黄蔚, 苏海庆, 李业钊, 张霞
广西壮族自治区民族医院/广西医科大学附属民族医院超声科, 广西 南宁 530001
2021-03-30 收稿, 2021-07-15 录用
^*通讯作者: 苏海庆

摘要: 探讨三维超声在宫腔粘连早期诊断的价值。选取疑似宫腔粘连患者110例，给予阴道三维超声及宫腔镜检查。最终确诊宫腔粘连患者72例。宫腔粘连患者妊娠次数≥2次、人流次数≥2次和清宫次数≥2次的比例明显高于宫腔正常者（P < 0.05）；阴道三维超声诊断宫腔粘连的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值均高于80.00%；三维超声诊断粘连程度结果与宫腔镜结果Kappa值为0.797，P < 0.05；中重度粘连患者子宫内膜容积（V）、血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）和子宫内膜厚度（ET）明显低于轻度粘连患者（P < 0.05）；V、VI、FI、VFI和ET预测中重度粘连的ROC曲线下面积均较高（P < 0.05）。三维超声在宫腔粘连早期及粘连程度诊断中有较好的应用价值，值得临床使用。
关键词: 三维超声宫腔粘连粘连程度诊断价值
Application Value of Three-dimensional Ultrasound Quantitative Parameters in the Diagnosis of Intrauterine Adhesions
HUANG Wei, SU Haiqing, LI Yezhao, ZHANG Xia
Department of Ultrasound, Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region/Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530001, Guangxi, P. R. China
^*Corresponding author: SU Haiqing
Abstract: The value of three-dimensional ultrasound in the early diagnosis of intrauterine adhesions was explored in this paper. A total of 110 patients with suspected intrauterine adhesions were selected and given three-dimensional vaginal ultrasound and hysteroscopy. Finally, 72 cases were diagnosed as intrauterine adhesions. The proportion of pregnancy times ≥ 2, abortion times ≥ 2 and curettage times ≥ 2 in patients with intrauterine adhesions were significantly higher than those in patients with normal uterine cavity (P < 0.05). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of three-dimensional vaginal ultrasound in the diagnosis of intrauterine adhesions were higher than 80.00%. The Kappa value of three-dimensional ultrasound and hysteroscopy was 0.797, P < 0.05. The endometrial volume (V), vascularization index (VI), flow index (FI), vascularization flow index (VFI) and endometrial thickness (ET) of patients with moderate to severe adhesions were significantly lower than those of patients with mild adhesions (P < 0.05). The area under the ROC curve of moderate and severe adhesion predicted by V, VI, FI, VFI and ET was high, P < 0.05. Three-dimensional ultrasonography has good application value in the early diagnosis of intrauterine adhesions and the degree of adhesions, which is worthy of clinical use.
Key words: three-dimensional ultrasoundintrauterine adhesionsdegree of adhesiondiagnostic value
宫腔粘连主要指生育后患者子宫腔前后壁出现全部或部分粘连，进而致使宫腔消失或狭窄的妇科常见疾病，多与患者手术炎症及宫腔操作史有关，其中月经异常、小腹疼痛及异常妊娠等是宫腔粘连的主要症状，可对患者的正常生活产生严重影响^[1]。宫腔粘连若无法得到有效的治疗可严重影响患者的正常生活，甚至对患者的生命安全产生威胁^[2]。故而，为保证及时有效的治疗需要尽可能早期对患者进行准确的诊断并制定恰当的治疗方案。病理组织检查及宫腔镜检查是宫腔疾病诊断的“金标准”，但上述方法检查时间长并具有创伤性，还可能存在一定的盆腔和宫腔感染风险，患者接受程度相对较低。超声具有无创及可重复检查的优点，已被应用于多种疾病的检查，临床价值已逐渐被认可，但关于宫腔粘连的具体临床应用还有待进一步分析^[3]。因此，本研究探讨三维超声在宫腔粘连早期诊断的价值，旨在为临床宫腔粘连的诊断和分析提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月至2020年12月在我院就诊的疑似宫腔粘连患者110例，年龄22~44岁，平均(34.49±3.78)岁；妊娠次数≥2次56例，人流次数≥2次60例，清宫次数≥2次58例。本次研究患者均知情同意并获得医院伦理委员会批准。纳入标准：有宫腔操作、流产后清宫史，有月经量减少、闭经、不孕等症状者；接受阴道三维超声、宫腔镜检查；临床资料保存完整。排除标准：有子宫畸形者；有子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫腺肌症等其他疾病者。
1.2 方法三维超声检查：所有疑似宫腔粘连患者均进行经阴道超声检查：为保证患者的诊断质量，患者先进行经阴道二维超声检查，对子宫外形和内膜厚度进行观察。检查后使用我院彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞Resona机型)进行三维超声检查，扫描角度120°，探头诊断频率为5~9 MHz，患者取截石位，探头缓慢进入患者阴道，对后穹隆部至宫颈范围进行全面扫查，特别关注子宫内膜容积(V)、血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)和子宫内膜厚度(ET)等参数，继而判断患者是否存在宫腔粘连。
宫腔镜检查：所有疑似宫腔粘连患者在月经第4~7天进行宫腔镜检查：使用我院持续灌流式宫腔检查镜，患者取膀胱截石位，利多卡因(2%)对宫颈管内口浸润麻醉，以110~130 mmHg为宫膨压力；缓慢置入宫腔镜观察宫颈管是否存在异常及宫腔整体形态，依次检查子宫宫底、后壁、左右宫角及前壁，确定粘连部位、程度及类型后于宫腔镜切除粘连并尽量显露输卵管开口，检查完毕后退出镜体时注意观察退出过程中宫腔及宫颈情况，术后患者进行抗生素药物预防感染。轻度粘连：粘连部分不超过1/4宫腔；中等粘连：粘连接近3/4宫腔；重度粘连：粘连部分超过3/4宫腔。
1.3 统计学处理统计分析采用SPSS 22.0软件，以宫腔镜结果为金标准，分析超声诊断的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值；计量资料采用平均值±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验；计数资料比较使用χ²检验；一致性采用Kappa检验；定量参数预测中重度粘连的价值采用ROC曲线分析。检验水准：α=0.05。
2 结果2.1 确诊情况110例患者中，最终确诊宫腔粘连72例(轻度患者49例，中度患者14例，重度9例)，宫腔正常38例，两组年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；宫腔粘连患者妊娠次数≥2次、人流次数≥2次和清宫次数≥2次的比例明显高于宫腔正常者(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 宫腔粘连和宫腔正常患者临床资料比较 临床资料 宫腔粘连(n=72) 宫腔正常(n=38) t/χ2 P 年龄(岁) 34.83±4.01 34.01±3.72 1.045 0.298 体质量指数(kg/m2) 22.54±2.18 22.17±2.38 0.820 0.414 妊娠次数≥2次 45(62.50) 11(28.95) 11.204 0.001 人流次数≥2次 51(70.83) 9(23.68) 22.302 0.000 清宫次数≥2次 46(63.89) 12(31.58) 10.417 0.000

表 1 宫腔粘连和宫腔正常患者临床资料比较

2.2 阴道三维超声诊断价值由表 2数据可知，阴道三维超声诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为91.66%、81.58%、88.18%、90.41%和83.78%。
表2

表 2 阴道三维超声诊断价值 三维超声 宫腔镜 宫腔粘连 非宫腔粘连 宫腔粘连 66 7 非宫腔粘连 6 31

表 2 阴道三维超声诊断价值

2.3 阴道三维超声诊断粘连程度的价值阴道三维超声诊断粘连程度结果与宫腔镜结果Kappa值为0.797，一致性较高，诊断粘连程度的准确率为83.36%。见表 3。
表3

表 3 阴道三维超声诊断粘连程度的价值 三维超声 宫腔镜 Kappa P 无 轻度 中度 重度 无 31 4 2 0 0.797 0.000 轻度 5 42 2 0 中度 2 0 10 0 重度 0 0 0 12 合计 38 46 14 12

表 3 阴道三维超声诊断粘连程度的价值

2.4 不同粘连程度患者超声定量参数比较由表 4可知，中重度粘连患者V、VI、FI、VFI和ET明显低于轻度粘连患者(P＜0.05)。
表4

表 4 不同粘连程度患者超声定量参数比较 组别 例数 V(cm3) VI(%) FI VFI ET(mm) 轻度 49 2.62±0.73 2.70±0.80 22.83±3.01 0.80±0.23 5.02±1.10 中重度 23 1.54±0.49 1.33±0.53 18.81±2.15 0.51±0.19 3.10±0.92 t 6.435 7.465 5.745 5.258 7.257 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表 4 不同粘连程度患者超声定量参数比较

2.5 超声定量参数预测中重度粘连的价值V、VI、FI、VFI和ET预测中重度粘连的ROC曲线下面积分别为0.836、0.907、0.897、0.866和0.929，P＜0.05。各指标均有较高预测价值。见表 5。
表5

表 5 超声定量参数预测中重度粘连的ROC曲线参数 指标 曲线下面积 P 截断值 灵敏性(%) 特异性(%) V 0.836 0.0000 1.80 cm3 82.50 76.00 VI 0.907 0.0000 1.95% 86.00 81.50 FI 0.897 0.0000 19.50 85.00 80.00 VFI 0.866 0.0000 0.70 83.50 78.50 ET 0.929 0.0000 4.00 mm 87.50 82.50

表 5 超声定量参数预测中重度粘连的ROC曲线参数

3 讨论宫腔粘连主要由宫腔感染或宫腔操作导致，指子宫内膜基底层损伤引起的宫腔全部或部分消失，临床可表现为闭经、腹痛及不孕等症状，由于不同粘连部位及程度的临床表现差异较大，可能会造成患者不孕不育、流产甚至胎停等^[4-6]。本研究中110例患者确诊宫腔粘连患者72例，其中宫腔粘连患者妊娠次数≥2次、人流次数≥2次和清宫次数≥2次的比例明显高于宫腔正常者。因此，及早地准确诊断宫腔粘连并对粘连程度进行评估可以为临床治疗方案的制定奠定基础，进而提高治疗效果和改善预后。
宫腔镜检查是宫腔粘连的主要方法，能够更直观观察宫腔形态、特征及粘连情况，诊断结果可靠，具有较高的准确性和特异性^[7]，但对人员操作技术和机器设备具有极高要求，且对患者身体存在创伤，患者接受程度较低。超声检查因无痛、操作检查及可重复性强等优点已成为临床宫腔粘连的重要筛查方法，其中，三维超声专用的三维容积探头包含精确的电子相控患肢和机械摆动装置进行扇形扫查，启动三维图像采集后无需移动或摆动探头即可获得三维立体图像，图像采集速度快、定位精准、采样均匀稳定且不受环境因素影响^{[8, 9]}。本研究结果显示，阴道三维超声诊断宫腔粘连的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值均较高；阴道三维超声诊断粘连程度结果与宫腔镜结果一致性较高，诊断粘连程度的准确率为83.64%。上述结果提示三维超声对于诊断宫腔粘连具有较高的诊断特异性和灵敏性。三维超声能够对宫腔情况展现立体表现，准确判断宫腔粘连及程度，还可在多种模式下量化宫腔狭窄程度及测量子宫内膜容积，并通过多普勒超声技术测量宫腔内膜血流参数，通过评价内膜血流情况对宫腔粘连程度进行反映，准确度和灵敏性较高^[10]。
相关研究提示，三维超声V、VI、FI、VFI和ET参数能够定量分析子宫内膜的血供情况^{[11, 12]}。本研究结果显示，中重度粘连患者V、VI、FI、VFI和ET明显低于轻度粘连患者，相较于轻度宫腔粘连患者，中重度患者内膜下血管数量少且内膜血管损伤严重，内膜下血流速度显著降低，提示三维超声的血流检查参数对诊断和分析宫腔粘连具有较高的应用价值，特别是评估中重度宫腔粘连的内膜情况。
三维超声作为妇科领域疾病的重要检查方法已逐渐被临床接受，通过实时三维立体成像可以更准确地测量卵巢体积，还可以动态观察子宫有无畸形，宫腔有无病变。经阴道三维超声的VOCAL技术以及三维能量多普勒超声技术的出现大大弥补了操作者技术引起的误差，获取三维超声采集图像后，通过处理勾画感兴趣区范围，可利用仪器内置的VOCAL软件获取灰阶直方图，能够显示不同组织在空间的分布数量并获得定量的血流动力学指标，进而提高临床诊断准确性^[13]。
综上，三维超声在宫腔粘连早期及粘连程度诊断中有较好的应用价值，值得临床使用。

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