, 吴静1 1. 南通大学附属南通第三医院超声科, 江苏 南通 226001;
2. 南通大学第二附属医院影像科, 江苏 南通 226001
2020-12-15 收稿, 2021-04-13 录用
基金项目: 南通市医学科技发展项目(JQX19003)
*通讯作者: 何伯圣
摘要: 本文旨在分析经会阴超声(TPUS)检查对子宫全切术后患者盆底功能障碍(PFD)发生情况的评估价值。选取行子宫全切术的患者157例，根据术后是否出现PFD，分为未发生PFD组103例和发生PFD组54例，均行TPUS检查。结果显示，与未发生PFD组相比，发生PFD组膀胱下移距离、直肠下移距离、阴道穹窿下移距离、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔左右径、前后径、面积、周长升高，尿道倾斜角降低(P < 0.05)两组肛提肌厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与经会阴二维、三维、四维超声检查单独检查相比，三项联合诊断价值较高(P < 0.05)。研究结果表明，子宫全切术患者术后存在PFD，TPUS检查对PFD的诊断价值较为理想，可用于子宫全切术后患者PFD发生的临床诊断评估。
关键词: 经会阴二维超声经会阴三维超声经会阴四维超声子宫全切术盆底功能障碍
Evaluation Value of TPUS Examination on PFD Occurrence in Patients after Hysterectomy
JI Runyan1, HE Bosheng2
, WU Jing1 1. Ultrasonography Department, Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, P. R. China;
2. Department of Imaging, Second Affiliated Hospital Of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, P. R. China
*Corresponding author: HE Bosheng
Abstract: This paper aims to analyze the value of transperineal ultrasound (TPUs) in the assessment of pelvic floor dysfunction (PFD) after hysterectomy. One hundred and fifty-seven patients who underwent total hysterectomy were selected. According to whether PFD occurred after operation, they were divided into two groups: 103 patients without PFD and 54 patients with PFD. All patients underwent TPUs examination. The results showed that compared with the non PFD group, the bladder downward distance, rectum downward distance, vaginal fornix downward distance, posterior angle of urethra, left and right diameter, anteroposterior diameter, area and perimeter of levator ani hiatus in PFD group increased, and the urethral inclination angle decreased (P < 0.05). There was no significant difference in levator ani thickness between the two groups (P>0.05). Compared with transperineal two-dimensional, three-dimensional and four-dimensional ultrasound examination alone, the diagnostic value of three combined examinations was higher (P < 0.05). In conclusion, it is found that patients with PFD after hysterectomy, TPUs examination has ideal diagnostic value for PFD, which can be used for clinical diagnosis and evaluation of PFD after hysterectomy.
Key words: transvaginal 2-D ultrasoundtransvaginal 3-D ultrasoundtransvaginal 4-D ultrasoundtotal hysterectomypelvic floor dysfunction
目前，子宫全切术是妇科疾病中较为常用的术式，该手术在一定程度上会损伤患者圆韧带和子宫主韧带，进而形成膀胱底部移位问题，增加尿道倾斜角，并且会对患者原有的盆底结构产生损伤，损伤自主神经系统，最终引发术后盆底功能障碍(PFD)的发生[1, 2]。随着子宫全切术在临床上的广泛应用，其所致的患者盆底功能变化已经成为人们关注的热点，本文将经会阴超声(TPUS)检查应用于子宫全切术后患者PFD发生情况的评估中，分析子宫全切术对盆底功能的影响，为临床上此种术式的合理应用提供参考。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2018年1月至2020年1月南通大学附属南通第三医院行子宫全切术的患者157例作为研究对象。根据患者术后是否出现PFD，分为未发生PFD组(103例)和发生PFD组(54例)，未发生PFD组年龄45~62岁，平均(50.83±5.40)岁；BMI 20~23 kg/m2，平均BMI(21.50±1.50) kg/m2；孕产次≤2次82例，孕产次＞2次21例。发生PFD组年龄46~60岁，平均(50.35±4.00)岁；BMI 20~23.6 kg/m2，平均BMI(21.80±1.80) kg/m2；孕次≤2次39例，孕次＞2次15例。两组在上述资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得批准且患者均知情同意。
纳入标准：所有患者均因非脱垂原因行子宫全切术，发生PFD组患者以国际尿控协会压力性尿失禁(SUI)诊断标准、盆腔器官脱垂定量(POP-Q)、临床表现为诊断标准确诊为PFD[3]。排除标准：TPUS检查禁忌症者；合并糖尿病、高血压等疾病者；有放化疗史者；恶性肿瘤者；长期便秘史者；肢体功能、沟通、精神障碍者。
1.2 方法两组均行TPUS检查，包括经会阴二维超声、经会阴三维超声和经会阴四维超声检查。使用LOGIQ E9、PHILIPS-Elite、Esaote-My lab Twice彩色多普勒超声诊断仪检查，探头频率3.5~9.0 MHz。取两组研究对象仰卧截石位，将耦合剂涂抹于探头上，将专用探头套或者避孕套放置于探头上，置于检查者阴道外口、会阴部的尿道口间，对探头方向进行调整，参考线定为沿耻骨联合后下缘做的水平线，获得盆底标准正中矢状切面图，使用二维超声在静息状态、最大Valsalva状态下监测被检者盆腔器官，监测被检者膀胱下移距离、直肠下移距离、阴道穹窿下移距离、膀胱尿道后角、尿道倾斜角。在静息状态、最大Valsalva状态下使用三维超声系统采集肛提肌裂孔三维重建平面图像，测定此平面上的肛提肌裂孔径长、面积、周长。在静息状态、最大Valsalva状态下采集四维超声图像，分析测量后的肛提肌厚度、肛提肌裂孔面积。
1.3 指标观察对比两组研究对象一般资料，以明确两组的可比性。通过超声指标及影像分析，对比两组二维、三维、四维超声指标及影像表现差异；通过ROC曲线结果，分析TPUS检查对PFD的诊断价值。
1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用频数和百分比表示；两组间比较采用χ2检验，采用ROC曲线分析TPUS检查对PFD的诊断价值，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 两组一般资料对比如表 1所示，两组患者的年龄、BMI、孕产次等一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。
表1
 表 1 两组一般资料对比
| 表 1 两组一般资料对比 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2 两组经会阴二维超声指标对比如表 2所示，与未发生PFD组相比，发生PFD组的患者静息状态、Valsalva状态下膀胱下移距离、直肠下移距离、阴道穹窿下移距离、膀胱尿道后角升高，尿道倾斜角降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
表2
表 2 两组经会阴二维超声指标对比
| 表 2 两组经会阴二维超声指标对比 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3 经会阴二维超声图像特征分析与未发生PDF图像相比，发生PDF的患者在静息状态下，女性盆底结构移动，但未见较为明显的盆腔器官脱垂现象。在最大Valsalva动作下，未发生PDF的患者膀胱位置正常，而发生PDF的患者表现为部分膀胱位置低下，膀胱下降至参考线足侧，出现膀胱膨出现象。见图 1。
图 1
 | 图 1 发生PFD组经会阴二维超声图 |
2.4 两组经会阴三维超声指标对比如表 3所示，与未发生PFD组相比，发生PFD组的患者静息状态、最大Valsalva状态下肛提肌裂孔左右径、前后径、面积、周长升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
表3
表 3 两组经会阴三维超声指标对比
| 表 3 两组经会阴三维超声指标对比 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.5 经会阴三维超声图像特征分析在正常状态下，肛提肌裂孔形态完整，结构对称紧凑，肛提肌裂孔结构清晰。然而，PFD发生后，可见有明显的盆底结构疏松表现，回声不均，边缘较为模糊，肛提肌裂孔面积增加。见图 2。
图 2
 | 图 2 发生PFD组经会阴三维超声图 |
2.6 两组经会阴四维超声指标对比如表 4所示，与未发生PFD组相比，发生PFD组的患者静息状态、最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。未发生PFD组、发生PFD组静息状态、最大Valsalva状态下肛提肌厚度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
表4
表 4 两组经会阴四维超声指标对比
| 表 4 两组经会阴四维超声指标对比 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.7 经会阴四维超声图像特征分析在正常状态下，肛提肌裂孔形态完整，肛提肌裂孔平面回声均匀。但发生PFD后，患者肛提肌裂孔平面上出现高回声中断或低回声插入，膀胱后壁或尿道突入阴道，最低点达耻骨联合下缘。见图 3。
图 3
 | 图 3 发生PFD组经会阴四维超声图 |
2.8 TPUS检查对PFD的诊断价值经ROC曲线分析，与经会阴二维、三维、四维超声检查单独检查相比，三项联合诊断价值较高(P＜0.05)。详见表 5。
表5
表 5 ROC曲线分析TPUS检查对PFD的诊断价值
| 表 5 ROC曲线分析TPUS检查对PFD的诊断价值 |
3 讨论临床研究显示，女性盆底结构较为复杂，其具有维持盆腔器官处于正常位置的作用，子宫全切术主要用于妇科疾病的治疗，但多数患者术后较易出现PFD等并发症[4, 5]。
目前，临床上用于评估和诊断PFD的方法主要包括：尿动力学、肛肠动力学、影像学手段等。其中，尿动力学、肛肠动力学虽然可评估患者下尿路和肛管直肠功能状态，但并不能反映出患者盆底解剖结构情况；而影像学检查手段弥补了上述不足应用于PFD的诊断中。超声检查手段在盆底疾病中的应用相对较晚，但因其具有实时、便捷、经济等特点逐渐被应用，临床上用于PFD的超声手段主要包括经腹部超声、经阴道超声、经会阴超声、经肛管超声等，以经会阴超声最为常用[6, 7]。临床上较为常用的经会阴超声检查手段包括二维超声、三维超声以及四维超声等。其中，二维超声为经会阴超声检查的最基本方法，其可显示出盆底正中矢状切面，主要包括前方的耻骨联合、膀胱、尿道、中间宫颈、阴道以及后方的直肠、肛管等[8-10]。本研究对子宫全切术后出现PFD和未出现PFD的患者做经会阴二维超声检查，结果显示，发生PFD的患者在静息状态、Valsalva状态下膀胱下移距离、直肠下移的距离、阴道穹窿下移距离及尿道旋转角度均表现为异常，表明经会阴二维超声可有效反映出PFD患者盆底正中矢状切面变化。
随着临床上经会阴二维超声的应用，人们发现二维超声其具有一定的局限性，其仅局限于矢状切面，三维超声是经三维容积数据的采集和分析，获得三个正交平面的信息，弥补了二维超声的不足，其可在重建后得到任意切面的三维立体图像[11, 12]。临床研究显示，经三维重建后所获得的平面可观察到被检者肛提肌裂孔的形态、径长等参数，而肛提肌裂孔的大小与盆底器官脱垂相关，因此，临床上多采用经会阴三维超声评估PFD患者的评估中[13, 14]。张芳等[15]认为，经会阴盆底三维超声用于盆底功能障碍性疾病中的诊断价值较高。本研究采用经会阴三维超声诊断发现，PFD患者肛提肌裂孔径长、面积、周长均异于未出现PFD的患者，此结果表明，PFD患者盆底结缔组织结构疏松等症状，说明经会阴三维超声可清晰反映出PFD患者盆膈裂孔结构，具有较高的实用价值。
经会阴四维超声，又被称为动态三维超声，是在静息三维超声的基础上，经叠加时间发展而来、可实时动态显示目标结构的技术，四维超声可在一定程度上缩短三维信息的采集时间、重建时间，可明显减少因二维观察不全面和三维采集时机不恰当等所导致的信息缺失和遗漏的发生率[16-18]。随着临床上经会阴四维超声的广泛应用，人们发现，四维超声图像可随三个正交平面和多个角度任意转换，快速定位观察方向，减少扫查的时间，可直接观察脱垂过程及静息、最大Valsalva状态下的肛提肌裂孔实时三维图像，更利于PFD的诊断评估[19-21]。本文结果发现，经会阴四维超声可实时显现出发生PFD患者的肛提肌厚度、肛提肌裂孔面积，可更好地评估患者疾病特征。
本文进一步分析TPUS检查对子宫全切术PFD发生的诊断价值，结果显示，TPUS检查对子宫全切术PFD发生的诊断价值较高，且二维、三维、四维联合价值更为理想，可用于临床诊断评估。
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