再努拉·艾未肉拉, 吴梅, 唐亮
新疆维吾尔自治区人民医院 耳鼻咽喉诊疗中心, 新疆 乌鲁木齐 830000
2020-06-24 收稿, 2020-09-14 录用
^*通讯作者: 唐亮

摘要: 本文探讨了增强内耳磁共振三维快速液体衰减反转恢复序列（3D-FLAIR）特征对突发性感音神经性听力损失（SNHL）患者预后的预测价值。以89例单耳SNHL患者为研究对象，所有患者均行3D-FLAIR检查并统计相关资料，且在完整周期治疗后均进行为期6个月的随访。结果显示，在完成随访的87例患者中，预后良好64例，预后不良23例。预后良好患者的纯音测听阈平均值（PTA）、水成像扫描膜迷路结构异常占比均显著低于预后不良患者，而两组患者3D-FLAIR扫描结果也存在显著差异（P < 0.05）。PTA、3D-FLAIR扫描信号是影响SNHL患者预后的独立因素。PTA、3D-FLAIR及二者联合对患者预后均有较好的预测价值（P < 0.05）。联合检测的AUC显著大于PTA和3D-FLAIR，约登指数高于PTA和3D-FLAIR。表明3D-FLAIR对于SNHL患者预后具有一定的预测效能，但仍需联合其他有效的检测方式进一步提升判断SNHL患者预后的效果。
关键词: 3D-FLAIR感音神经性听力损失, 突发性核磁共振成像
Prognostic Value of Enhanced 3D-FLAIR Characteristics in Patients with Sudden Sensorineural Hearing Loss
ZAINULA Aiweiroula, WU Mei, TANG Liang
Department of otolaryngology, Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital, Urumqi 830000, Xinjiang, P. R. China
^*Corresponding author: TANG Liang
Abstract: This article discusses the predictive value of enhanced inner ear magnetic resonance 3D-FLAIR characteristics for the prognosis of sudden sensorineural hearing loss(SNHL)patients. This study took 89 single-ear SNHL patients as the research object. All patients underwent 3D-FLAIR examination and related data, and they were followed up for 6 months after a complete cycle of treatment. The results showed that of the 87 patients who completed the follow-up, 64 had a good prognosis and 23 had a poor prognosis. The average pure tone audiometry threshold (PTA) and the proportion of abnormal membrane labyrinth structure in water imaging scan of patients with good prognosis were significantly lower than those of patients with poor prognosis, and there were also significant differences in 3D-FLAIR scan results between the two groups (P < 0.05). PTA and 3D-FLAIR scanning signals are independent factors affecting the prognosis of SNHL patients. PTA, 3D-FLAIR and the combination of the two have good predictive value for the prognosis of patients (P < 0.05). The combined detection of AUC was significantly greater than PTA and 3D-FLAIR, and the Youden index was higher than PTA and 3D-FLAIR. It shows that 3D-FLAIR has a certain predictive power for the prognosis of SNHL patients, but it still needs to be combined with other effective detection methods to further improve the effect of judging the prognosis of SNHL patients.
Key words: 3D-FLAIRsensorineural hearing loss, suddenMRI
听力损失是目前全世界范围内最常见的感官残疾，而突发性感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss，SNHL)为其中最常见的一类疾病，严重影响患者的工作及生活^{[1, 2]}，而有研究显示，SNHL的发生与耳蜗及前庭结构改变可能存在一定相关性，但常规的CT及MRI检查对于明确疾病原因效果欠佳^{[3, 4]}。增强内耳磁共振三维快速液体衰减反转恢复序列(3D-FLAIR)被证实可通过抑淋巴液高信号影，对内耳细微变化进行判断，目前广泛应用于SNHL的诊断中，但将之用于评价患者预后的研究较少^{[5, 6]}。本文通过对3D-FLAIR特征与SNHL预后的预测价值的研究，进一步明确二者之间的关系，为完善SNHL的诊断与治疗方案提供参考。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2018年1月~2019年6月于我院确诊单耳SNHL并接受治疗的患者。纳入标准：符合《突发性聋诊断和治疗指南2015》中关于SNHL的相关诊断^[7]；所有患者听力下降均为单耳，对侧耳听力正常且未发现其他疾病；年龄18~65岁；发病时间不超过3 d；听力损失程度在轻度以上。排除标准：伴有除SNHL外其余影响听力的疾病；既往耳道或耳部其他结构慢性疾病史；严重的全身性慢性疾病或器官功能障碍；检查或治疗方法不耐受。符合上述条件并与患者签订知情同意书后，本研究纳入患者89例。所有患者平均年龄(37.53±5.17)岁；男性49例、女性40例；患耳左侧51例、右侧38例；听力曲线分型低频型29例、平坦下降型37例、高频型15例、全聋型8例；听力损失程度轻度42例、中度27例、重度14例、极重度6例。
1.2 方法1.2.1 MRI扫描及3D-FLAIR方法采用德国西门子公司提供的Magnetom Trio超导磁共振成像系统。分别对所有患者进行内耳平扫及增强扫描。(1)平扫相关设定：矩阵选择512×512，轴位层厚3 mm，T1WI/T2WI (TR/TE: 550 ms/14 ms，4000 ms/80~100 ms，层厚3 mm)；(2)内耳水成像3D-SPACE参数设定：按T1WI/T2WI(TR/TE: 1000 ms/120~130 ms，体素0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm)标准进行MRI扫描，而后分别于轴位、斜矢状位对图像进行最大信号强度1 mm重组；(3)3D-FLAIR增强扫描参数设定：所有患者按照0.1 mL/kg体重标准，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA(磁影葡胺，北京北陆药业公司)后，按3D-T1WI-VIBE扫描T1WI/T2WI参数(TR/TE: 30 ms/3.69 ms，层厚0.6 mm)完成扫描后，于轴位、冠状位及矢状位进行2 mm的图像重组。
1.2.2 纯音听阈检查仪器为北京必拓必达TD-5000纯音听力计。患者平静状态下于隔音室内分别对0.25~8.0 kHz下平均听阈值进行测量。
1.3 观察指标及评价标准1.3.1 观察指标收集患者入院时临床资料、实验室检查资料及影像学检查资料。(1)临床资料，包括年龄、性别构成、患耳、症状、听力曲线分型及基础疾病；(2)实验室检查资料，包括纯音测听阈平均值(pure tone audiometry，PTA)；(3)影像学检查资料，包括常规内耳MRI扫描(内耳道、前庭及耳蜗区形态异常)、内耳水成像(半规管及膜迷路形态及信号异常)扫描及3D-FLAIR扫描。
1.3.2 3D-FLAIR扫描判定标准无信号：患侧内耳扫描无高信号；正常信号：患者内耳扫描与对侧健耳信号相似；高信号：患侧内耳扫描信号高于对侧健耳，但低于桥小脑区脑脊液；明显高信号：患侧内耳扫描信号高于对侧健耳及桥小脑区脑脊液。
1.3.3 预后评价根据《突发性聋诊断和治疗指南2015》关于SNHL疗效进行分级。痊愈：受损频率听阈达到正常、健耳水平或恢复到发病前水平；显效：受损频率平均听力提高≥30 dB HL；有效：受损频率平均听力提高在16~29 dB HL之间；无效：受损频率平均听力改善≤15 dB HL^[7]。其中，末次随访时疗效达到有效以上记为预后良好，而无效则记为预后不良。
1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 25.0软件，计数资料用n(%)表示，采用χ²检验比较组间差异，等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，理论频数 < 1采用Fisher确切概率检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；采用二元Logistic回归分析3D-FLAIR扫描结果与患者预后之间的相关性；采用ROC曲线分析3D-FLAIR扫描结果对患者预后的预测性，并计算曲线下面积(AUC)，不同方法AUC的比较采用Z检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果2.1 影响患者预后的单因素分析截止2019年12月31日，89例患者中共计87例患者完成随访，其中预后良好患者64例、预后不良患者23例，故最终分组为预后良好组(n=64)和预后不良组(n=23)。根据预后分组后患者的临床资料、实验室检查资料及影象学检查结果显示，预后良好患者PTA值、水成像扫描膜迷路结构异常占比均显著低于预后不良患者，而两组患者的3D-FLAIR扫描结果也存在显著差异(P < 0.05)，详见表 1。
表1

表 1 影响患者预后的单因素分析 因素 预后良好(n=64) 预后不良(n=23) 统计值 P 年龄(岁) 36.97±5.32 37.92±6.14 -0.658 0.514 性别构成(男/女) 34/30 14/9 0.411 0.521 患耳(左耳/右耳) 37/27 14/9 0.065 0.798 症状 ????晕眩 26(40.63) 11(47.83) 0.359 0.549 ????耳鸣 31(48.44) 12(52.17) 0.094 0.758 听力曲线分型 ????低频型 21(32.81) 7(30.43) 1.808 0.613 ????平坦下降型 29(45.31) 8(34.78) ????高频型 10(15.63) 5(21.74) ????全聋型 4(6.25) 3(13.04) 基础疾病 ????高血压 19(29.69) 8(34.78) 0.205 0.651 ????糖尿病 9(14.06) 5(21.74) 0.738 0.391 PTA(dB HL) 61.57±9.49 69.47±10.63 -4.133 < 0.001 MRI扫描结果 ????球囊异常 0(0.00) 1(4.35) - 0.590 ????椭圆囊异常 1(1.56) 1(4.35) 0.584 0.445 ????前庭结构异常 0(0.00) 1(4.35) - 0.590 ????耳蜗结构异常 1(1.56) 1(4.35) 0.584 0.445 水成像扫描结果 ????膜迷路结构异常 3(4.69) 5(21.74) 5.891 0.015 ????膜迷路信号异常 7(10.94) 5(21.74) 1.660 0.197 ????膜迷路积水 25(39.06) 7(30.43) 0.541 0.461 3D-FLAIR扫描结果 ????无信号 31(48.44) 5(21.74) 15.934 0.001 ????正常信号 20(31.25) 5(21.74) ????高信号 10(15.63) 5(21.74) ????明显高信号 3(4..69) 8(34.78)

表 1 影响患者预后的单因素分析

2.2 影响预后的多因素分析根据单因素分析结果，以预后情况为因变量(1=预后不良，0=预后良好)；以PTA、半规管结构异常、3D-FLAIR扫描信号结果为自变量(具体赋值见表 2)进行Logistic回归分析，结果显示，PTA为患者预后的独立危险因素，3D-FLAIR扫描信号是影响患者预后的独立因素，其中扫描无信号和正常信号与扫描明显高信号相比为预后的保护因素(P < 0.05)，详见表 2。
表2

表 2 影响预后的多因素分析 自变量 赋值 β 标准误 Wald OR P 95%CI 下限 上限 PTA 实测值 0.093 0.033 8.045 1.098 0.005 1.029 1.171 膜迷路结构异常 1=是，0=否 0.215 0.979 0.048 1.24 0.826 0.182 8.452 3D-FLAIR扫描信号 8.542 0.036 ????无 1=无；2=正常；3=高；4=明显高 -3.007 1.069 0.179 0.049 0.005 0.006 0.402 ????正常 -2.695 1.053 1.683 0.068 0.011 0.009 0.532 ????高 -1.978 1.047 7.906 0.138 0.059 0.018 1.077 ????明显高 - - - 1 - - - 常量 -4.894 2.114 11.937 0.007 0.021 - -

表 2 影响预后的多因素分析

2.3 3D-FLAIR扫描结果对患者预后的预测性分析通过对Logistic回归分析显著相关的因素建立ROC曲线，PTA(AUC=0.724)、3D-FLAIR(AUC=0.722)及二者并联(AUC=0.823)对患者预后均有较好的预测价值(P < 0.05)，而联合检测的AUC显著大于PTA和3D-FLAIR(Z=2.039，2.038；P=0.041，0.040)。见表 3、图 1。对3种方法的效能分析结果显示，联合检测的约登指数均高于PTA和3D-FLAIR(0.479 vs 0.414, 0.362)。见表 4。
表3

表 3 3D-FLAIR扫描结果对患者预后的预测性分析 因素 截断值 AUC 标准误 P 95% CI LL OL PTA >66.33 0.724 0.072 0.001 0.583 0.865 3D-FLAIR >2 0.722 0.067 0.002 0.591 0.853 联合检测(并联) 0.273 0.823 0.056 < 0.001 0.714 0.933

表 3 3D-FLAIR扫描结果对患者预后的预测性分析

图 1

图 1 3D-FLAIR扫描结果对患者预后的预测性分析ROC曲线图

表4

表 4 3D-FLAIR、PTA及联合检测结果对患者预后的预测效能 因素 敏感度(%) 特异度(%) 阳性预测(%) 阴性预测(%) 约登指数 PTA 69.56 71.87 47.06 86.79 0.414 3D-FLAIR 56.52 79.68 50.00 83.61 0.362 联合检测 86.95 60.93 93.47 64.23 0.479

表 4 3D-FLAIR、PTA及联合检测结果对患者预后的预测效能

3 讨论近年来，对于SNHL具体发病机理的研究成果并未将其病理机制阐述清楚，而目前临床上对于SNHL的治疗多数采用的是激素疗法，且根据孙菲等^[8]的研究成果，早期SNHL的疗效及预后均相对较好。SNHL患者内耳结构可能由于内耳循环障碍、炎症等因素导致水肿，从而诱导内耳结构改变导致疾病的发生，由此可以看出，结构改变的可逆性是影响疾病转归的重要因素^[11]。目前，MRI及相关的增强或3D重建是对于人体内耳改变情况判断的常用方法，但常规的MRI扫描由于层厚及部分容积效应的影响对于内耳细微结构反应效果较差，故本次研究采用了目前临床上对于内耳结构反应较好的3D-FLAIR检查对患者预后进行预测分析^[12]。
PTA是判定SNHL病情严重程度的重要指标，在既往研究中已经证实其与患者预后存在显著的相关性^[13]，而本次研究结果显示，预后不良患者PTA显著较高，这与之前的研究结果类似。研究显示，SNHL的发生与血迷路屏障功能障碍显著相关，而膜迷路作为构成血迷路屏障的重要结构也可能受病因的影响发生改变，而其中的液体相较于实质组织在MRI反应呈明显高信号，故水成像可对内耳结构水肿具有相对较好的检查效果^[14]。本次研究中，预后不良患者膜迷路结构异常占比较高。既往研究显示，炎症进一步发展会导致膜迷路内皮结构发生改变，从而影响信号传导^[15]。3D-FLAIR是通过抑制水信号及脂质信号后对耳内结构进行重建，并通过与稳定参照物比较后得出结论的方法，其结果也相对可靠。通过比较两组患者3D-FLAIR检查结果显示，预后不良患者明显高信号占比显著较高。有研究显示，SNHL患者内耳淋巴液中水信号及脂质信号抑制后剩下的绝大部分信号为蛋白及相关产物的信号，同时血迷路屏障功能受损会使周围血管中蛋白类物质大量渗出，从而导致检查呈高信号^[16]。炎性相关因子及渗出物浓度均是与患者病情严重程度显著相关的因素，故高信号患者病情也相对较重，预后相对较差^[17]。
通过多因素分析结果，PTA及3D-FLAIR为影响SNHL的独立因素，相较于水成像扫描，3D-FLAIR与患者预后相关性更为密切，这是由于耳内淋巴液中成分复杂，水信号可能会掩盖结构内其他改变，导致对内耳病变反应不清楚。但ROC曲线结果显示，3D-FLAIR检测对SNHL的预测效能有限，这可能有以下原因：首先，导致SNHL发生的因素中炎性反应只是其中一部分，微循环障碍及代谢异常等因素也可能是导致SNHL的重要原因^[18]，而上述因素对于内耳淋巴液中蛋白含量的影响可能较小；其次，3D-FLAIR主要是针对淋巴液丰富的内耳结构，而耳蜗、前庭结构及神经传导的改变也是影响SNHL患者预后的重要因素，但3D-FLAIR对此检查效果有限^[19]。故本研究将3D-FLAIR与PTA联合对SNHL患者预后进行预测，在选择联合方式时考虑到目前需要进一步增加对于患者预后预测的敏感度，故选择了二者并联的方法进行联合检测，使得此种方式对于患者预后具有更加准确的预测性，但联合检测导致特异度下降，这与联合方式显著相关，可以在今后的研究中通过串联其他有效的检测方式进行进一步提升。
本次研究为单中心小样本量研究，结果可能存在一定偏倚，加之目前对于SNHL病因尚存在一定争议，故对于部分结果及其具体影响机制还有待今后开展针对性研究加以明确。
综上，3D-FLAIR对于SNHL患者预后具有一定的预测效能，但仍需要联合其他有效的检测方式来进一步提升SNHL患者预后的判断效果，从而更准确地判断患者病情，为下一步治疗打下良好基础。

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