, 吕希俊, 汪宏 武汉市红十字会医院 心电图室, 湖北 武汉 430000
2020-07-10 收稿, 2020-10-16 录用
*通讯作者: 李婕
摘要: 本文分析心电图结合中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对急性前壁心肌梗死患者PCI术后预后的预测价值。选取行PCI术的急性前壁AMI患者180例，观察其心电图和NLR水平变化，并应用Cox回归分析心电图变化、NLR水平高低与预后的相关性。180例患者不良心血管事件发生率为17.78%；NLR水平>3人数有113人；存在有室性期前收缩、房性期前收缩、碎裂QRS波、ST段抬高、ST段压低、QRS间期≥ 110 ms、QT离散度≥ 80 ms等心电图变化。NLR水平>3、室性期前收缩、碎裂QRS波、QRS间期≥ 110 ms、QT离散度≥ 80 ms等心电图变化是预测不良心血管事件发生的独立危险因素；心血管危险评分≥ 2分的不良心血管事件发生率明显低于心电图危险评分 < 2分的患者（P < 0.05）。当入院时NLR水平为2.98时可获得最大Youden指数（0.36），其敏感度为88.54%，特异度为73.12%。当NLR>3或心电图危险评分≥ 2时，不良心血管事件的发生风险极大，对患者的预后具有一定的预测价值。
关键词: 心电图PCI术急性前壁心肌梗死预测价值
Prognostic Value of Electrocardiogram Combined with Neutrophil/Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Anterior Myocardial Infarction after PCI
LI Jie
, LYU Xijun, WANG Hong Electrocardiogram Room, Wuhan Red Cross Hospital, Wuhan 430000, Hubei, P. R. China
*Corresponding author: LI Jie
Abstract: This paper analyzed the predictive value of electrocardiogram combined with neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) on the prognosis of patients with acute anterior myocardial infarction after PCI. 180 patients with acute anterior wall AMI who underwent PCI were selected to observe the changes of ECG and NLR levels. Cox regression analysis was used to analyze the correlation between ECG changes, NLR levels and prognosis. The incidence of adverse cardiovascular events was 17.78% in 180 patients; 113 patients had NLR level >3; ECG changes such as ventricular premature beat, atrial premature beat, fragmented QRS complex, ST segment elevation, ST segment depression, QRS interval ≥ 110 ms, QT dispersion ≥ 80 ms and other ECG changes.NLR level >3, ventricular premature contraction, fragmented QRS complex, QRS interval ≥ 110 ms, QT dispersion ≥ 80 ms were predictive independent risk factors of adverse cardiovascular events.The incidence of adverse cardiovascular events in patients with cardiovascular risk score ≥ 2 was significantly lower than that in patients with ECG risk score < 2 (P < 0.05). The maximum Youden index (0.36) was obtained when the NLR level was 2.98 at admission, with a sensitivity of 88.54% and a specificity of 73.12%. When NLR >3 or ECG risk score ≥ 2, the risk of adverse cardiovascular events is great, which has a certain predictive value for the prognosis of patients.
Key words: electrocardiogramPCIacute anterior myocardial infarctionpredictive value
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)为临床常见的心内科疾病之一，是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞所致的严重缺血、坏死[1]。患者在发生AMI后及时开通堵塞血管，恢复血流灌注是挽救濒死心肌细胞、改善不良预后和降低死亡率的重要举措[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种重要的心肌重建术，广泛用于AMI的治疗，可将狭窄甚至闭塞的血管经心导管技术进行疏通，使长期缺血的冠状动脉血管灌注得到恢复[3]，进而恢复灌注区域心肌供血。AMI患者在接受PCI治疗后可出现一系列不良临床事件，因此，早期的预后预测对减少术后并发症、改善不良预后具有正面意义。有文献报道[4, 5]，中性粒细胞可在心肌梗死发生后急剧升高，有加重心肌梗死面积的作用，淋巴细胞计数减少与心肌梗死后不良心血管事件的发生密切相关。NLR是中性粒细胞/淋巴细胞的比值，与单一指标相比，其客观性和预测准确度更高，在临床上应用更广。心电图是临床常用的检查技术，具有无创、便捷、经济实惠的优势。因此，本研究对接受PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者的心电图和NLR水平变化进行观察，并分析其对预后的预测价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年6月~2018年6月在我院行PCI术的急性前壁心肌梗死患者180例，所有纳入者均符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》中急性前壁心肌梗死的诊断标准，且拟行急诊PCI治疗。纳入标准：急性起病，且病程12 h内，门球时间 < 90 min；无溶栓治疗禁忌证；临床资料完整。患者自愿参加、签署知情同意书，并经医学伦理委员会批准。排除标准：全身免疫系统疾病，严重心、肝、肾功能不全；其他部位AMI者；患有风湿性心脏病、扩张性心肌病者及严重先天性心脏病者；完全束支传导阻滞患者；合并恶性肿瘤、凝血障碍、免疫系统或血液系统疾病者；排除中途退出研究或随访失联者。
1.2 方法收集患者一般资料，包括年龄、性别、既往病史等基础资料，心率、血压、生化检查等临床资料。
PCI治疗：术前给予硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司，H20123116)300 mg，阿司匹林肠溶片(南京白敬宇制药有限责任公司，H32026500)300 mg嚼服。按照《经皮冠状动脉介入治疗指南》规范进行所有手术操作。桡动脉穿刺后进行冠脉造影，查看血管病变情况，并使用鞘管给药肝素80~100 U/kg，维持术中ACT>300 s，并选用可以药物洗脱支架植入。术后4~6 h，给予低分子肝素抗凝，4000 U/次，滴速为350 U/h，连续输注7 d；硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d剂量维持9个月，阿司匹林片100 mg/d终身服用。
NLR计算：在患者血常规检查中获取淋巴细胞计数(lymphocyte count，LYM)和中性粒细胞计数(neutrophil count，NEUT)数值，以中性粒细胞与淋巴细胞的比值计算NLR。
心电图检查：采用美国GE_MAC1200ST心电图仪，对接受PCI术的患者进行12导联心电图监测，相关参数设置为电压10 mm/mV，纸速25 mm/s，交流滤波60 Hz，滤波0.15~100 Hz。分析其心电图变化及心电图变化特征与预后的相关性。
随访：对接受PCI术治疗的急性前壁心肌梗死患者进行为期12个月的随访记录。
1.3 观察指标(1) 患者基线资料和心电图变化特征。(2)患者随访期间发生的不良心血管事件。(3)心电图变化特征与预后相关性。
1.4 判断标准(1) 室性期前收缩：是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，在心电图上呈现为提前出现QRS波，形态宽大畸形，时限通常大于0.12 s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反。(2)QT离散度：是指心电图标准十二导联中最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)之间的差值。在测量QT间期时，手工测量应连续测量3个或3个以上心搏的QT间期，取其平均值。正常值应 < 80 ms。(3)QRS间期：心室肌除极时间，正常值应 < 110 ms。(4)碎裂QRS波：标准十二导联心电图检查中V1~V6导联出现不同形态QRS波形。包括QRS波，时限 < 120 ms；伴或不伴有Q波，Q波可能存在多个切迹或顿挫；QRS波呈三相波或多相波，常由S波和P波的多个顿挫或切迹形成。(5)ST段压低：新出现ST段(J点)后0.06~0.08 s处ST段压低>0.05 mV。(6)ST段抬高：肢导联J点后0.06~0.08 s处ST段抬高≥0.1 mV，右胸导联≥0.25 mV，左胸导联>0.10 mV。
1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，率的比较采用卡方检验，以Cox回归分析心电图变化与患者预后的关系，P < 0.05为差异有统计意义。
2 结果2.1 患者基线资料和心电图变化特征180例患者心电图变化以室性期前收缩、房性期前收缩、碎裂QRS波、ST段压低、ST段抬高为主。见表 1。
表1
 表 1 患者基线资料、NLR水平和心电图变化特征
| 表 1 患者基线资料、NLR水平和心电图变化特征 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2 PCI术后不良心血管事件发生情况PCI术后急性前壁心肌梗死患者随访期间发生不良心血管事件32例，其不良心血管事件发生率为17.78%。见表 2。
表2
表 2 PCI术后不良心血管事件发生情况[n(%)]
| 表 2 PCI术后不良心血管事件发生情况[n(%)] |
2.3 Cox分析NLR水平、心电图变化特征与预后相关性患者NLR水平>3、室性期前收缩、QT离散度≥80 ms、QRS间期≥110 ms、碎裂QRS波为预测临床不良心血管事件的独立危险因素(P < 0.05)。见表 3。
表3
表 3 Cox分析NLR水平、心电图变化特征与预后相关性[n(%)]
| 表 3 Cox分析NLR水平、心电图变化特征与预后相关性[n(%)] |
2.4 建立心电图风险评分模型建立风险评估模型，并作ROC曲线图(图 1)。ECG预测心绞痛、心力衰竭、心源性死亡、冠状动脉血运重建、再发性急性冠脉综合征等临床不良心血管事件的特异度为85.23%，敏感度为68.41%，曲线下面积为0.843，具有预测价值。最佳预测值为0.2，心电图风险评分≥2分，其不良心血管事件发生28例，心电图风险评分 < 2分，其不良心血管事件发生4例，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
图 1
 | 图 1 心电图风险评分模型ROC曲线 |
2.5 NLR水平预测价值分析ROC曲线显示，当入院时NLR水平为2.98时可获得最大Youden指数(0.36)，其敏感度为88.54%，特异度为73.12%，P < 0.05。见图 2。
图 2
 | 图 2 NLR水平预测价值分析 |
3 讨论急性前壁心肌梗死是AMI中对心功能影响最大的一种梗死类型，堵塞通常发生在左冠状动脉的前降支血管，引起左心室大面积梗死，从而导致急性心泵功能衰竭，诱发恶性心律失常，形成室速室颤[6, 7]，甚至出现心源性休克和死亡，对患者生命安全构成严重威胁。临床常用的急性前壁心肌梗死急诊治疗为PCI术[8]，可在最短时间内对梗死冠脉进行血运重建，大部分患者术后症状可得到显著性改善，但仍有少数患者即使疏通了血管，其灌注区域的心肌组织依旧缺乏充足血液灌注，出现低灌注甚至无法重新灌注的现象，即NRP现象，导致患者仍存在较高的不良心血管事件再发风险[9]。
有研究显示[10]，炎症反应在心血管事件的发生发展中起重要作用。NLR比值是反应机体炎症反应严重程度的指标，可由血常规检查获得，在早期心肌梗死发生时可迅速升高，加快疾病进展，其NLR水平与AMI预后密切相关。心电图检查是一种快速无创、经济简便的检查方法，是诊断AMI的重要手段。坏死Q波、碎裂QRS波、对应性ST段压低、损伤型ST段抬高是AMI的典型心电图改变，心电图的某些变化特征可作为早期预测的指标，对判断急性前壁心肌梗死预后具有正面作用[11, 12]。本研究发现，PCI急性前壁心肌梗死患者术后NLR水平>3人数占比高，且可出现室性期前收缩、房性期前收缩、碎裂QRS波、ST段抬高、ST段压低、QRS间期≥110 ms、QT离散度≥80 ms等心电图变化，其中NLR水平>3、室性期前收缩、碎裂QRS波、QRS间期≥110 ms等是不良心血管事件发生的独立危险因素，是影响预后的重要心电图变化。
QRS波是指右心室和左心室除极，临床研究证实[13, 14]，QRS波时限与心脏传导相关，局部心肌缺血是梗死患者最典型的临床表现，可导致心肌收缩不协调及电活动传导异常，从而引起QRS波形和时限的改变，当QRS波缩频发或连续出现室性期前收缩期时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，而当静息电位下QRS间期>100 ms时，可能促进左心室重构，并与心力衰竭发生密切相关。碎裂QRS波是一项无创心电图指标，由心肌的传导异常所致。心电图中存在碎裂QRS波可能会增加冠心病患者心绞痛、心肌梗死、心源性死亡、冠状动脉血运重建等不良心血管事件的发生风险，是心脏猝死的高危预警指标[15]。在高危心肌梗死和陈旧性心肌梗死患者中常伴有碎裂QRS波的出现[16]。因此，存在碎裂QRS波是预测急性前壁心肌梗死患者预后的重要心电图变化之一。
本研究中急性前壁心肌梗死患者的QT离散度明显高于正常值，其原因普遍认为是由于心肌缺血区心室肌细胞的电活动产生折返，其传导复极不一致性增加所致[17, 18]。有研究证实[19, 20]，QT离散度对心室颤动、室性心动过速、心肌梗死后室颤猝死等室性心律失常极为敏感，可用于判断预后。
ROC曲线结果显示，当心电图风险评分≥2分，即有两项及以上存在心电图变化，其不良心血管事件发生风险明显高于心电图评分 < 2分。而对NLR水平的预测分析中发现，当入院时NLR水平为2.98时可获得最大Youden指数(0.36)。本研究认为，NLR水平、心电图变化可用于PCI术治疗急性前壁心肌梗死患者预后的预测，有利于指导临床治疗方案。但由于本研究样本量相对较小，同时未能将患者冠状动脉病变血管数目和变化、介入治疗类型和方式，以及其他临床特点等因素纳入考虑范围内，可能会影响到结论的准确性，故今后需进一步扩大样本量，并根据评价指标的变化情况更深入地进行相关研究。
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