闫晨明, 王瑞, 王妙英, 李鹏宙
河北省磁县人民医院妇产科, 河北 邯郸 056500
2021-01-26 收稿, 2021-07-09 录用
基金项目: 邯郸市科技局项目（19zf161）
^*通讯作者: 王瑞

摘要: 本研究探讨经会阴四维超声对不同分娩方式产后妇女轻度盆底功能障碍的筛查效果。选取盆底功能障碍患者75例，分为自然分娩组（50例）、产钳分娩组（25例），无盆底功能障碍健康产妇85例为对照组。采用彩色多普勒超声诊断仪进行会阴四维超声检查，诊断子宫脱垂、阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出、耻骨直肠肌撕裂、膀胱颈活动度；检查静息、Valsalva动作及缩肛动作下盆膈裂孔前后径（LHAP）、盆膈裂孔左右径（LHLR）、盆膈裂孔面积（LHA），膀胱颈最大移动度。结果显示，患者经会阴四维超声检查阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出、耻骨直肠肌撕裂、膀胱颈活动度增大检出率均高于临床检查（P < 0.05）。静息、Valsalva动作、缩肛动作下，自然分娩组和产钳分娩组LHLR、LHAP、LHA均分别高于对照组（P < 0.05），而自然分娩组和产钳分娩组LHLR、LHAP、LHA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。自然分娩组、产钳分娩组膀胱颈最大移动度高于对照组（P < 0.05）。证实经会阴四维超声在早期产后妇女盆底功能障碍筛查中具有重要意义。
关键词: 四维超声分娩方式产后盆底功能障碍
Study on the Screening Effect of Four-dimensional Transperineal Ultrasound on Mild Pelvic Floor Dysfunction in Postpartum Women with Different Delivery Modes
YAN Chenming, WANG Rui, WANG Miaoying, LI Pengzhou
Obstetrics and Gynecology, Hebei Provincial Cixian People's Hospital, Handan 056500, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: WANG Rui
Abstract: This study was to investigate the screening effect of perineal four-dimensional ultrasound on mild pelvic floor dysfunction in postpartum women with different delivery methods. 75 patients with pelvic floor dysfunction were divided into natural delivery group (n=50), forceps delivery group (n=25) and control group (n=85). Four-dimensional ultrasonography of the perineum was performed with color Doppler ultrasonography to diagnose uterine prolapse, prolapse of the anterior vaginal wall, bulge of the anterior rectal wall, puborectalis muscle tear, and bladder neck motion. Check the anterior and posterior diameter of the pelvic diaphragm hiatus (LHAP), the left and right diameter of the pelvic diaphragm hiatus (LHLR), the area of the pelvic diaphragm hiatus (LHA), and the maximum movement of the bladder neck under resting, Valsalva maneuvers and anal contraction maneuvers. The results showed that the detection rate of perineal four-dimensional ultrasound in 75 patients with anterior vaginal wall prolapse, anterior rectal wall bulge, puborectalis muscle tear, and increased bladder neck motion were all higher than that of 745clinical examination (P < 0.05). Under resting, Valsalva maneuvers, and anal contraction maneuvers, the levels of LHLR, LHAP, and LHA in the natural delivery group and forceps delivery group were higher than those in the control group (P < 0.05), and there was no significant difference in LHLR, LHAP and LHA between the natural delivery group and the forceps delivery group (P>0.05). The maximum mobility of bladder neck in natural delivery group and forceps delivery group was higher than that of control group (P < 0.05). It is confirmed that transperineal four-dimensional ultrasound plays an important role in screening pelvic floor dysfunction in early postpartum women.
Key words: four-dimensional ultrasoundmode of deliverypostpartumpelvic floor dysfunction
女性盆底功能性障碍疾病发生与肥胖、分娩、便秘、绝经等有关，损伤盆底支持结构，盆底脏器发生移位，导致其他盆腔器官位置、功能异常^[1]。相关研究指出，分娩会导致盆底支持组织发生不同程度的损伤，盆底功能出现功能障碍^[2]。分娩方式不同对产妇产后女性盆底结构的影响也各不相同，充分了解分娩方式对盆底脏器支持结构的影响，从而对盆底功能障碍性疾病有一定的预防作用^[3]。随着超声成像技术不断发展，经会阴四维超声成像技术应用越来越广，在妇产科疾病中具有显著的诊断价值^[4]。本文旨在研究经会阴四维超声对不同分娩方式产后妇女轻度盆底功能障碍的筛查效果，为临床诊断盆底功能障碍提供数据参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月在我院妇产科就诊的产后两个月盆底功能障碍患者75例，年龄18~40岁，分娩时孕周36~41周，新生儿出生时体重2.88~4.63 kg，根据分娩方式的不同分为自然分娩组(50例)、产钳分娩组(25例)。选取同期在我院就诊的无盆底功能障碍健康产妇85例为对照组，年龄18~40岁，分娩时孕周36~42周，新生儿出生时体重2.82~4.65 kg。本研究获我院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。
纳入标准：所有患者均为初产妇，单胎头位妊娠；所有患者均进行临床以及经会阴四维超声检查；经过超声检查无畸形患者；半年内未服用任何激素类药物；临床资料齐全患者。排除标准：精神异常患者；合并阴道炎、泌尿系统感染患者；孕前有盆底功能障碍患者；有盆腔手术史患者；伴有心脑血管疾病、慢性咳嗽及便秘史患者。两组患者一般临床资料比较，无统计差异(P＞0.05)。见表 1。
表1

表 1 两组研究对象一般临床资料比较(x±s) 组别 例数 平均年龄(岁) 平均孕周(周) 平均体重(kg) 盆底功能障碍患者 75 26.58±3.01 38.56±1.57 3.83±0.37 健康产妇 85 26.57±3.02 38.65±1.58 3.82±0.32 t 0.021 0.361 0.183 P 0.983 0.719 0.855

表 1 两组研究对象一般临床资料比较(x±s)

1.2 方法(1) 会阴四维超声检查。所有研究对象在检查前需要排净膀胱，检查过程由3位医师对研究对象的盆底功能共同进行检查，患者选择膀胱截石位，彩色多普勒超声诊断仪(PHILIP公司，型号为IU22型)进行检查，探头频率为24 MHz，采用一次性避孕套包裹套头进行会阴超声检查，扫描患者的盆底，将扫描得到的图像导入超声工作站，4D分析软件重建图像。水平线选其趾骨下缘，经会阴四维超声充分观察所有研究对象静息时和用力屏气时子宫颈、膀胱颈、直肠肛管相对活动度、形态，子宫颈与膀胱颈之间的距离等盆底各项指标。包括: 盆膈裂孔前后径(LHAP)：患者耻骨内侧缘与外缘中点之间的距离；盆膈裂孔左右径(LHLR)：患者耻骨直肠肌一侧与另一侧之间最大的距离；盆膈裂孔面积(LHA)：患者耻骨直肠肌内侧缘、耻骨联合下缘之间的面积。
(2) 盆底组织异常诊断^[5]。患者盆底组织异常主要包括子宫脱垂、阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出(最大膨出范围2.37 cm×0.93 cm)、耻骨直肠肌撕裂以及膀胱颈活动度异常。
1.3 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以平均值±标准差(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，计数资料采用百分率描述，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 75例患者临床和经会阴四维超声检查结果75例患者经会阴四维超声检查阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出、耻骨直肠肌撕裂、膀胱颈活动度增大检出率均高于临床检查，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 75例患者临床和经会阴四维超声检查结果比较(%) 组别 子宫脱垂 阴道前壁脱垂 直肠前壁膨出 耻骨直肠肌撕裂 膀胱颈活动度增大 临床检查 7(9.33) 10(13.33) 12(16.00) 5(6.67) 8(10.67) 经会阴四维超声检查 10(13.33) 30(40.00) 30(40.00) 14(18.67) 67(89.33) χ2 0.597 13.636 10.714 4.881 92.827 P 0.440 0.001 0.001 0.027 0.001

表 2 75例患者临床和经会阴四维超声检查结果比较(%)

2.2 经会阴四维超声检查对不同分娩方式患者盆底各项指标比较静息、Valsalva动作、缩肛动作下，自然分娩组和产钳分娩组LHLR、LHAP、LHA均分别高于对照组(P＜0.05)，而自然分娩组和产钳分娩组LHLR、LHAP、LHA比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
表3

表 3 各组患者盆底各项指标比较 组别 例数 LHLR(cm) LHAP(cm) LHA(cm2) 静息 Vaslalva动作 缩肛动作 静息 Vaslalva动作 缩肛动作 静息 Vaslalva动作 缩肛动作 对照组 85 4.08±0.17 4.22±0.21bc 3.91±0.13b 4.80±0.34 4.96±0.52bc 4.73±0.30b 15.63±1.98 18.41±2.62bc 14.26±1.80b 自然分娩组 50 4.49±0.13a 4.81±0.24abc 4.03±0.33ab 5.28±0.10a 5.82±0.23abc 5.05±0.19ab 18.56±2.38a 23.11±3.25abc 16.73±1.55ab 产钳分娩组 25 4.66±0.19a 4.85±0.30abc 4.14±0.13ab 5.23±0.15a 5.97±0.32abc 5.09±0.12ab 18.49±2.61a 24.85±3.69abc 16.79±1.59ab F 21.895 17.824 11.664 14.587 13.793 8.772 11.544 17.724 9.502 P 0.001 0.001 0.001 0.040 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 a.与对照组静息、Valsalva动作、缩肛动作相比，P＜0.05；b.表示与静息相比，P＜0.05；c.与缩肛相比，P＜0.05

表 3 各组患者盆底各项指标比较

2.3 经会阴四维超声检查对不同分娩方式患者膀胱颈最大移动度的比较如表 4所示，与对照组相比，自然分娩组、产钳分娩组膀胱颈最大移动度较高；产钳分娩组膀胱颈最大移动度高于自然分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
表4

表 4 经会阴四维超声检查对不同分娩方式患者膀胱颈最大移动度的比较(x±s) 组别 例数 膀胱颈最大移动度(mm) 对照组 85 10.12±1.59 自然分娩组 50 11.55±3.98a 产钳分娩组 25 15.33±3.43ab F 31.148 P 0.001 a.与对照组相比，P＜0.05；b.与自然分娩组相比，P＜0.05

表 4 经会阴四维超声检查对不同分娩方式患者膀胱颈最大移动度的比较(x±s)

3 讨论目前临床中针对产妇盆底组织功能障碍主要通过棉签实验、尿动力检查、POP-Q分级等临床方法进行诊断，影像学检查应用相对较少，磁共振成像(MRI)诊断效果较好，但是检查的费用相对较高^[6]。四维超声在盆底组织器官空间分辨力中的作用与MRI相近，具有一定的实时性；通过4D View离机分析软件完成任意三维平面图像重建，操作方法简单^{[7, 8]}。
相关研究显示，膀胱颈移动度增加与女性压力性尿失禁有关，产妇发生盆底功能障碍其膀胱颈移动度会增加，并与阴道分娩有一定的联系^[9]。Pizzoferrato等^[10]研究指出，在早期盆底超声检查中发现膀胱颈移动度增加，可为检测患者排尿异常提供数据参考。耻骨直肠肌在盆底支持系统中发挥着关键性的作用，产妇在完成阴道分娩后，耻骨直肠肌撕裂是导致盆底功能障碍发生的主要原因之一^[11]，临床中主要通过手指触觉进行临床检查，很难判断耻骨直肠肌范围，在准确性方面难以保证^[12]。本文研究结果显示，经会阴四维超声检查阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出、耻骨直肠肌撕裂、膀胱颈活动度增大检出率较高，说明经会阴四维超声检查在早期耻骨直肠肌撕裂、阴道前壁脱垂、直肠前壁膨出等方面具有明显优势。临床检查直肠膨出检出率低的原因可能与直肠膨出程度有关，产妇直肠前壁膨出较轻，及早发现轻度直肠膨出，对产妇的饮食调整、排便习惯具有指导作用^{[13, 14]}。
本研究经会阴四维超声显示，静息、Valsalva动作、缩肛动作下，自然分娩组和产钳分娩组LHLR、LHAP、LHA均分别高于对照组，提示分娩会导致患者盆底支持组织发生不同程度的损伤。相关研究指出，阴道分娩过程中阴道分娩时胎儿对盆膈孔拉伸张力的影响是静息状态下的1.47倍^[15]，由于阴道分娩过程中胎儿在盆膈裂孔分娩出，盆底肌肉因张力拉伸、扩张，对盆膈裂孔相关指标产生影响，肛提肌收缩功能没有恢复正常，则可能导致盆底功能障碍的发生^[16]。本文数据显示，产钳分娩组膀胱颈最大移动度最高，高于自然分娩组，说明采用产钳分娩会加重患者发生产后尿失禁风险。
综上，盆底功能障碍与其静息、Valsalva动作、缩肛动作LHLR、LHAP、LHA有关，产妇分娩方式与膀胱颈最大移动度有关，经会阴四维超声在早期产后妇女盆底功能障碍筛查中具有重要意义。

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