癌史 1.537 0.358 18.423 ＜0.05 4.649 2.586~8.357 下消化道疾病史 1.617 0.341 22.489 ＜0.05 5.038 2.782~9.125 膳食平衡 -0.720 0.257 7.843 ＜0.05 0.487 0.256~0.926 病灶直径 1.694 0.314 29.107 ＜0.05 5.442 3.245~9.125 病灶数量 1.746 0.331 27.829 ＜0.05 5.732 3.167~10.376 病理类型 1.730 0.320 29.214 ＜0.05 5.638 3.258~9.758 CEA 1.728 0.369 21.940 ＜0.05 5.632 3.174~9.992 CA242 1.755 0.351 25.000 ＜0.05 5.783 3.267~10.238

表 2 结直肠癌影响因素分析

2.3 病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达的相关性结直肠癌患者病灶直径、病灶数量、病理类型均与CEA、CA242表达有关(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达的相关性 临床资料 例数 CEA/(ng·mL-1) t/P 相关系数 CA242/(U·mL-1) t/P 相关系数 病灶直径 ??＜2 cm 105 13.47±2.34 19.072 /＜0.001 0.347 20.12±7.65 12.427 /＜0.001 0.396 ??≥2 cm 107 20.15±2.74 32.50±6.84 病灶数量 ??单发 82 12.89±1.98 19.628 /＜0.001 0.341 19.87±6.25 10.861 /＜0.001 0.401 ??多发 130 19.33±2.52 30.47±7.31 病理类型 ??腺瘤性 168 17.59±2.06 62.726 /＜0.001 0.298 27.01±7.26 3.767 /＜0.025 0.523 ??炎症性 40 14.24±1.57 24.24±6.24 其他 4 11.34±1.25 20.79±5.12

表 3 病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达的相关性

2.4 偏相关性分析通过偏相关性分析，将年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等其他因素控制后，病灶直径、病灶数量、病理类型、CEA、CA242表达仍与结直肠癌患者发病显著相关(P＜0.05)，见表 4。
表4

表 4 偏相关性分析 自变量 偏回归系数 标准误差 偏回归系数(标准化) t P 常量 8.147 病灶直径≥2 cm 0.512 0.012 0.575 7.274 ＜0.001 病灶数量多发 0.496 0.010 0.536 9.125 ＜0.001 腺瘤性病灶 0.505 0.011 0.554 8.796 ＜0.001 CEA 0.572 0.020 0.612 8.156 ＜0.001 CA242 0.543 0.014 0.587 8.134 ＜0.001

表 4 偏相关性分析

2.5 病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对结直肠息肉、癌变的鉴别诊断价值图 1~图 3是本文各指标诊断结直肠癌的ROC曲线。单一指标中，CEA鉴别诊断结直肠癌的AUC最大，为0.811，但仍低于各指标联合AUC的0.870，详见表 5。
图 1

图 1 血清指标诊断结直肠癌的ROC曲线

图 2

图 2 结肠镜检查诊断结直肠癌的ROC曲线

图 3

图 3 结肠镜和血清指标联合诊断结直肠癌的ROC曲线

表5

表 5 病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对结直肠息肉、癌变的鉴别诊断价值 指标 AUC 95%CI Z统计 P 截断值 敏感度/% 特异度/% 病灶直径 0.667 0.617~0.717 6.552 ＜0.001 ≥2 cm 50.47 83.00 病灶数量 0.600 0.541~0.658 3.335 ＜0.001 多发 59.91 60.00 病灶病理类型 0.711 0.656~0.766 7.546 ＜0.001 腺瘤性 79.25 63.00 CEA 0.811 0.764~0.858 12.935 ＜0.001 ＞13.31 ng·mL-1 71.70 80.00 CA242 0.792 0.743~0.842 11.574 ＜0.001 ＞20.99 U·mL-1 71.70 75.00 联合诊断 0.870 0.829~0.911 17.824 ＜0.001 81.60 83.00

表 5 病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对结直肠息肉、癌变的鉴别诊断价值

3 讨论掌握结直肠癌发病相关因素，对结直肠癌针对性筛查、诊断具有积极意义。虽然目前关于结直肠癌发病相关影响因素的报道较多，但不同地域、不同调查人群研究结果异质性较大。根据既往资料，年龄、家族结直肠癌史、结直肠息肉史、膳食等是结直肠癌发病的相关因素^[12-14]。本研究结果显示，除以上因素外，结肠镜下病灶直径和病灶数量、病理类型及血清CEA、CA242水平均与结直肠癌的发生有关，可能有助于结直肠癌的诊断。
息肉直径＜1.0、1.0~1.9、≥2.0 cm患者浸润性癌变发生率分别为1.0%~1.3%、9.5%~9.8%、41.7%~461.%，原位癌发生率分别为1.7%~2.6%、6.5%~24.5%、12%~25%，提示直径与癌变风险有关^[15]。本研究显示，将年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等其他因素控制后，病灶直径仍是结直肠癌发病的相关因素，息肉越大，癌变风险越高。因此临床上进行结肠镜检查时，对直径较大病灶，应尽量取不同位置、多块组织活检，以防漏诊。值得注意的是，有报道^[16]显示，有息肉或肠癌家族史患者，5~10 mm直肠息肉，其不典型增生、癌变风险较高，需及时摘除以防癌变，说明对较小的病变亦不能忽视，定期应用结肠镜进行复查，有利于提高癌变早期检出率，最大程度改善患者预后。
多发性息肉在大肠息肉发病中占有较高的比例^{[17, 18]}。本研究中，结直肠癌患者病灶多发率显著高于直肠息肉患者，且控制年龄、家族肠癌史等后，病灶数量仍与结直肠癌发生有关，表明与单发病灶相比，多发病灶癌变的风险更高。因此临床上进行结直肠镜检查时，若发现患者有多个病灶，应多点活检，警惕癌变的发生，若结果均为阴性，应建议患者加强随访，定期复查结肠镜，必要时实施手术摘除，以预防不良后果的发生。腺瘤性息肉是大肠的良性上皮性肿瘤，其发生率随年龄增长逐渐递增^{[19, 20]}。炎症性息肉是肠黏膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，是否会癌变目前尚存在争议^[21]。本研究显示，腺瘤性结直肠癌发生率显著高于炎症性结直肠癌，而且腺瘤式病灶是结直肠癌发病的相关危险因素，提示临床应警惕腺瘤型息肉癌变的风险。在家族性多发性腺瘤病患者，可见到腺瘤数量的递增，并于数年后进展为恶性肿瘤^[22]。美国国家息肉研究组认为，结肠镜发现腺瘤并给予切除的患者，其癌变风险比未切除患者低76%~90%，佐证了腺瘤的危险性^[23]。因此临床应加强对腺瘤人群的结肠镜随访，以改善患者预后。
目前CEA、CA242在结直肠癌诊断中的应用价值已得到临床普遍认可。如张成大等^[24]研究显示，结直肠癌患者CEA显著高于非肿瘤性结直肠疾病患者，且与肿瘤大小、分期有关，可用于结直肠癌的诊断。张鑫东等^[25]报道，CEA表达阳性的结直肠癌患者平均生存时间明显缩短。陈小勇等^[26]发现，CEA、CA242在结直肠癌患者中表达水平显著高于良性病变者，可作为结直肠癌的诊断标志物。本研究显示，结直肠癌患者病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达有关，佐证了采用结肠镜评估病灶直径、病灶数量、病理类型可为临床诊断结直肠癌提供参考。故本研究进行了ROC分析，结果显示，CEA鉴别诊断结直肠癌的AUC为0.811，在单一指标中最大，但仍低于各指标联合AUC的0.870，提示基于结肠镜评估病灶直径、病灶数量联合CEA、CA242鉴别诊断息肉与结直肠癌的效能最高，可为临床诊治提供重要的参考信息。
综上所述，结肠镜下病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达水平有关，均是结直肠癌发病的相关影响因素，联合检测各指标有望为诊断鉴别结直肠息肉与癌变提供一个新方法。

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