分枝杆菌属（Mycobacterium）的细菌呈杆状、需氧且不形成芽胞。一般不易着色，但加温或延长染色时间着色后能抵抗盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌acid-fast bacillus）。本属细菌种类较多，其中结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是重要人类病原体，引起结核病；麻风分枝杆菌(Mycobacterium leprae)引起麻风病；鸟-胞内分枝杆菌（Mycobacterium avium-intracellulare），或鸟分枝杆菌复合菌群（Mycobacterium avium complex, MAC）和其他非典型分枝杆菌经常感染艾滋病人，是免疫抑制病人的机会致病菌。（

分类	生长速度	菌落和色素产生	代表菌种	致病性
结核分枝杆菌复合群	生长缓慢		结核分枝杆菌、牛分枝杆菌	结核病
非结核分枝杆菌
RunyonⅠ组	生长缓慢	菌落不见光时为淡黄色,光照后则变为黄色或橙色	堪萨斯分枝杆菌(M. kansasii)、海分枝杆菌(M. marinum )	肺结核样病变；皮肤丘疹、结节与溃疡
RunyonⅡ组	在37℃生长缓慢	在暗处培养时菌落呈橘红色	瘰疠分枝杆菌(M. scrofulaceum)	儿童淋巴结炎
RunyonⅢ组	40～42℃下生长慢	通常不产生色素	鸟-胞内分枝杆菌(M. avium)	结核样病变，多见于肺与肾
RunyonⅣ组	在25～45℃快速生长。培养5～7天即可见到菌落	个别种产生色素	偶发分枝杆菌(M. fortuitum)	极少致病
麻风分枝杆菌	人工培养基上不生长			麻风

结核分枝杆菌(M. Tuberculosis)俗称结核杆菌，是结核病的病原菌。该菌可侵犯全身各器官，但以肺部感染所致的肺结核最多见。估计目前世界人口中有1/3感染了结核分枝杆菌。特别是近年来世界范围内艾滋病的流行，结核病作为最多见的一种机会性感染，成为HIV阳性者死亡的主要原因，因此，结核病已成为全球重大公共卫生问题。

一、生物学性状

（一）形态与染色

在感染的组织中，结核分枝杆菌细长且直，大小约0.4×3mm（图15-1）；在人工培养基上，不同种呈现丝状、球状、串珠状等多形性。由于结核分枝杆菌细胞壁中含有大量的脂质，不易着色，一旦被碱性染料着色后能够抵抗盐酸乙醇（含95%的乙醇和3%的盐酸）的脱色作用，被定性为抗酸菌（acid-fast bacteria）， 一般不用革兰染色法分类为革兰阳性或革兰阴性。常用齐尼抗酸染色法（Ziehl-Neelsen acid-fast stain），以5%石碳酸复红加温染色后再经3%盐酸乙醇脱色，结核分枝杆菌被染成红色，而其他非抗酸菌及背景则被美蓝复染呈蓝色。此外，结核分枝杆菌在药物如异烟肼的影响下，亦可变为抗酸染色阴性。

图15-1 痰标本中的结核分枝杆菌（箭头所指）（Brooks et al, 2004）

（二）培养和生长特性 

结核分枝杆菌的初代分离培养应使用选择和非选择培养基。选择培养基加入了抗生素以抑制污染的细菌和真菌。固体培养基、半合成琼脂培养基和肉汤培养基加入抗生素后可作为选择培养基。其中罗氏（Lowenstein）固体培养基，内含马铃薯、卵黄、甘油、天门冬素、无机盐及抑制杂菌生长的孔雀绿等物质。接种少量结核病人的样本后，培养3～6周可出现肉眼可见的菌落。菌落为乳白色或米黄色，不透明，表面粗糙呈颗粒、结节或菜花状。

液体培养时，因结核分枝杆菌胞壁中含大量类脂，疏水性较强，细菌易聚在一起，加之专性需氧，故呈菌膜生长。若加入吐温－80（Tween-80），可降低细菌表面的疏水性，使细菌分散均匀生长，有利于结核分枝杆菌的初次分离培养和药物敏感试验等。

结核分枝杆菌为专性需氧菌，最适生长温度为37℃，最适酸碱度为pH6.5～pH6.8。由于细胞壁中脂质含量较高，不利于营养的吸收，故生长缓慢且营养要求高，繁殖一代时间约为18小时。腐生型与致病的分枝杆菌相比，生长快速，适应于22～33℃, 产生更多的色素, 可能呈弱抗酸性。

（三）抵抗力 

结核分枝杆菌因细胞壁中含大量脂质，表面呈强疏水性和聚集生长，因而更易抵抗化学物质的破坏，故抵抗力较强。对干燥抵抗力强，在干燥的痰中可长期存活。对酸和碱抵抗力强，因而，常用酸碱处理标本以杀死杂菌和消化标本中的粘稠物质。抗染料，对1∶13 000孔雀绿或1∶75 000结晶紫有抵抗力，故在培养基中加入上述染料以抑制杂菌生长。

但结核分枝杆菌对乙醇、湿热及紫外线抵抗力较弱，如用75％乙醇作用数分钟，液体中加热62℃～63℃15分钟，或直接日光照射2～7小时均可杀死细菌。后者常用于结核病人的衣物，物品的表面及空气等的消毒。

结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗结核药物敏感，但长期用药易出现耐药性。

（四）变异性 

结核分枝杆菌的形态、菌落、毒力及耐药性等均可发生变异。

毒力变异的典型例子是卡介苗（Bacilli Calmette-Guèrin, BCG）的诞生。1908年，Calmette和Guerin两人将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经230次移种传代，历时13年而获得了减毒活菌株，目前广泛用于人类结核病的预防。

结核分枝杆菌对异烟肼、链霉素、利福平等抗结核药物较易产生耐药性，耐药菌株的毒力亦有所减弱，可能为药物诱导结核分枝杆菌形成L型之故。耐药基因在染色体上，而且对不同药物的耐药基因不相连接，因此结核分枝杆菌耐药菌株通常只对某一药物耐药，对其他药物仍敏感，因此联合用药能减少耐药菌株的形成。获得耐药性的机制包括基因突变、细菌产生降解或灭活酶类和改变药物作用靶位3种方式，其中染色体突变介导的耐药性是结核菌耐药的主要方式, 如对异烟肼耐药与katG基因丢失有关；利福平主要作用于RNA多聚酶，编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。但近年由于药物应用不规范，导致该菌的多重耐药菌株呈增多趋势，甚至爆发流行。耐多药是由于多种药物靶基因突变所致。2006年9月世界卫生组织在网站上发出警示，较耐多药结核更为严重的超级耐药结核分枝杆菌已出现，它不仅对抗结核一线药物异烟肼、利福平具有耐药性，而且对抗结核二线药物也具有耐药性，因此，如何控制耐药结核的不断扩散，已经成为新的重要课题。

二、致病性

不同的分枝杆菌引起不同种类宿主的病损的能力明显不同。人类和豚鼠对其结核分枝杆菌高度易感，而禽类和家畜则相反。结核分枝杆菌和牛分枝杆菌对人致病性相同。在发达国家牛分枝杆菌感染很少见；而非典型分枝杆菌（如堪萨斯分枝杆菌）引起的人类疾病难以与结核病区分。其他分枝杆菌只引起表面感染或机会感染。

（一）致病物质 

1．脂质 该细菌的毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关。

（1）索状因子(cord factor)：是分枝菌酸(mycolic acid)和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜、影响细胞呼吸、抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出，则细菌丧失毒力。

（2）磷脂(phosphatide）： 能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。

（3）硫酸脑苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。

（4）蜡质D (wax D)：是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应。

2．蛋白质 有抗原性，和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定作用。

3．多糖 有研究发现该菌细胞壁表面的多糖物质类似荚膜，能够抵抗吞噬细胞的吞噬作用。

（二）所致疾病

1．传播与扩散 结核分枝杆菌可经呼吸道、消化道、破损的皮肤粘膜等多种途径进入机体，侵犯多种组织器官，引起相应的结核病，但易通过吸入含菌的飞沫微粒或尘埃进入肺泡，故结核病以肺部感染最多见。结核分枝杆菌在体内主要通过淋巴管道、血流、支气管和消化道扩散。初次感染时，细菌通过淋巴管进入局部淋巴结，如进一步扩散至血流，则导致多器官感染；细菌亦可从支气管内坏死组织直接扩散至静脉血流，或可直接侵袭其他部分肺组织。该菌不产生内、外毒素，但寄生于单核细胞、网状内皮细胞和巨噬细胞内。其致病作用可能与细菌在组织细胞内大量增殖引起的炎症反应、菌体成分的毒性作用以及机体对某些菌体成分产生的超敏反应有关。

2．疾病类型、病理改变及致病机制

（1） 肺部感染

1）原发感染：结核分枝杆菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，多发生于儿童，现也常发生于先前无结核分枝杆菌感染结核菌素阴性的成人。原发感染的主要特点为发生急性渗出性炎症并快速向相邻组织和区域淋巴结扩散以及干酪坏死，结核菌素试验阳性。

当结核分枝杆菌侵入肺泡后被巨噬细胞吞噬，由于菌体含有丰富的脂质，能抵抗巨噬细胞的吞噬杀菌作用而大量繁殖，导致巨噬细胞裂解破坏，释出的结核分枝杆菌再次被吞噬而重复上述过程，引起肺泡渗出性炎症，称为原发灶。原发灶好发于肺上叶下部和下叶上部。此时，人体缺乏对结核分枝杆菌的特异性免疫力，故病灶局部反应轻微。原发灶内的结核分枝杆菌常沿淋巴管扩散到肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大。原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结合称为原发综合征。

感染后3～6周，机体产生特异性细胞免疫，同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂一方面剌激巨噬细胞转化为上皮样细胞，后者可相互融合或经核分裂形成多核巨细胞（即朗罕巨细胞），另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解，使病灶组织溶解不完全，产生干酪样坏死。坏死灶周围包着上皮样细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞形成结核结节（即结核肉芽肿）。结核结节是结核的典型病理特征。

原发感染90% 以上可经纤维化和钙化自愈。但原发灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏，机体处于带菌状态，能剌激机体产生免疫反应，成为潜伏感染。一旦免疫力下降，潜伏的结核分枝杆菌大量繁殖，结核复发，成为日后内源性感染的来源。感染后少数患者因免疫低下，可经血和淋巴系统播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位，引起相应的结核病。

2）原发后感染：多为原发感染的再活化（reactivation），也可由外界的结核分枝杆菌再次侵入引起外源性再感染（re-infection），或在原发感染基础上再感染新结核分枝杆菌发生重叠感染(super-infection)。原发后感染多发生于成年人，病灶以肺部为多见，也发生于肺外组织。再活化由原发病灶中潜伏的结核分枝杆菌引起。在人体抵抗力下降时，残存的结核分枝杆菌再度大量繁殖而发病。最多发生于肺内通气最好的顶部。由于原发感染后机体已建立了对结核分枝杆菌的特异性免疫应答的能力，因此病灶多局限，一般不累及邻近淋巴结。呈慢性组织损害，易发生结核结节、干酪样坏死和纤维化。被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃，排入邻近支气管，则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中，称为开放性肺结核。部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内播散，形成血行播散型肺结核。

近年来常发现病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节，称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物，也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分，不能剌激结节形成，而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断，常被误认为慢性淋巴结炎。结核分枝杆菌L型在临床标本中已经占有相当比例，对此应予注意。

（2）肺外感染：当结核分枝杆菌进入血液循环引起肺外播散时，可致肺外结核病，如脑、肾、骨、关节、生殖系统等结核。在极少数原发感染患儿或免疫力极度低下的个体（如艾滋病人）中，严重时可形成全身粟粒性结核。痰菌被咽入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。

今年来有研究结果显示，在血中播散的结核分枝杆菌可能部分为L型菌。有不少肺外结核的新报道，结核分枝杆菌L型的检出率多于细菌型。

三、免疫性与超敏反应

（一）免疫性 

在人群中结核分枝杆菌的感染率较高，但发病率较低，这表明人体对结核分枝杆菌有较强的抵抗力。感染结核分枝杆菌或接种卡介苗后，机体可产生对该菌的特异性免疫力，因结核分枝杆菌是胞内感染菌，因此主要以细胞免疫为主，此种免疫力的维持，依赖于结核分枝杆菌在体内的存在，这种免疫称感染免疫（infection immunity），或称有菌免疫，一旦体内结核分枝杆菌或其组分全部消失，免疫力也随之消失。被结核分枝杆菌致敏的T淋巴细胞再次接触该菌的相应抗原时，可释放多种细胞因子，如IL-2、TNF-α和IFN-γ等，吸引NK细胞、T细胞、巨噬细胞等聚集炎症部位，并增强这类细胞直接或间接的杀菌活性。

机体对结核分枝杆菌可产生抗体，如结核病人血清中抗结核分枝杆菌蛋白的特异性IgG水平明显升高，但其对机体的免疫保护作用尚不明确。

（二）免疫与超敏反应  

在结核分枝杆菌感染时，细胞免疫与迟发型超敏反应同时存在。此种情况可用郭霍现象Koch’s phenomenon）说明。将一定量的结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下，10～14天后局部发生坏死溃疡，不易愈合，附近淋巴结肿大，结核分枝杆菌扩散至全身；若以同种等量的结核分枝杆菌再次对已感染过的豚鼠进行感染，则于1～2天内局部迅速产生浅溃烂，易愈合，附近淋巴结不肿大，细菌亦很少扩散。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起，而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。通过测定机体对结核分枝杆菌有无超敏反应即可判断有无特异性免疫力。（

（三）结核菌素试验 

结核菌素试验（tuberculin test）是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验，以判断机体对结核分枝杆菌有无免疫力。    

1．材料 以往用旧结核菌素（old tuberculin, OT)，系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基，培养4～8周后加热浓缩过滤制成。目前采用纯蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD)。PPD有二种：结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。

2．方法 取2种PPD各5单位分别注射于两前臂皮内，48～72小时后观察结果。红肿硬结小于5mm者为阴性，超过5mm者为阳性，超过15mm为强阳性。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之，BCG-PPD侧大于PPD-C侧，可能系卡介苗接种所致。

3．结果分析 阳性反应表明机体已感染过结核分枝杆菌或卡介苗接种成功，对结核分枝杆菌有迟发型超敏反应及一定的特异性免疫力。强阳性反应则表明可能有活动性结核病。阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌，但应考虑以下情况：①感染初期，因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应；②老年人；③严重结核患者或正患有其他传染病，如麻疹导致的细胞免疫低下；④获得性细胞免疫低下，如艾滋病或肿瘤患者用过免疫抑制剂。

4．应用 结核菌素试验用于①选择卡介苗接种对象及接种效果测定；②作为婴幼儿结核病诊断的参考；③借用其测定肿瘤患者细胞免疫功能；④在未接种过BCG的人群中作结核杆菌感染的流行病学调查。

四、微生物学检查法

结核病的症状和体征往往不典型，虽可借助X线摄片诊断，但确诊仍有赖于细菌学检查。

（一） 标本 

标本的选择根据感染部位可取新鲜痰、胃洗液、支气管灌洗液、尿、粪便、脑脊液、胸水、腹水、关节液、血液、相应感染部位分泌液或组织等。

（二） 直接涂片镜检  

标本直接涂片或集菌后涂片，进行Ziehl-Neelsen抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。但胃洗液和尿液用该法时因标本中可能混有腐生分枝杆菌而呈假阳性故不推荐。为提高镜检敏感性，也可用金胺荧光素染色法，在荧光显微镜下抗酸性细菌呈现金黄色荧光。直接涂片镜检的敏感性较低，涂片阴性不能排除肺结核, 连续检查3次,可提高检出率。

（三） 浓缩集菌 

先集菌后检查，可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经N－乙酰半胱氨酸处理液化并经4% NaOH 处理15分钟以除去杂菌，处理后的材料经酸中和后再离心沉淀。沉淀物用作涂片染色镜检或进一步进行培养或动物接种。脑脊液和胸、腹水等为无菌部位取材，可直接离心沉淀集菌。

（四） 分离培养和鉴定 

培养法仍是世界范围内结核病诊断的“金标准”。 经集菌的材料可直接接种于选择和非选择培养基进行分离培养。选择肉汤培养基培养是最敏感和最快速的方法。应同时接种罗氏固体培养基进行分离培养。接种物置于37℃，5％-10% CO₂条件下培养，每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢，一般需2～4周长成肉眼可见的菌落。取培养物作涂片和抗酸染色进行初步鉴定，并可进一步作生化鉴定及药敏试验。BACTEC快速检出及自动化分析系统目前应用较广，该系统基于液体培养和细菌气体消耗能力，能大大提高检出率和缩短检出时间。当采样为血液而进行分离培养时，须将血液细胞进行有效裂解。

区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌非常重要，传统方法包括生长速度、菌落形态、产生色素能力和生化反应特点（表15-1）。然而，传统方法仅能鉴定出少部分临床分离分枝杆菌，因此，目前多采用快速、敏感和特异的分子探针法进行鉴别，检出率约达95%。根据不同种分枝杆菌分枝菌酸种类和含量不同，高效液相色谱（high-performance liquid chromatography, HPLC）或气相色谱法在一些参比实验室应用于鉴定。

（五） 耐药性检测和监测 

药敏试验是选择有效治疗药物的重要辅助手段。标准放射性肉汤培养基技术常用于检测一线药物的敏感性。复杂而严格的传统琼脂培养技术通常在一些参比实验室用于一线和二线药物检测。

（六） 动物试验 

豚鼠为敏感动物。可将集菌后的材料或结核菌培养物注射于豚鼠腹股沟皮下，3～4周后若局部淋巴结肿大，结核菌素试验阳转，即可进行解剖。一般不用于临床诊断。 

（七） 快速诊断 

一般涂片检查菌数需5×10^3~4/ml，培养需1×10²/ml，标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果，且培养需时较长。PCR技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定，每ml中只需含几个细菌，在1～2天即可获得结果。操作中需注意实验器材的污染问题，以免出现假阳性。目前尚不推荐该法作为常规使用的诊断方法。

（八） L型检出 

结核分枝杆菌L型可在结核病人各种标本中检出。因L型在机体内潜伏，并可引起结核病的复发和恶化，故结核分枝杆菌L型的检查对诊断菌阴结核病有极其重要意义。L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快，用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。采用分子生物学方法来确诊是否为结核分枝杆菌L型，将大大提高确诊的效率。

五、防治原则

（一）积极发现和治愈传染性肺结核病人（痰涂片阳性），是当今结核病控制最有效、最符合成本/效益的疾病控制干预措施。WHO确立的全球结核病控制策略，即DOTS策略（Directly Observed Treatment, Short-course，即直接观察督导下的免费标准短程化疗）包括5项要素：①政府对国家控制结核规划的政治承诺；②通过痰涂片检查发现传染性肺结核是发现病人的主要手段；③在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案的治疗；④定期不间断的供应抗结核药品；⑤建立和维持一个结核病规划的监测系统。我国参加了DOTS计划，并在2001年制定了《全国结核病防治规划（2001-2010年）》；在2006～2010年实施计划中设立的主要工作指标是：①全国以县（市）为单位，保持DOTS覆盖率100%；②新涂阳肺结核病人发现率至少在70%及以上；③新涂阳肺结核病人治愈率保持在85%及以上；④到2010年，医疗机构参与结核病防治工作达100%；⑤到2010年，项目地区发现的耐多药结核病人接受治疗率达90%；⑥到2010年，项目地区符合抗逆转录病毒治疗的结核/获得性免疫缺陷病毒双重感染病人，其治疗率达80%以上；⑦到2010年，项目地区流动人口肺结核病人的接受治疗率达90%以上；⑧到2010年，乡村医生结核病防治技术培训率达90%；⑨到2010年，全民结核病防治知识的知晓率达80%。

（二）治疗

利福平(rifampin, R)、异烟肼(isoniazid, H)、乙胺丁醇 (ethambutol, E)、链霉素 (streptomycin, S)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, Z)为第一线抗结核药物。治疗原则为：早期、联用、适量、规律和全程。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染，可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。二线药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括：氨基糖苷类阿米卡星(amikacin, Am) 和多肽类卷曲霉素(capreomicin, Cm)，硫胺类乙硫异烟胺(ethionamide , Et)、丙硫异烟胺(protionamide, Pt)，氟喹诺酮类氧氟沙星(ofloxacin, O) 和左氟沙星(levofloxacin, LVFX) ，环丝氨酸(cycloserine, Cs)，对氨基水杨酸钠(sodium Para-aminosalicylic, PAS) ，利福布丁(rifabutin, RBT)、卡那霉素(kanamycin, Km)，异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼， PSNZ) 。

（三）耐药性问题  

由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为10^-6到10^-8。由于不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为10^-18到10^-20。因此，联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少。但不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足和质量不佳以及间断用药等，刺激结核分枝杆菌发生耐药性，称为获得性耐药。耐多药结核病（MDR-TB）是指至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。据WHO 2004年发布的全球耐药结核病监测第三次报告，包括1999至2002年77个国家和地区的耐药性资料的结果显示，74个国家和地区的新病例平均耐药率是10.2 %，其中13个国家和地区的新病例耐药率高于25%，4个国家和地区的耐药率超过30 %；9个国家和地区的获得性耐多药率高于30%。根据WHO与国际防痨和肺部疾病联合会确定中国为新结核病例耐多药率大于3%的地区。我国结核分枝杆菌耐药总的特点是耐药率高、新病人耐药率高、耐药种类多、耐多药率高。

WHO 2006年发出警告，较耐多药结核更为严重的超级耐药结核已出现，它不仅对抗结核一线药物异烟肼、利福平具有耐药性，而且对抗结核二线药物也具有耐药性。美国CDC与世界卫生组织合作进行的一项对全球结核病实验室网络菌株调查发现，在2000～2004年17 690例菌株中，有20%为耐多药结核，其中2%为超级耐药结核。

（四）免疫预防

新生儿接种卡介苗在很多国家采用。据统计，新生儿时接种卡介苗可使儿童发病率减少。

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacterium)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。又被称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria)，其特性有别于结核分枝杆菌。对酸、碱比较敏感；对常用的抗结核菌药物较耐受；生长温度不如结核分枝杆菌严格；多存在于环境中。其中部分是条件致病菌，可引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。

迄今为止已发现有150 余种非结核分枝杆菌，其中37 种已有病例报告。根据细菌菌落形态、颜色、光照对其影响、培养温度及生长速度而将非结核分枝杆菌分群，目前采用最多的是Runyon分类法(表15-1)。

一、致病性

非结核分枝杆菌病临床表现与结核病相似。以全身中毒症状和局部损害为主要表现，在无菌种鉴定结果的情况下, 经常被误诊为结核病。在AIDS 和免疫抑制患者中，非结核分枝杆菌 病通常表现为播散性。非结核分枝杆菌病因感染菌和受累器官与组织的不同，其临床表现也不尽相同。

(一) 所致疾病

1．非结核分枝杆菌肺病 是非结核分枝杆菌感染引起的最常见的病变。非结核分枝杆菌引起的肺部病变多呈慢性经过，最常见的引起非结核分枝杆菌肺病的菌群有鸟-胞内分枝杆菌复合菌群、堪萨斯分枝杆菌及脓肿分枝杆菌。非结核分枝杆菌肺病类似于肺结核的临床表现，常有咳嗽、咳痰、呼吸困难和发热等慢性病程。轻症患者可无任何临床症状或仅有咯血。病变部位以上叶多见，也可位于中叶。

2．非结核分枝杆菌淋巴结炎 颈部淋巴结炎多见，耳部、腹股沟、腋下淋巴结、肠系膜淋巴结也可受累。其表现为单侧无痛性淋巴结肿大，并常有窦道形成。多见于儿童。

3．非结核分枝杆菌皮肤病 非结核分枝杆菌可引起皮肤组织感染。Runyon Ⅳ群的偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌(M. chelonei )多引起局部脓肿，溃疡分枝杆菌(M. ulcerans)可感染损伤局部细胞、小血管和皮下脂肪，导致溃疡。RunyonⅠ群的海分枝杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。堪萨斯分枝杆菌、嗜血分枝杆菌（M. haemophilum）、则可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。

4．非结核分枝杆菌骨病 堪萨斯分枝杆菌和MAC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、腰椎感染和骨髓感染。

5．播散性非结核分枝杆菌病 可表现为播散性骨病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。

（二）艾滋病与非结核分枝杆菌所致疾病

在艾滋病流行前，引起人类非结核分枝杆菌感染的病原体主要来源于环境。非结核分枝杆菌主要引起肺部、局部淋巴结和皮肤的感染，极少引起全身播散性感染。引起肺部感染的非结核分枝杆菌主要为堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌，且各种菌的感染具有一定的地域性；瘰疬分枝杆菌主要引起儿童颈部淋巴结的感染；而海分枝杆菌主要引起皮肤感染，且与外伤及长期暴露于水有关。艾滋病在全球流行后，非结核分枝杆菌感染的流行情况发生了根本性的改变：①发病率迅速上升，在欧美有高达25%～50%的艾滋病患者并发非结核分枝杆菌感染；②非结核分枝杆菌感染的临床表现也发生了改变，在艾滋病流行前，免疫力正常的非结核分枝杆菌感染者，感染灶常呈局限性；而艾滋病患者或其他免疫力低下的患者，非结核分枝杆菌感染常呈全身播散性；免疫力正常的非结核分枝杆菌感染者，其皮肤或关节的感染常由于外伤或局部注射糖皮质激素引起，而对于艾滋病患者或其他免疫力低下的患者，皮肤或关节的感染与外伤或局部注射糖皮质激素无明显相关性；③改变了分枝杆菌感染的种间构成比，因为艾滋病患者中非结核分枝杆菌感染主要由鸟分枝杆菌所致，故其他分枝杆菌感染的构成比相应下降，但并不代表由其他分枝杆菌所致感染的发病率下降，而事实上，由这些分枝杆菌引起的感染仍在上升；④改变了分枝杆菌感染传播途径，在艾滋病流行前，很少出现人与人之间相互传染，然而艾滋病患者中分枝杆菌感染可通过呼吸道及胃肠道传播。

1．鸟-胞内分枝杆菌复合菌群不仅能引起艾滋病患者肺部感染，还能导致全身播散感染、淋巴结炎及皮肤感染。

2．堪萨斯分枝杆菌 在艾滋病全球流行前，人类堪萨斯分枝杆菌感染远高于MAC感染，在艾滋病全球流行后，有些地区MAC感染的发病率甚至高于堪萨斯分枝杆菌感染的10倍；有少数地区堪萨斯分枝杆菌感染与艾滋病感染成正比。堪萨斯分枝杆菌较少引起艾滋病患者的全身播散感染，其主要导致患者的肺部、颈部淋巴结和皮肤感染。

3． 瘰疬分枝杆菌 艾滋病流行前，分枝杆菌所致的颈部和腭部的淋巴结炎主要由瘰疬分枝杆菌染引起；但在艾滋病流行后，由MAC所致的颈部和腭部的淋巴结炎远高于瘰疬分枝杆菌所致的淋巴结炎。瘰疬分枝杆菌尚可引起肺部感染，对于原先存在肺部疾病的患者更易感。此外，瘰疬分枝杆菌也可导致皮肤及皮下组织慢性溃疡、结节等。

五、微生物学检查法

见结核分枝杆菌的鉴别诊断。

六、防治原则

（一）一般原则

非结核分枝杆菌对大多数广谱抗生素不敏感，因此在治疗和药物选择方面应注意：①非结核分枝杆菌耐药模式有种群差异，治疗前要进行药敏试验。②避免单一用药，主张4～5种药联用至少12个月，强化期含4～6种药物，巩固期含4种药物。③尽量选择应用破坏细胞壁的药物如EMB与其它机制不同的药物如SM、利福平、环丙沙星等联用；④抗结核药物可加入脂质体以增加疏水性克服非结核分枝杆菌细胞壁通透障碍；⑤对于局限性病变可结合外科治疗。

（二）艾滋病患者非结核分枝杆菌感染的预防和治疗

在对艾滋病患者进行非结核分枝杆菌感染的防治时应采取联合化疗。常见化疗方案是根据药敏试验选择一、二种抗结核药物联合一种大环内酯类(克拉霉素、阿奇霉素)药物来对患者进行治疗。当艾滋病患者外周血的CD4^＋T淋巴细胞的计数少于50个细胞/μL时，推荐用药物预防分枝杆菌继发感染，当患者的CD4^＋T淋巴细胞计数大于50个细胞/μL时，分枝杆菌继发感染的药物预防可停止。

麻风分枝杆菌(M. leprae)，俗称麻风杆菌，引起麻风。麻风是一种慢性传染病，流行广泛。1997年世界卫生组织(WHO)估计全球约有115万麻风患者，估计患病率为2/万，其中888 340例是登记接受治疗的病例，登记患病率为1.7/万。近10年来全球麻风登记病例数已减少82%。然而目前在全球60个国家或地区麻风仍然是一公共卫生问题(患病率在1/万以上)，其中16个主要麻风流行国家的登记病例数占全球麻风的90%，而其中5个国家(印度、巴西、印尼、缅甸、尼日利亚)占世界麻风登记病例数的80%。这16个麻风流行最严重国家至少有下列特点之一：患病率>1/万；或登记病例数>5 000；或新发现病例数>2 000。在我国，卫生部于1981年提出力争全国在20世纪末实现基本消灭麻风病的奋斗目标，于1982年制定和1988年修订了基本消灭麻风病的防治规划和标准。基本消灭的指标是以县(市)为单位，患病率≤0.01‰，近5年平均年发病率(或发现率)≤0.5/10万；至2000年全国有95%以上的县(市)达到上述指标，其它县(市)达到控制指标(患病率≤0.05‰)。但治愈后有一定复发率（约3.7%)，应予重视。

一、生物学特性

麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲，常呈束状排列（图15-2）。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性，可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。

麻风分枝杆菌是一种典型的胞内菌，病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状，称麻风细胞。这对与结核分枝杆菌区别有重要意义。

麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫，并将足垫温度降低，即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。  

图15-2 麻风分枝杆菌（抗酸染色，×1 800）

二、致病性与免疫性

长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤和粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌，因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌，故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较强，主要靠细胞免疫。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类，该两类可向两型转化。

1．瘤型(lepromatous type)  瘤型麻风患者有细胞免疫缺损，巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能，故麻风菌素试验阴性，麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-γ可引起T细胞和巨噬细胞增殖，继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞，使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌，此时传染性强，为开放性麻风。若不治疗，将逐渐恶化，累及神经系统。患者的体液免疫正常，血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合，形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下，形成红斑和结节，称为麻风结节(leproma)，是麻风的典型病灶。面部结节融合可呈狮面状。

2． 结核样型(tuberculoid type)   该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润，随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小，属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外周神经，不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹，周围神经由于细胞浸润变粗变硬，感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关，病变处常带有大量T细胞，也可自行消退。该型稳定，极少演变为瘤型，故亦称良性麻风。

3． 界线类(borderline form)  兼有瘤型和结核型的特点，但程度可以不同，能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性，病变部位可找到含菌的麻风细胞。

4．未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变，病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性，大多数病例最后转变为结核样型。

三、微生物学检查法

主要是标本涂片染色显微镜检查。显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材，用抗酸染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在，有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率，也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。因与结核菌有交叉反应，麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义，但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验，取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种：一种为早期反应，出现于注射后3～4天，红肿直径5mm以上者为阳性，表明患者对麻风菌素敏感； 另一种为后期反应，出现于3～4周，表明患者对麻风有免疫。 

四、防治原则

麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原，曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现，早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用两三种药联合治疗，以防止耐药性产生。