朱敏, 刘佩, 胡晓莉
徐州市第一人民医院, 江苏 徐州 221000
2021-01-13 收稿, 2021-06-08 录用
^*通讯作者: 朱敏

摘要: 本研究探讨肌骨超声对类风湿关节炎疾病分期的评估价值及类风湿关节炎与血清超氧化物歧化酶（SOD）、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）表达的关系。选取类风湿关节炎患者140例作为观察组，同时选取体检健康者100例作为对照组，检测两组血清SOD、PCSK9的表达水平，给予肌骨超声检查。结果显示：观察组血清SOD的表达水平明显低于对照组，而PCSK9的表达水平明显高于对照组（P < 0.05）；观察组中高活动疾病组超声评分明显高于低活动疾病组（P < 0.05）；超声评分诊断中高活动疾病组的ROC曲线下面积为0.824，P < 0.05；中高活动疾病组TC、TG和PCSK9明显高于低活动疾病组，而SOD明显低于低活动疾病组（P < 0.05）；超声评分与DAS28评分、SOD、PCSK9呈正相关关系（P < 0.05）；多元线性回归分析结果显示：TC、DAS28评分、SOD和PCSK9与超声评分有关（P < 0.05）。因此，肌骨超声在评估类风湿关节炎疾病分期方面有一定价值，其与血清SOD、PCSK9的表达水平呈正相关关系。
关键词: 肌骨超声类风湿关节炎疾病分期超氧化物歧化酶前蛋白转化酶枯草溶菌素9
The Value of Musculoskeletal Ultrasound in the Evaluation of Rheumatoid Arthritis Disease Staging and the Correlation of Serum SOD and PCSK9 Expression
ZHU Min, LIU Pei, HU Xiaoli
Xuzhou No.1 People's Hospital, Xuzhou 221000, Jiangsu, P. R. China
^*Corresponding author: ZHU Min
Abstract: The purpose of this study is to investigate the value of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of internal rheumatoid arthritis disease staging and the relationship with the expression of serum superoxide dismutase (SOD) and proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). A total of 140 patients with rheumatoid arthritis treated were selected as the observation group, and 100 healthy people were selected as the control group. The expression of serum SOD and PCSK9 in the two groups were detected, the patients in the observation group were given musculoskeletal ultrasound. The results showed that the serum SOD in the observation group was significantly lower than that in the control group, while PCSK9 was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). In the observation group, the ultrasonic score of the moderate and high activity disease group was significantly higher than that of the low activity group. The area under the ROC curve of ultrasound score in the diagnosis of moderate and high activity diseases was 0.824 (P < 0.05). The TC, TG and PCSK9 of moderate and high activity disease group were significantly higher than those of low activity disease group, while SOD was significantly lower than that of low activity 642 disease group (P < 0.05). Ultrasound score was positively correlated with DAS28 score, SOD and PCSK9 (P < 0.05). Multiple linear regression analysis showed that TC, DAS28 score, SOD and PCSK9 were related to ultrasound score (P < 0.05). Therefore, musculoskeletal ultrasound has a certain value in the evaluation of rheumatoid arthritis disease staging, which is positively correlated with serum SOD and PCSK9 levels.
Key words: musculoskeletal ultrasoundinternal rheumatoid arthritisdisease stagesuperoxide dismutaseproprotein convertase subtilisin/kexin type 9
我国类风湿关节炎(RA)的发病率一直处于高位，可达0.33%~0.37%，并伴有较高的致残率，疾病初期常伴有内皮细胞和滑膜活化的病理改变，进而出现软骨、骨组织不可逆性损伤及失控性炎症，并可诱发全身多器官甚至多系统并发症^[1]。由于RA高发病率、高致残率，临床加强患者的早期诊断评估并及时给予针对性治疗对改善预后和提高患者的生活质量至为关键。
针对骨骼和肌肉疾病，常规的X线及CT检查敏感度较低，存在一定局限性。由于超声设备的更新，肌骨超声通过高频超声探头开始应用于软骨组织、人体肌肉及骨骼肌的检查和诊断，具有准确率高和诊断快等优点^[2]。氧化应激导致的炎症反应是组织损伤的重要原因，因此评估机体的抗氧化能力对预测风湿性关节炎可能具有一定的临床提示作用^[3]。前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)可通过介导炎性因子的分泌而参与动脉粥样硬化等炎性疾病的发生、发展，由于类风湿关节炎已被证实与炎症反应关系密切，因此PCSK9可能会参与类风湿关节炎的发生、发展过程^[4]。基于此，本研究探讨肌骨超声对类风湿关节炎疾病分期的评估价值及类风湿关节炎与血清超氧化物歧化酶(SOD)、PCSK9表达的关系。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月至2020年5月在我院治疗的140例类风湿关节炎患者作为观察组，同时选取体检健康者100例作为对照组。本研究获批且患者及家属知情同意。纳入标准：诊断符合美国风湿病学会RA诊断标准^[5]；初次治疗患者；年龄超过18岁。排除标准：合并有重要脏器疾病；有结核、梅毒、HIV等会对血清指标产生影响的感染类疾病。观察组和对照组的一般资料比较见表 1。
表1

表 1 观察组和对照组一般资料比较 临床资料 观察组(n=140) 对照组(n=100) t/χ2 P 性别 ????男 34(24.29) 28(28.00) ????女 106(75.71) 72(72.00) 0.420 0.517 年龄(岁) 51.10±9.82 50.02±10.43 0.818 0.414 体质量指数(kg/m2) 22.21±2.81 22.10±2.95 0.293 0.770 吸烟(%) 33(23.57) 21(21.00) 0.221 0.638 饮酒(%) 37(26.43) 23(23.00) 0.366 0.545 空腹血糖(mmol/L) 5.50±0.89 5.32±0.90 1.537 0.126 收缩压(mmHg) 122.10±9.92 120.02±10.05 1.593 0.113 舒张压(mmHg) 80.03±5.59 79.45±6.11 0.762 0.447

表 1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法(1) 实验方法：所有患者于入院后取空腹静脉血3 mL，离心机3000 r/min离心10 min，血清分离后-80 ℃冰箱备用待检；全自动生化分析仪检测血清SOD(超氧化物歧化酶)、TC(总胆固醇)、TG(甘油三酯)、HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)水平。酶联免疫法检测血清PCSK9水平。
(2) 肌骨超声检查：患者处坐位并伸直双手，使用我院肌骨超声仪(美国GE公司)，6~15 MHz线阵探头，横切和纵切双侧腕关节，扫描软骨、关节面、韧带、软组织、肌腱、肌肉系统及低血流区域，详细记录超声情况；分别从尺骨和关节桡远端判断和观察关节情况并对有病变关节进行重点检查；注意观察滑膜声像及关节腔积液情况。超声评分：对双侧肩、肘、腕、髋和膝等12个关节，对每个关节滑膜炎、腱鞘炎等进行半定量分析，分值为0~3分，总分36分，分数越高表示病变活动越重。
(3) DAS28量表评分^[6]：采用PREVOO方法，包括28个关节的关节数(TJC)、肿胀关节数(SJC)，利用DAS28计算软件获得评分，≤3.2分为低活动，＞3.2分为中高活动。本研究中，低活动组患者62例，中高活动组患者78例。
1.3 统计学处理采用SPSS 22.0进行统计分析，SOD、PCSK9等采用平均值±标准差(x±s)表示，t检验比较差异；性别等资料采用n(%)表示，χ²检验比较差异；相关性采用Pearson相关分析；诊断价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析；多因素分析采用多元线性回归分析。检验水准：α=0.05。
2 结果2.1 观察组和对照组血清SOD、PCSK9水平比较与对照组相比，观察组血清SOD明显降低(P＜0.05)，而PCSK9升高(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 观察组和对照组血清SOD、PCSK9水平比较 组别 例数 SOD(U/mL) PCSK9(mg/L) 观察组 140 92.20±20.11 410.20±92.21 对照组 100 160.59±31.15 283.30±54.49 t -20.650 12.308 P 0.000 0.000

表 2 观察组和对照组血清SOD、PCSK9水平比较

2.2 观察组不同病情患者超声评分比较比较观察组不同病情患者的超声评分，中高活动疾病组明显高于低活动疾病组，P＜0.05。见表 3。
表3

表 3 观察组不同病情患者超声评分比较 组别 例数 超声评分(分) t P 低活动疾病组 62 14.40±3.90 8.118 0.000 中高活动疾病组 78 21.18±5.58

表 3 观察组不同病情患者超声评分比较

2.3 超声评分诊断价值图 1为超声评分诊断中高活动疾病的ROC曲线, AUC为0.824，诊断灵敏性和特异性分别为63.00%和90.00%
图 1

图 1 ROC曲线图

2.4 观察组不同病情患者临床资料、SOD、PCSK9水平比较与低活动组相比，中高活动组TC、TG和PCSK9明显升高(P＜0.05)，而SOD明显降低(P＜0.05)。见表 4。
表4

表 4 观察组不同病情患者临床资料、SOD、PCSK9水平比较 临床资料 低活动组(n=62) 中高活动组(n=78) t/χ2 P 性别 ????男 13(20.97) 21(26.92) ????女 49(79.03) 57(73.08) 0.666 0.414 年龄(岁) 50.73±10.12 51.39±9.83 -0.389 -0.390 体质量指数(kg/m2) 22.10±2.90 22.30±3.10 0.698 0.697 吸烟(%) 14(22.58) 19(24.36) 0.061 0.805 饮酒(%) 17(27.42) 20(25.64) 0.056 0.813 空腹血糖(mmol/L) 5.61±0.90 5.41±0.93 1.282 0.202 收缩压(mmHg) 121.18±10.05 122.83±9.95 -0.970 0.334 舒张压(mmHg) 79.92±9.95 80.12±9.30 -0.123 0.903 病程(月) 11.28±2.10 11.01±4.05 0.476 0.635 TC(mmol/L) 3.30±1.01 5.22±0.92 -11.745 0.000 TG(mmol/L) 1.12±0.32 1.42±0.29 -5.807 0.000 HDL-C(mmol/L) 1.16±0.29 1.20±0.30 -0.795 0.428 LDL-C(mmol/L) 2.30±0.72 2.41±0.80 -0.844 0.400 SOD(U/mL) 110.32±15.59 77.80±11.40 14.248 0.000 PCSK9(mg/L) 365.59±87.28 445.66±90.05 -5.297 0.000

表 4 观察组不同病情患者临床资料、SOD、PCSK9水平比较

2.5 相关性分析超声评分与DAS28评分、SOD、PCSK9呈正相关(r=0.519、0.528和0.460，P＜0.05)。见图 2。
图 2

图 2 超声评分与DAS28、SOD、PCSK9相关性分析图

2.6 多元线性回归分析将超声评分作为因变量，TC、TG、DAS28评分、SOD和PCSK9作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，TC、DAS28评分、SOD和PCSK9与超声评分有关(P＜0.05)。见表 5。
表5

表 5 多元线性回归分析 变量 β 标准误差 t P 标准化系数 截距 -23.322 43.392 -4.383 0.000 0.000 TC 21.192 9.922 5.593 0.000 0.182 DAS28评分 3.382 1.192 4.802 0.000 0.437 SOD 12.291 5.844 6.003 0.000 0.312 PCSK9 9.882 6.022 4.812 0.000 0.353

表 5 多元线性回归分析

3 讨论类风湿关节炎以女性患者居多，免疫系统功能异常是导致本病的主要原因，多存在关节滑膜炎症的表现，并伴有软骨和骨组织破坏而导致关节畸形和功能障碍，致残率较高。最新的研究^[7-9]提示类风湿关节炎患者若2年内无法给予有效、规范的治疗，超过1/2患者可出现关节不可逆性损伤，因此本病的早期诊断和病情程度的评估对提高治疗效果和改善预后具有重要意义。多项相关研究显示^[10-13]，氧化应激反应对影响类风湿关节炎的病情发展具有重要的介导作用，机体由于自由基大量积累及抗氧化能力下降而失去对机体的保护作用。PCSK9具有炎症介导作用，既往研究证实炎症反应是诱发类风湿关节炎的重要机制，因此PCSK9可能参与类风湿关节炎的发生、发展过程^[14]。本研究中，观察组血清SOD明显更低，而PCSK9明显较高。类风湿关节炎患者机体SOD水平较低可能与抗氧化进程中SOD或还原性物质大量消耗，也或是机体受损导致合成的SOD能力下降，导致机体出现失代偿有关，提示类风湿关节炎的发生、发展有氧化应激反应的参与，通过检测SOD有助于早期诊断类风湿关节炎。既往研究^[15]发现酵母多糖、脂多糖等炎症刺激物均可促进PCSK9表达，而类风湿关节炎患者炎症反应较强导致PCSK9水平快速升高。
肌骨超声是新型影像学检查方法，操作简单、安全性高、准确率高且依从性好，能够通过高频超声波构架骨架及软组织进行临床诊断，现已逐渐被用于痛风、周围肌肉韧带损伤等神经性病变、肿瘤病变及免疫风湿疾病^[16]。本研究结果显示，观察组中高活动疾病组超声评分明显高于低活动疾病组；诊断价值结果显示超声评分诊断中高活动疾病具有较高的灵敏性和特异性。肌骨超声可评估机体关节滑膜的增生、血液流动、厚度，能够整体扫查关节内部情况并对关节面破坏和侵袭敏感性较高，有助于鉴别腱鞘炎和滑膜炎以便于早期控制炎症并抑制损伤进展。此外，肌骨超声有助于监测治疗后的关节状态并根据实际情况调整方案以提高疗效。
本研究中高活动疾病组TC、TG和PCSK9明显高于低活动疾病组，而SOD明显低于低活动疾病组。PCSK9是炎症反应的重要因子，能够促进机体炎症反应的进展而加重类风湿关节炎的病情，但是具体机制和相关通路还有待进一步研究证实。SOD具有清除机体自由基的作用，类风湿关节炎高活动期时机体清除自由基能力下降，SOD活性降低。
本研究超声评分与DAS28评分、SOD、PCSK9呈正相关；多元线性回归分析结果显示TC、DAS28评分、SOD和PCSK9与超声评分有关。肌骨超声可显示关节积液厚度和内部滑膜情况，借助超声能量图和血流图像反映血液情况，有助于评估类风湿关节炎早期病变^{[17, 18]}；此外，关节腔若存在无回声区也提示机体存在活动性病变并反映关节情况，具有较高的特异性，具有一定的临床意义。
综上所述，肌骨超声在评估类风湿关节炎疾病分期有一定价值，其与血清SOD、PCSK9表达水平呈正相关。

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