第四节 因果推断
当经过分析性流行病学研究，发现某因素与某疾病有统计学上的关联(特别指RR或OR值较大)时，并不意味着就有因果联系。前者是否为后者之因，必须经过因果关系的推断。
事物和事物之间常有内在的联系，其中包括因果联系，但是有联系不一定就是因果联系。因此，我们在推断因果关系时，要注意必须有足够的事实，并且经过逻辑推理。“原因”必须发生在“结果”之前，这是常识。但是判断疾病的病因时，甲事件发生在乙事件之前，甲事件不一定就是乙事件之因，如患感冒易发生肺结核，但感冒并非肺结核的原因。因此，简单地、没有根据地承认因果联系是错误的。
一、排除虚假联系和间接联系
如某病与某可疑病因之间有统计学联系时，还需分析它们之间是否存在虚假联系，又称关联假象(spurious association)或间接联系(indirect association)。必须在排除这两者之后，才可进行病因推断。
(一)虚假联系
虚假联系是指本来两事件间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的某些错误或机遇，使得两者之间表现出了统计学上的联系。在实验设计时，由于没考虑到设立对照组、对照组选择不恰当、观察指标不客观、样本代表性不强或存在其他偏倚等，造成的表面上有统计学联系、实为虚假的联系。有人曾进行冠心病的病例对照研究，着重研究冠心病与喝咖啡的问题。他们的观察发现．患者组喝咖啡的量和次数均显著高于对照组。由此似乎可以认为，喝咖啡与冠心病有关联。然而，后来研究发现，原来这次作为对照组的都选用了同一医院里无冠心
病的消化系统疾病患者，而这些消化系统疾病患者一般都比冠心病病人喝咖啡少。可见，这次研究因选用的对照组不适宜，即方法中包含了严重的“选择性偏倚”，导致了冠心病与非冠心病患者两组间喝咖啡这种并非真正的差异，从而产生了虚假联系。虚假联系一般可通过对研究进行严谨的科学设计和认真的实施而加以避免。
(二)间接联系
间接联系又称继发联系(secondary association)，是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于两事件(事物)的发生都与另外一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。凡遇两事件有关联时，除了分析是否为虚假联系之外，还须认识和排除间接联系。当两个事件A和B都各自与第三者C有关联时，则A与B是有间接关联的。例如，在公共卫生不好和个人卫生习惯差的地方，可能伤寒和痢疾都多。这种情况下的伤寒和痢疾之间有间接关联，而不是因果联系，不可能希望通过治疗伤寒而降低痢疾的发病率，反之亦然。
二、判断因果联系
只有排除虚假联系和间接联系之后，才能判断因果联系。所谓因果联系，即某一事件的频率或性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，如果前者为暴露因素，后者为疾病，则暴露因素为疾病的原因，暴露因素与疾病之间的联系属因果联系(causalassociation)。因与果在空间上总是相伴存在，在时间上总是先后相随，所以认识因果联系要从各方面加以考察。流行病学的病因学研究是为预防和控制疾病服务的，对预防工作者来说，重要的并不是找到疾病的直接病因，而是发现并阻断病因链上的任一环节，控制疾病的发生，例如证实吸烟是肺癌的病因后，可通过提倡戒烟减少肺癌的发生，并不一定要在确定烟中的某一成分是引起肺癌的物质后才能预防肺癌；但是，有时追究直接病因是很有必要的，例如日本发生的水俣病与吃鱼有关，但如果单纯过分强调不要吃鱼，就要失去很多优质的动物蛋白，而且．由于没找到真正的病因也不能彻底地预防此病的发生。因此，环境流行病学的研究不能停留于此，它不仅要发现鱼体中蓄积的甲基汞是水俣病的直接病因，而且还要确定甲基汞的允许摄入量，这种对环境病因暴露水平的安全范围的定量研究，比一般的流行病学调查进了一大步，它使疾病预防工作提高到更高的水平。
三、因果推断的标准
在发现某种因素的暴露与所研究的疾病存在统计学联系以后，还要排除这种联系是否由于偏倚所引起。如果排除了上述可能性以后联系依然存在，需进一步按照下列标准进行逻辑推理，分析其是否属于因果性质的联系。
(一)联系强度(strength of association)
联系强度是两件事物发生频率的相对比。在流行病学上常用相对危险度(RR)或比值比(OR)来表示。当相对危险度越大时，此联系属于因果联系的可能性越大。例如，吸烟与肺癌的联系远大于吸烟与冠心病和其他疾病的联系，前者相对危险度可高达12倍以上，而吸烟引起其他疾病的相对危险度均比较小。一般而言，如果设计和分析都正确．而且得出的相对危险度高于3或4时，按一般经验是很难完全用混杂或其他偏倚来解释的。
(二)联系的时间顺序(time sequence of association)
从时间来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外，因与果之间还要有一定的“潜伏期”。但是，对于慢性病的病因，有时要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的；有时可疑病因的暴露与疾病集于一人之身，何为因、何为果必须谨慎区别。例如高血压患者往往血脂也高，究竟何者在先、何者在后，是很难弄清其关系的。
虽然因先于果是确定因果联系的必要条件，但仅此一项尚不能作为因果联系的确切证据，因为自然界中毫无因果联系的事物很多，在先的不一定是因。古人云：“鸡鸣而天晓”，虽然天天如此，但鸡鸣无论如何不是天晓之因。
(三)联系的一致性(consistency of association)
