陈佳, 黎玲
监利市人民医院超声影像科, 湖北 监利 433300
2020-12-11 收稿, 2021-02-05 录用
^*通讯作者: 黎玲

摘要: 探讨实时剪切波弹性成像（SWE）参数弹性模量值在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的价值。选取乳腺癌患者240例，给予SWE检查，均接受手术切除和腋窝淋巴结（ALN）切除术。ALN阳性组SWE图像呈硬化征、黑洞征、病灶弹性分布不均匀、病灶内部不均匀异常彩色、彩色硬度色谱呈红色的比例明显高于ALN阴性组（P < 0.05）；ALN阳性组病灶弹性模量值最大值（E_max）、弹性模量值平均值（E_mean）、标准差（SD）和弹性模量平均值比值（E_ratio）明显高于ALN阴性组病灶（P < 0.05）；Logistic回归分析显示病灶内部不均匀异常彩色、E_max、E_mean和E_ratio是乳腺癌患者发生ALN转移的影响因素（P < 0.05）。SWE参数弹性模量值在乳腺癌发生ALN转移中有一定诊断价值，值得临床使用。
关键词: 乳腺癌腋窝淋巴结转移实时剪切波弹性成像
The Value of SWE Parameter Elastic Modulus in the Diagnosis of Axillary Lymph Node Metastasis in Breast Cancer
CHEN Jia, LI Ling
Department of Ultrasound Imaging, Jianli People's Hospital, Jianli 433300, Heibei, P. R. China
^*Corresponding author: LI Ling
Abstract: The purpose of this study was to explore the value of real-time shear wave elastography (SWE) parameter modulus of elasticity in the diagnosis of axillary lymph node metastasis of breast cancer. A total of 240 breast cancer patients were selected for SWE examination, all patients underwent surgical resection and axillary lymph node (ALN) resection. The SWE images of the ALN positive group showed sclerosing sign, black hole sign, uneven distribution of the lesion elasticity, non-uniform abnormal color inside the lesion, and red of color hardness spectrum were significantly higher than those of the ALN negative group (P < 0.05). The maximum value of elastic modulus (E_max), mean value of elastic modulus (E_mean), standard deviation (SD) and ratio of the average elastic modulus (E_ratio) in the ALN positive group were significantly higher than those in the ALN negative group (P < 0.05). The results of Logistic regression analysis showed that non-uniform abnormal color inside the lesion, E_max, E_mean and E_ratio were the influencing factors for ALN metastasis in breast cancer patients (P < 0.05). The value of the elastic modulus of SWE parameter has a certain diagnostic value in ALN metastasis of breast cancer, which is worth clinical use.
Key words: breast canceraxillary lymph nodesmetastasisreal-time shear wave elastography
乳腺癌是女性恶性肿瘤致死的重要诱因，大量研究显示^{[1, 2]}，患者预后与疾病诊断及治疗时机有关，尽早诊断、治疗是患者预后优良的关键。但由于疾病早期并无特异性外在表现，部分患者可能确诊时已出现淋巴结转移情况，这将严重影响患者预后。目前乳腺癌的临床诊断方法较多，超声具有无创、价格低廉、操作便捷等特点，一直是乳腺癌检查的首选方法，但常规超声对于乳腺癌淋巴结转移特异性和敏感性均不高。实时剪切波弹性成像(SWE)通过利用组织硬度和病变组织病理之间存在密切关联进而获取组织软硬度信息，作为乳腺疾病的诊断方法^[3]。但该方式在乳腺癌出现腋窝淋巴结转移患者中的诊断价值临床说法不一。本研究观察了实时剪切波弹性成像(SWE)参数弹性模量值在乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断情况，以期为临床提供指导和依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年1月至2019年3月间于我院救治的乳腺癌女性患者240例，其年龄在20~78岁，平均年龄(51.10±9.82)岁；病理类型：浸润性导管癌191例，导管原位癌24例，黏液性癌15例，浸润性小叶癌10例。纳入标准：均经病理学确诊；在我院行SWE检查；超声检查前未接受过放化疗等治疗；在我院行手术切除以及腋窝淋巴结(ALN)切除；患者及家属知情同意。排除标准：患者存在其他恶性肿瘤；已进行手术治疗；病理资料不全。本研究获得批准并患者知情同意。
1.2 SWE检查剪切波弹性成像超声仪为法国声科Supersonic Imaging Aixplorer超声仪，型号：Supersonic Imaging Aixplorer，线阵探头频率：4~15 MHz。先进行常规超声检查，患者半侧卧位，发现病灶后开展横纵切面的常规检查，记录病灶位置及声像图特征，包含肿物大小、形态、边界、病灶内部、周边及后方回声特点、周边及内部血流情况。SWE检查：充分暴露双侧乳房及腋窝，将探头轻置于病灶最大径切面皮肤处，不施压情况下固定探头，切换SWE模式观察记录原发灶内部或周围组织剪切波弹性模量各项参数，包括SWE的最大值(E_max)、平均值(E_mean)、最小值(E_min)、标准差(SD)。
1.3 统计学处理数据分析采用SPSS 22.0软件，定量参数表示为(x±s)的形式，并选用t检验对组间结果进行差异分析；定性参数则表示为频数或百分比，组间结果差异选用χ²检验；多因素选用Logistic回归分析方案。P＜0.05提示结果差异具有统计学意义。
2 结果2.1 病理结果132例显示为ALN阳性，108例显示为ALN阴性，阳性和阴性患者一般资料相似(P＞0.05)，见表 1。
表1

表 1 ALN阳性和阴性患者一般资料比较 组别 例数 年龄(岁) 病灶大小(cm) 病理类型 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 浸润性乳头状癌 黏液腺癌 ALN阳性 132 52.01±10.21 2.71±0.56 78(59.09) 39(29.55) 11(8.33) 4(3.03) ALN阴性 108 51.01±9.90 2.68±0.66 54(50.00) 32(29.63) 16(14.81) 6(5.56) t/χ2 0.769 0.377 4.020 P 0.442 0.708 0.259

表 1 ALN阳性和阴性患者一般资料比较

2.2 ALN阳性和阴性组SWE定性指标比较ALN阳性组SWE图像呈硬化征、黑洞征、病灶弹性分布不均匀、病灶内部不均匀异常彩色、彩色硬度色谱呈红色的比例明显高于ALN阴性组(P＜0.05)，见表 2。
表2

表 2 ALN阳性和阴性组SWE定性指标比较 组别 病灶数 多变征(%) 硬化征(%) 黑洞征(%) 弹性形态规则(%) 病灶弹性分布不均匀(%) 病灶内部不均匀异常彩色(%) 彩色硬度色谱呈红色(%) ALN阳性 132 65(49.24) 88(66.67) 73(55.30) 55(41.67) 78(59.09) 71(53.79) 80(60.61) ALN阴性 108 47(43.52) 51(47.22) 42(38.89) 41(37.96) 44(40.74) 22(20.37) 31(28.70) χ2 0.782 9.214 6.413 0.340 8.003 27.948 24.319 P 0.377 0.002 0.011 0.560 0.005 0.000 0.000

表 2 ALN阳性和阴性组SWE定性指标比较

2.3 ALN阳性和阴性组SWE定量指标比较ALN阳性组病灶E_max、E_mean、SD和E_ratio明显高于ALN阴性组病灶(P＜0.05)；ALN阳性和阴性组病灶E_min比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。
表3

表 3 ALN阳性和阴性组SWE定量指标比较 组别 病灶数 Emin(kPa) Emax(kPa) Emean(kPa) SD(kPa) Eratio ALN阳性 132 60.30±28.21 190.20±29.30 130.22±25.51 28.90±8.12 14.10±2.11 ALN阴性 108 55.11±22.10 141.12±30.22 112.10±23.31 22.30±7.70 11.02±3.15 t 1.560 12.729 5.690 6.411 9.029 P 0.120 0.000 0.000 0.000 0.000

表 3 ALN阳性和阴性组SWE定量指标比较

2.4 图像分析某浸润性导管癌女性患者，SWE图像中E_max=290.32 kPa，E_mean=144.40 kPa，E_ratio=14.40，ALN阳性，病灶内部不均匀异常彩色，彩色硬度色谱呈红色，见图 1。
图 1

图 1 患者SWE检查图

2.5 多因素分析将上述有统计学意义的SWE定性和定量指标作为自变量，ALN是否阳性作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：病灶内部不均匀异常彩色、E_max、E_mean和E_ratio是乳腺癌患者发生ALN转移的影响因素(OR=1.473、1.542、1.354和1.334，P＜0.05)，见表 4。
表4

表 4 多因素分析结果 因素 β SE Walds P OR(95%CI) 病灶内部不均匀异常彩色 0.387 0.121 10.229 0.000 1.473(1.162~1.867) Emax 0.433 0.112 14.947 0.000 1.542(1.238~1.920) Emean 0.303 0.112 7.319 0.000 1.354(1.087~1.686) Eratio 0.288 0.115 6.272 0.000 1.334(1.065~1.671)

表 4 多因素分析结果

3 讨论乳腺癌危险因素多元，包括遗传、月经初潮早于12岁、长期接受激素治疗、酗酒、辐射等^[4]。本病的治疗方法以手术根除为主，而腋窝淋巴结清扫则是手术的重要步骤之一。临床可通过清扫腋窝淋巴结对乳腺癌分期进行明确，并指导后续放疗、化疗以及评判预后^[5]。目前临床主要采取前哨淋巴结(SLN)活检技术能够让早期未出现腋窝淋巴结转移患者避免常规的清扫手术，可以有效地减少患者术后并发症出现，提升术后患者日常生活质量^{[6, 7]}。但是近年来的研究不断发现，在SLN阳性患者中也有一部分患者出现非前哨淋巴结转移阴性，尤其是在早期乳腺癌患者中，而且通过随访发现部分SLN阳性但未行ALND的病例，发现患者局部复发、转移率均较低，提示化疗、放疗等在改善患者预后上具有显著价值^[8]。病理学评估方法一直是对患者预后评价的有效方法，但是需要开展手术治疗后获取相关信息，因此寻找术前准确评估乳腺癌预后的方式已成为临床研究的热点^[9]。超声具有便捷性、可重复性、无辐射性等优势，在恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断中发挥了重要作用，但是普通超声对于乳腺癌原发病灶检出效果较好，但腋窝淋巴结转移由于病变较小，临床诊断检出率较低^{[10, 11]}。
随着现代医学进步超声弹性成像技术在临床广泛应用，弹性成像技术可以通过实时定量提供组织硬度信息，由于不同的生物组织正常结构存在明显的弹性差异，而且生物组织弹性信息差异可以为疾病的诊断提供参考依据^[12]。剪切波弹性成像可借助声辐射力继发组织生成的剪切波传来成像，因此成像过程中，仪器可精确调控声波辐射脉冲，并对不同深度组织进行准确、连续的聚焦，提升剪切波传播效率，确保了剪切波实施弹性成像实现^{[13, 14]}。研究发现伴腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，其超声弹性成像可见病灶周边的环状结构，这与肿瘤浸润周围组织，导致病灶环周组织出现胶原蛋白异常表达及链接，诱使局部硬度增加有关。SWE在乳腺病灶周边可观察到高硬度彩色区域，临床称为“硬环征”^[15]。微钙化也是临床认为腋窝淋巴结转移的危险因素，微钙化是肿瘤组织局部发生坏死形成的营养不良性钙化，形成与多种钙化相关蛋白、细胞因子参与有关，可参与调控乳腺癌转移过程^[16]。此外还有****认为，乳腺癌病灶周边微淋巴管密度较内部更高，提出了乳腺癌淋巴管生成存在于原发灶边缘区域，淋巴结转移患者乳腺癌原发灶周边可见高回声晕较多，与患者肿瘤周边浸润程度更重、更易侵犯肿瘤周围新生淋巴管形成腋窝淋巴结转移有关，同本研究结果相似^{[17, 18]}。黑洞征属于检查病灶内部弹性信号缺失，形成原因一方面可能是肿瘤快速生长，内部出现液化坏死灶，另一方面可能是病灶周边致密胶原蛋白沉积，造成了剪切波信号严重衰减导致，说明了肿瘤系高度活跃性可能伴随转移的高风险^[19]。
实际检测时，本组研究发现剪切波弹性成像一方面能够避免外界手动施加压力客观影响，结果更为准确; 另一方面实时提供弹性模量值及图像模量分布图能够直接获得多项弹性定量参数指标，有助于开展定量评价，更为精确，还可以捕获病灶成像速度方面的细微变化^[20]。本研究发现，ALN阳性患者112例，ALN阳性组SWE图像呈硬化征、黑洞征、病灶弹性分布不均匀、病灶内部不均匀异常彩色、彩色硬度色谱呈红色的比例明显高于ALN阴性组，说明腋窝淋巴结转移阳性患者存在SWE突向上特征。ALN阳性组病灶E_max、E_mean、SD和E_ratio明显高于ALN阴性组病灶，说明采用SWE定量指标有助于鉴别乳腺癌患者是否存在腋窝淋巴结转移。Logistic回归分析发现病灶内部不均匀异常彩色、E_max、E_mean和E_ratio是乳腺癌患者发生ALN转移的影响因素。本研究优势在于利用SWE对乳腺癌腋窝淋巴结转移患者图像变化进行分析，为临床鉴别诊断提供了良好的依据，但是本研究也发现，人体腋窝淋巴结的数目较多，所处位置较深，超声表现可能无法与镜下观察的病理切片获得相同的效果，对于位置较深的病灶可能显示欠佳，还需进一步深入论证分析。
综上述所，SWE参数弹性模量值在乳腺癌发生ALN转移中有一定诊断价值，值得临床使用。

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