宋玉娟¹, 刘胜², 刘美华³, 朱丽娜⁴
1. 菏泽医学专科学校超声诊断教研室, 山东 菏泽 274000;
2. 菏泽医学专科学校解剖教研室, 山东 菏泽 274000;
3. 菏泽医学专科学校附属医院老年病科, 山东 菏泽 274000;
4. 菏泽医学专科学校附属医院超声科, 山东 菏泽 274000
2021-02-26 收稿, 2021-07-05 录用
^*通讯作者: 宋玉娟

摘要: 分析乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊病例特征及相关危险因素。采用方便抽样法选取行乳腺超声检查的2548例乳腺肿块患者，分析其中假阴性（漏诊）、假阳性（误诊）的132例患者漏诊、误诊特征。乳腺超声诊断乳腺癌的漏诊、误诊与患者年龄、病灶数量无关（P>0.05）；病灶最大径、是否合并良性病灶、是否合并炎性病变、超声图像边缘、微钙化、腋下淋巴结回声、血流信号是否明显、病灶结构复杂多样为乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊的独立危险因素（P < 0.05）。乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊受多种因素的作用，临床在诊断时应尤其关注，以降低漏诊、误诊率。
关键词: 乳腺癌早期筛查乳腺超声漏诊、误诊
Analysis of the Characteristics and Influencing Factors of Missed and Misdiagnosed Cases of Breast Cancer Screening by Breast Ultrasonography
SONG Yujuan¹, LIU Sheng², LIU Meihua³, ZHU Lina⁴
1. Department of Ultrasound Diagnosis, Heze Medical College, Heze 274000, Shandong, P. R. China;
2. Department of Anatomy, Heze Medical College, Heze 274000, Shandong, P. R. China;
3. Department of Geriatrics, Affiliated Hospital of Heze Medical College, Heze 274000, Shandong, P. R. China;
4. Department of Ultrasound, Affiliated Hospital of Heze Medical College, Heze 274000, Shandong, P. R. China
^*Corresponding author: SONG Yujuan
Abstract: The characteristics of early diagnosis of breast ultrasound in breast cancer were analyzed. The results showed that the diagnosis of breast mass was performed in 2548 cases of breast mass by convenient sampling method. The characteristics of misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed in 132 cases of false negative (missed diagnosis) and false positive (misdiagnosis). The missed diagnosis and misdiagnosis of breast cancer by breast ultrasound were not related to the age of patients and the number of lesions (P>0.05). The independent risk factors of missed diagnosis and misdiagnosis in early screening of breast cancer were the maximum diameter of lesion, benign lesion, inflammatory lesion, edge of ultrasound image, microcalcification, axillary lymph node echo, obvious blood flow signal, complex and diverse lesion structure (P < 0.05). Early screening of breast cancer using breast ultrasound diagnosis of missed diagnosis, misdiagnosis by a variety of factors, clinical diagnosis should pay special attention to reduce missed diagnosis, misdiagnosis rate.
Key words: breast cancerearly screeningbreast ultrasoundmissed diagnosis and misdiagnosis
乳腺癌是由于乳腺上皮细胞发生增殖异常而导致的乳腺恶性病变，近年来研究显示，乳腺癌的发病率逐年增长，严重威胁着女性患者的身心健康^[1]。目前临床上认为乳腺癌的治疗原则为早发现、早治疗，在最大程度上减少死亡率，但因疾病自身早期无特异性表现加之患者对疾病缺乏认知，导致多数患者在确诊时疾病已经发展为晚期，失去了最佳的治疗时机，多数患者预后较差^[2]。目前乳腺超声已经成为乳腺癌早期筛查的主要影像手段，且随着乳腺超声设备的不断更新和操作者技术、经验的积累，乳腺癌早期筛查中应用乳腺超声的诊断准确性逐渐升高^[3]。但目前研究发现^[4]，因患者肿瘤病灶小、诊断影像不典型、多样性的病理类型以及良性病变的复杂性均较易发生漏诊、误诊现象。本文对漏诊、误诊病例特征及漏诊、误诊危险因素进行分析，以期望减少临床乳腺超声在乳腺癌早期筛查中的漏诊、误诊率。
1 资料与方法1.1 研究对象采用方便抽样法选取2018年8月至2020年8月我院经乳腺超声检查的乳腺肿块患者2548例为研究对象，分析其中假阴性(漏诊)、假阳性(误诊)的132例患者漏诊、误诊特征。132例患者年龄25~62岁，平均年龄(41.33±15.40)岁，右乳71例，左乳61例。本次研究所有患者及其家属均知情并签署知情同意书，且经我院伦理委员会审核批准。纳入标准：年龄18~65周岁；意识清楚，无沟通障碍；病历资料齐全。排除标准：合并其他肿瘤的患者；心肺功能不全者；妊娠期或者哺乳期妇女；存在沟通障碍、精神障碍的患者。
1.2 方法采用GE ViVid E9、GE LOGIQ S8彩超仪对患者进行超声检查，探头频率设置为4~10 MHz，让患者处于仰卧位，充分暴露出乳房、腋窝，以乳头为检查中心，从乳腺边缘向乳头行连续超声扫描，特别为乳晕区，对有无肿块、有无回声异常进行观察，若出现肿块，则重点对肿块位置、大小、血流情况、引流区域淋巴结进行观察，同时应用血流显像完整反映乳腺肿块内血流信息，扫描完成后对所有患者乳腺肿块声像图表现进行分析，并结合病理组织学检查结果定性。
1.3 统计学处理使用软件SPSS 26.0对数据进行分析，计数资料以百分数表示，两组间比较采用卡方检验。多相关变量进行单因素分析，将结果分析中P＜0.05的变量作为多因素条件进行Logistic回归分析，OR值＞1提示该因素可能影响乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊的发生。设统计值P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 乳腺超声诊断的漏诊、误诊病例特征分析如表 1和表 2所示，132例假阴性(漏诊)、假阳性(误诊)患者中漏诊病例117例、误诊病例15例。漏诊的117例患者中超声图像均存在交叉重叠，特征表现为周边型血供或者无血流、微钙化以及腋窝淋巴结呈阳性，经病理组织学证实，117例患者中浸润性导管癌44例、浸润性小叶癌25例、黏液癌18例、导管原位癌18例、导管乳头状癌12例。乳腺超声诊断的漏诊、误诊病例特征见表 1和表 2。
表1

表 1 乳腺超声诊断的漏诊病例特征分析(共117例) 病理结果 例数 特征、原因 浸润性导管癌 44 10例异位的浸润性导管癌位于腋下或者锁骨下或者胸骨旁而被漏诊 15例浸润性导管癌乳腺超声图像无明显回声差而被漏诊 10例浸润性导管癌患者无直接的肿块征象而被漏诊 9例浸润性导管癌患者因形态不规则而被漏诊为炎性病变 浸润性小叶癌 25 11例浸润性小叶癌患者因无明显的肿块特征、腺体结构紊乱而被漏诊 9例浸润性小叶癌患者因病灶为扁平病灶而被漏诊 5例浸润性小叶癌患者因形态不规则而被漏诊为纤维腺瘤 黏液癌 18 3例黏液癌患者因血流信号不明显，双侧腋下移行扫查未见明显肿大淋巴结回声而被漏诊 15例黏液癌患者因形态不规则而被漏诊为乳腺增生 导管原位癌 18 11例导管原位癌患者因诊断时超声图像未发现明显的肿块而被漏诊 7例导管原位癌患者因双侧乳腺组织片状不规则分布，未见明显血流信号而被漏诊 导管乳头状癌 12 6例导管乳头状癌患者因内部弱回声、后方回声衰减而被漏诊 6例导管乳头状癌患者因形态不规则被漏诊为纤维腺瘤术后瘢痕

表 1 乳腺超声诊断的漏诊病例特征分析(共117例)

表2

表 2 乳腺超声诊断的误诊病例特征分析(共15例) 例数 特征、原因 7 炎性病变患者被误诊为乳腺癌 5 纤维腺瘤术后瘢痕经乳腺超声诊断显示二维图像呈现为低回声灶，且形态不规则，可见有多条穿入的血流信号，将其误诊为乳腺癌 3 患者乳腺囊性增生边缘呈现为角状，存在穿入的血流信号而误诊为乳腺癌

表 2 乳腺超声诊断的误诊病例特征分析(共15例)

2.2 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊单因素分析如表 3所示，单因素分析显示，乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊与患者年龄、病灶数量无关，差异无统计学意义(P＞0.05)；乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊与患者病灶最大径、触诊情况、是否合并良性病灶、是否合并炎性病变、超声图像边缘情况、有无微钙化、腋下淋巴结有无回声、血流信号是否明显、病灶结构是否复杂多样相关。当病灶最大径＜1 mm、未触及、合并良性病灶、合并炎性病变、超声图像边缘模糊、有微钙化、腋下淋巴结无回声、血流信号不明显、病灶结构复杂多样，漏诊和误诊的发生率较高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
表3

表 3 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊单因素分析 资料 漏诊误诊例数(n=132) χ2 P 年龄(岁) ??≥40 70(53.03) 0.970 0.325 ??＜40 62(46.97) 病灶最大径(mm) ??≥5 18(13.64) 88.020 0.001 ??1~4 29(21.97) ??＜1 85(64.39) 触诊情况 ??体表触及 34(25.76) 62.061 0.001 ??未触及 98(74.24) 病灶数量 ??单发 68(51.52) 0.242 0.622 ??多发 64(48.48) 是否合并良性病灶 ??是 81(61.36) 13.636 0.001 ??否 51(38.64) 是否合并炎性病变 ??是 96(72.73) 54.545 0.001 ??否 36(27.27) 超声图像边缘 ??清晰 47(35.61) 21.879 0.001 ??模糊 85(64.39) 微钙化 ??有 80(60.61) 11.879 0.001 ??无 52(39.39) 腋下淋巴结回声 ??有 43(32.58) 32.061 0.001 ??无 89(67.42) 血流信号是否明显 ??是 54(40.91) 8.727 0.003 ??否 78(59.09) 病灶结构复杂多样 ??是 92(69.70) 40.970 0.001 ??否 40(30.30)

表 3 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊单因素分析

2.3 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊多因素Logistic回归分析如表 4所示，以乳腺癌早期筛查中应用超声诊断漏诊、误诊为因变量(漏诊、误诊设为1，诊断准确设为0)，将病灶最大径(赋值：≥5 mm设为0，1~4 mm设为1，＜1 mm设为2)、触诊情况(赋值：体表触及设为0，未触及设为1)、是否合并良性病灶(赋值：否设为0，是设为1)、是否合并炎性病变(赋值：否设为0，是设为1)、超声图像边缘(赋值：清晰设为0，模糊设为1)、微钙化(赋值：无设为0，有设为1)、腋下淋巴结有无回声(赋值：有设为0，无设为1)、血流信号是否明显(赋值：是设为0，否设为1)、病灶结构是否复杂多样(赋值：否设为0，是设为1)作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，病灶最大径、是否合并良性病灶、是否合并炎性病变、超声图像边缘、微钙化、腋下淋巴结有无回声、血流信号是否明显、病灶结构是否复杂多样，为乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊的独立危险因素(P＜0.05)。
表4

表 4 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊多因素Logistic回归分析 影响因素 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 病灶最大径 0.548 0.658 13.026 0.001 3.136 2.159~4.152 触诊情况 0.612 0.221 4.263 0.156 1.021 0.514~1.336 是否合并良性病灶 0.523 0.655 11.250 0.013 3.201 2.415~3.986 是否合并炎性病变 0.425 0.549 10.102 0.028 2.021 1.205~2.842 超声图像边缘 0.636 0.624 12.024 0.006 3.021 2.624~3.998 微钙化 0.428 0.465 10.252 0.014 2.036 1.241~3.216 腋下淋巴结有无回声 0.525 0.428 12.263 0.002 2.266 1.865~3.125 血流信号是否明显 0.559 0.521 14.352 0.000 3.548 2.547~4.516 病灶结构是否复杂多样 0.428 0.416 9.125 0.036 2.015 1.652~2.339

表 4 乳腺癌早期筛查应用乳腺超声诊断的漏诊、误诊多因素Logistic回归分析

3 讨论目前临床上多以乳腺超声作为乳腺癌的诊断手段，但对于直径较小、微小钙化病灶、结构复杂多样的病灶诊断难度较大，较易发生漏诊、误诊^{[5, 6]}。
乳腺癌病理类型多样与声像图的多样性相关，因此目前临床上将乳腺癌患者声像图病理基础作为目前关注的热点。因乳腺原位癌病灶较小、直接征象不典型等表现，为此类患者行乳腺超声检查发生漏诊的影响因素^[7]。本文分析乳腺原位癌患者接受乳腺超声漏诊的原因，结果显示，11例导管原位癌患者因诊断时超声图像未发现明显的肿块而被漏诊，7例导管原位癌患者因双侧乳腺组织片状不规则分布，未见明显血流信号而被漏诊，与上述研究结果保持一致。本文研究中发现15例浸润性导管癌乳腺超声图像无明显回声差而被漏诊，9例浸润性导管癌患者因形态不规则而被漏诊，分析其原因可能与患者超声回声差、形态不规则相关。临床研究发现^{[8, 9]}，乳腺癌患者筛查中应用乳腺超声诊断漏诊病例多为乳腺浸润性导管癌，其漏诊原因与瘤内间质存在明显增生, 较易形成分叶、毛刺, 正常腺体回声较差等具有一定的相关性，与本文上述研究结果保持一致。另外，有研究指出^[10-12]，乳腺癌图像多显示患者病灶有多条穿入的血流信号，其特征与纤维腺瘤术后瘢痕表现相似，两者较难区分。本文结果发现，5例纤维腺瘤术后瘢痕经乳腺超声诊断显示二维图像呈现为低回声灶，且形态不规则，可见有多条穿入的血流信号，将其误诊为乳腺癌，分析其原因可能与两者较难区分相关。
有研究认为^[13-15]，肿块中血流和肿块血供、仪器灵敏度相关，因此导致部分肿块较小的乳腺癌患者超声诊断影像表现为边界整齐、二维图像不典型，与良性结节相似，较易将其误诊为纤维瘤或者增生结节。病灶结构复杂多样、腋下淋巴结肿大及乳腺炎性病变均为乳腺超声误诊的影响因素^[16-18]。乐婷等^[19]研究结果显示超声造影后将乳腺炎性病变判为恶性的概率为61.7%，其超声表现主要为快进、非向心性、不均匀性高增强、蟹足征和滋养血管少见等特征，说明乳腺炎性病变超声造影后仍易误诊为乳腺癌。本研究中对误诊病例特征进行分析，结果显示，将乳腺良性病变误诊为恶性病变的患者病变直径均大于2 cm，血流分布以周边为主，血流分布较为丰富，且患者多伴随着腋下淋巴结转移，因此导致将乳腺炎性病变误诊为乳腺癌，与上述研究保持一致。
术后瘢痕或者乳腺囊性增生均由于导管上皮与间质成分之间的相互作用导致出现弥散性病变，乳腺纤维组织出现放射性增生，且与周围乳腺组织分界不明显，较易误诊为浸润性癌^[20]。基于此本文分析3例乳腺囊性增生患者误诊为乳腺癌的原因，应为病灶边缘呈现角状，存在穿入的血流信号而被误诊。
综上，乳腺癌早期筛查中应用乳腺超声诊断漏诊、误诊病理特征较为明显且受多种因素的影响，包括病灶最大径、是否合并良性病灶、是否合并炎性病变、超声图像边缘、微钙化、腋下淋巴结有无回声、血流信号是否明显、病灶结构是否复杂多样等，临床在诊断时应关注上述因素，以降低漏诊、误诊发生率。

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