早孕期超声参数联合孕酮和β-hCG对自然流产的预测价值

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范宏艳, 梁甜甜
海淀区妇幼保健院, 北京 100089
2020-06-01 收稿, 2020-08-27 录用
^*通讯作者: 范宏艳

摘要: 本研究选取了224例孕妇作为研究对象，随访至孕28周，按妊娠结局分为流产组与未流产组，比较了两组孕妇的早孕期超声参数包括胎儿心率（FHR）、顶臀长（CRL）、平均孕囊直径（MSD）、孕囊直径-顶臀长（MSD-CRL），测定了血清孕酮和β-hCG水平，分析了自然流产的影响因素、早孕期超声参数与血清孕酮和β-hCG的关联性，评价了上述指标对自然流产的预测价值。结果发现，流产组FHR低于未流产组，MSD、MSD-CRL短于未流产组，血清孕酮、β-hCG水平低于未流产组（P < 0.05）；流产史、妊娠前后未规律服用叶酸、孕期丈夫吸烟、早孕期FHR、MSD、MSD-CRL、孕酮、β-hCG是自然流产的重要影响因素（P < 0.05）；早孕期FHR、MSD、MSD-CRL与血清孕酮、β-hCG呈正相关（P < 0.05）；早孕期FHR、MSD、MSD-CRL与血清孕酮、β-hCG联合预测自然流产的效果优于上述指标单独检测。因此可知，早孕期超声参数FHR、MSD、MSD-CRL与孕酮、β-hCG均为自然流产的重要影响因素，联合检测具有较高预测价值。
关键词: 自然流产早孕期超声参数孕酮β-hCG
Predictive Value of Ultrasound Parameters Combined with Progesterone and β-hCG on Spontaneous Abortion in Early Pregnancy
FAN Hongyan, LIANG Tiantian
Haidian Maternal & Child Health Hospital, Beijing 100089, P. R. China
^*Corresponding author: FAN Hongyan
Abstract: 224 pregnant women were selected as the research object, followed up to 28 gestational weeks, and divided into abortion group and non-abortion group. The ultrasound parameters including fetal heart rate (FHR), crown-rump length (CRL), mean gestational sac diameter (MSD), mean sac diameter-crown-rump length (MSD-CRL) in early pregnancy of two groups were compared, as well as serum progesterone and β-hCG levels. Besides the influencing factors of spontaneous abortion, the correlation between ultrasound parameters and serum progesterone and β-hCG were analyzed too. In addition, the predictive value of the above indexes for spontaneous abortion was evaluated. The results showed that the FHR of the abortion group was lower than that of the non-abortion group, the MSD and MSD-CRL were shorter than that of the non-abortion group, and the serum progesterone and β-hCG levels were lower than that of the non-abortion group (P < 0.05). The history of miscarriage, irregular intake of folic acid before and after pregnancy, husband smoking during pregnancy, FHR, MSD, MSD-CRL, progesterone, β-hCG in early pregnancy were important influencing factors for spontaneous abortion (P < 0.05). FHR, MSD, MSD-CRL in early pregnancy were positively correlated with serum progesterone and β-hCG (P < 0.05). The efficacy of FHR, MSD, MSD-CRL combined with serum progesterone and β-hCG on spontaneous abortion in early pregnancy was better than the above indicators alone. In conclusion, ultrasound parameters such as FHR, MSD, MSD-CRL and progesterone, β-hCG in early pregnancy are important influencing factors of spontaneous abortion, and the combined detection has good predictive value.
Key words: spontaneous abortionearly pregnancyultrasound parametersprogesteroneβ-hCG
自然流产属于妊娠不良结局之一, 相关数据统计显示, 其发生率在10%~15%左右, 多数发生于妊娠12周之前, 对孕妇及其家庭带来严重不良影响^[1]。故采取合理手段预测妊娠结局、减少自然流产发生至关重要。孕酮(progesterone)在受精卵着床、维持正常妊娠过程中发挥重要作用, 与妊娠结局关系密切。β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)是孕妇血液中最早可检测到的胎盘激素, 可反映妊娠状况^[2]。但相关研究证实, 即使血清学指标正常的孕妇, 也有约15%~20%发生自然流产^[3]。早孕期超声检查是临床观察妊娠情况的主要影像学检查方法, 可实时、全面呈现孕囊大小、形态、位置及胚胎发育情况^{[4, 5]}。但既往鲜有将血清指标与超声参数联合预测自然流产的报道。为此, 本研究尝试探究早孕期超声参数联合孕酮、β-hCG对自然流产的预测价值, 旨在为临床提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月~2019年6月收治的224例孕妇作为研究对象, 年龄21~38岁, 平均年龄(27.35±3.10)岁。纳入标准:均于妊娠7周左右(胎龄43~49 d)行超声检查; 纳入本研究时孕妇均无先兆流产现象; 临床资料完整, 孕妇及家属均知情本研究, 自愿签订知情承诺书。排除标准:属于葡萄胎、异位妊娠等异常妊娠者; 伴有子宫畸形、卵巢囊肿、子宫肌瘤者; 参与本研究前出现先兆流产者; 存在不良生活史(如吸烟、酗酒、滥用药物史)者。
1.2 研究方法1.2.1 超声检查方法均于妊娠7周左右(胎龄43~49 d)行超声检查, 采用飞利浦公司的超声检查仪(Phllip EPIQ 5), 配备C10-3V经阴道探头。所有受检者均取膀胱截石位, 经阴道采取子宫附件检查, 测量胎儿心率(FHR)、顶臀长(CRL)、平均孕囊直径(MSD), 并计算孕囊直径-顶臀长(MSD-CRL)。
1.2.2 孕酮、β-hCG检测方法于超声检查当天清晨抽取受检者5 mL静脉血, 3000 r/min离心10 min, 取上清液, 保存于-70 ℃冰箱内待检。采用化学发光法检测血清孕酮和β-hCG, 试剂盒来自美国贝克曼库尔特公司, 严格遵试剂盒说明书进行所有操作步骤。
1.2.3 随访方法对所有纳入对象进行随访直至孕28周, 期间分别于孕10周、12周、14周、16周、20周、28周进行临床复诊或电话随访。根据随访期间是否发生自然流产分为流产组与未流产组。
1.3 观察指标(1) 两组一般资料。
(2) 两组早孕期超声参数(FHR、CRL、MSD、MSD-CRL)及血清孕酮、β-hCG水平。
(3) 自然流产的影响因素。
(4) 早孕期超声参数与血清孕酮、β-hCG水平的相关性。
(5) 早孕期超声参数和血清孕酮、β-hCG单独预测早孕期自然流产的价值。
(6) 早孕期超声参数与血清孕酮、β-hCG联合预测早孕期自然流产的价值。
1.4 统计学方法数据处理使用SPSS 22.0软件包。计量资料以(x±s)表示, 用t检验进行两组间比较。计数资料以n(%)表示, 用χ²检验进行组间比较。用Pearson分析相关性, Logistic回归分析影响因素, 用ROC曲线评价预测价值。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组一般资料两组孕妇的流产史、孕前是否合并高血压、妊娠前后是否规律服用叶酸、孕期丈夫是否吸烟的比例相比, 差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 1。
表1

表 1 两组一般资料

资料		流产组(n=21)	未流产组(n=203)	χ²	P
年龄/岁	≤35	13(61.90%)	126(62.07%)	0.000	0.988
年龄/岁	＞35	8(38.10%)	77(37.93%)	0.000	0.988
孕次/次	1	12(57.14%)	116(57.14%)	0.000	1.000
孕次/次	≥2	9(42.86%)	87(42.86%)	0.000	1.000
流产史	有	8(38.10%)	16(7.88%)	15.139	＜0.001
流产史	无	13(61.90%)	187(92.12%)	15.139	＜0.001
BMI/(kg·m^-2)	≥24	7(33.33%)	68(33.50%)	0.000	0.987
BMI/(kg·m^-2)	＜24	14(66.67%)	135(66.50%)	0.000	0.987
孕前是否合并高血压	有	7(33.33%)	20(9.85%)	7.807	0.005
孕前是否合并高血压	无	14(66.67%)	183(90.15%)	7.807	0.005
妊娠前后是否规律服用叶酸	有	9(42.86%)	175(86.21%)	21.516	＜0.001
妊娠前后是否规律服用叶酸	无	12(57.14%)	28(13.79%)	21.516	＜0.001
孕期丈夫是否吸烟	有	13(61.90%)	61(30.05%)	8.730	0.003
孕期丈夫是否吸烟	无	8(38.10%)	142(69.95%)	8.730	0.003

表 1 两组一般资料

2.2 两组早孕期超声参数及血清孕酮和β-hCG水平流产组孕妇平均FHR小于未流产组, 平均MSD和MSD-CRL短于未流产组, 血清孕酮及β-hCG水平低于未流产组(P＜0.05)。两组CRL相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。具体早孕期超声图像见图 1。
表2

表 2 两组早孕期超声参数及血清孕酮、β-hCG水平比较(x±s)

组别	例数	FHR/(次·min^-1)	MSD/mm	CRL/mm	MSD-CRL/mm	孕酮/(μg·L^-1)	β-hCG/(IU·L^-1)
流产组	21	106.24±10.13	13.14±3.03	5.15±0.36	8.20±1.57	11.15±2.09	6292.35±2081.44
未流产组	203	124.15±16.27	17.58±4.07	5.13±0.38	13.69±3.09	28.87±5.13	13801.24±4523.09
t		4.940	4.858	0.231	8.024	15.670	7.514
P		＜0.001	＜0.001	0.818	＜0.001	＜0.001	＜0.001

表 2 两组早孕期超声参数及血清孕酮、β-hCG水平比较(x±s)

图 1

图 1 早孕期超声检查影像 a.测量MSD; b.测量CRL

2.3 自然流产的影响因素以自然流产作为因变量, 流产史、孕前是否合并高血压、妊娠前后是否规律服用叶酸、孕期丈夫吸烟、早孕期FHR、MSD、MSD-CRL、孕酮、β-hCG作为自变量, 进行Logistic回归分析, 结果证实流产史、妊娠前后未规律服用叶酸、孕期丈夫吸烟、早孕期FHR、MSD、MSD-CRL、孕酮、β-hCG是自然流产的重要影响因素(P＜0.05), 见表 3。
表3

表 3 自然流产的影响因素

变量	β	S.E.	Waldχ²	P	OR	95%CI
流产史	1.108	0.304	13.291	＜0.05	3.029	1.795~5.112
孕前合并高血压	0.517	0.279	3.433	＞0.05	1.677	1.021~2.754
妊娠前后未规律服用叶酸	1.058	0.281	14.181	＜0.05	2.881	2.034~4.081
孕期丈夫吸烟	1.651	0.457	13.051	＜0.05	5.212	3.316~8.192
早孕期FHR	-0.677	0.215	9.928	＜0.05	0.508	0.278~0.928
早孕期MSD	-0.655	0.205	10.198	＜0.05	0.520	0.335~0.806
早孕期MSD-CRL	-0.541	0.183	8.741	＜0.05	0.582	0.372~0.911
孕酮	-0.674	0.214	9.928	＜0.05	0.510	0.294~0.883
β-hCG	-0.474	0.155	9.349	＜0.05	0.623	0.419~0.925

表 3 自然流产的影响因素

2.4 早孕期超声参数与血清孕酮、β-hCG相关性Pearson相关性分析结果显示, 早孕期FHR、MSD、MSD-CRL与血清孕酮、β-hCG呈正相关(P＜0.05), 见图 2。
图 2

图 2 早孕期超声参数与血清孕酮和β-hCG的相关性曲线

2.5 早孕期超声参数及孕酮、β-hCG预测价值根据早孕期FHR、MSD、MSD-CRL与血清孕酮、β-hCG水平绘制ROC曲线(图 3), 结果显示早孕期FHR、MSD、MSD-CRL联合血清孕酮、β-hCG预测自然流产的AUC为0.921, 95%CI为0.878~0.953, Z=14.675, P＜0.001, 敏感度为85.71%, 特异度为85.22%, 优于各指标单独预测, 见表 4。
图 3

图 3 早孕期超声参数及孕酮、β-hCG预测自然流产的ROC曲线

表4

表 4 早孕期超声参数及孕酮、β-hCG预测价值

指标	AUC	95%CI	Z	P	截断值	截断值敏感度	截断值特异度
FHR	0.809	0.752~0.859	8.861	＜0.001	≤116.44次·min^-1	95.24%	64.04%
MSD	0.779	0.719~0.832	6.076	＜0.001	≤15.74 mm	90.48%	65.52%
MSD-CRL	0.802	0.743~0.852	7.251	＜0.001	≤11.05 mm	85.71%	69.46%
孕酮	0.815	0.758~0.863	8.168	＜0.001	≤20.01 μg·L^-1	80.95%	74.88%
β-hCG	0.821	0.765~0.869	9.237	＜0.001	≤8989.85 IU·L^-1	85.71%	74.88%
联合	0.921	0.878~0.953	14.675	＜0.001		85.71%	85.22%

表 4 早孕期超声参数及孕酮、β-hCG预测价值

3 讨论自然流产发生原因主要包括遗传因素与其他外界因素, 近年来由于各种理化、生物等因素增多, 导致早期不良妊娠结局发生率逐渐升高^[6]。本研究发现, 流产史、妊娠前后未规律服用叶酸、孕期丈夫吸烟是自然流产的重要影响因素, 需给予重视。现阶段, 探索合理可靠方式预测自然流产, 及早采取干预措施保胎, 对孕妇及胎儿安全具有重要意义。
孕酮是维持早期妊娠的甾体激素, 通常情况下其血清水平随妊娠周期延长呈逐渐升高趋势^[7]。大量临床实践证实, 孕酮在妊娠8周前主要由黄体与滋养细胞分泌, 故其在8周前维持一定水平, 属于非孕龄依赖阶段, 单次测定便可反映妊娠状态, 8周后则主要来自于胎盘, 需实施动态监测^{[8, 9]}。妊娠早期足量孕酮对保障受精卵着床与胚胎正常发育至关重要, 还可降低子宫对缩宫素的敏感性, 减少子宫收缩^[10]。β-hCG属于水溶性糖蛋白激素, 是妊娠的特异性标志物, 其合成与滋养细胞数量和对数生长有关^[11]。常姣娥等^[12]报道, 早孕先兆流产患者孕酮和β-hCG较低。本研究结果证实, 自然流产患者早孕期孕酮、β-hCG显著低于未流产者, 且两者均是自然流产的重要影响因素, 说明早孕期孕酮、β-hCG与自然流产密切相关。分析原因主要在于滋养细胞在各种因素干扰下出现发育不全或者变性坏死后, 导致孕酮和β-hCG分泌减少, 造成黄体发育不全, 最终无法满足孕囊及胚胎发育需求, 引发自然流产^{[13, 14]}。ROC曲线分析显示, 孕酮、β-hCG对自然流产具有良好预测价值, 可作为重要辅助预测指标, 为临床提供有效信息。但血清指标无法全面反映胚胎发育情况, 故本研究选择加入超声检查, 以获取更可靠预测结果。
超声检查可动态、实时监测胚胎, 能全面显示FHR、MSD、CRL、MSD-CRL等孕囊及胚胎发育情况, 且具有简单快捷、无创安全等特点。胚胎通常于妊娠7周可出现原始心管搏动, 即为胎心, 最迟在妊娠8周显现^{[15, 16]}。而MSD、CRL、MSD-CRL能反映孕囊及胚胎形态上的变化, 是评估胚胎发育是否正常的重要指标^[17]。故本研究在既往报道基础上, 结合胚胎发育过程, 将超声检查时间设定在妊娠7周左右, 能及早地预测妊娠结局。数据显示, 自然流产患者FHR明显低于未流产者, MSD、MSD-CRL显著短于未流产者, 提示自然流产者可能在早孕期便出现胚胎发育异常现象, 与赖敏飞等^[18]报道结果一致。考虑为三者均反映胚胎形态发育情况, 若胚胎出现形态发育异常, 则自然流产风险显著增高。同时, 在妊娠7周左右采用超声检查FHR、MSD、MSD-CRL, 能有效预测自然流产, 为临床及早采取相应保胎措施提供有效信息, 有利于减少自然流产发生。
此外, 早孕期FHR、MSD、MSD-CRL与血清孕酮、β-hCG呈正相关, 可见早孕期胚胎发育情况与相关生理因子显著相关, 同时联合检测能从不同方面呈现胚胎发育良好或异常。ROC曲线显示, 上述指标联合预测价值明显优于各项指标单独预测, 为临床预测自然流产提供新途径。但本研究纳入样本量少, 且未控制其他因素对自然流产的影响, 需作进一步分析与探究。
综上可知, 早孕期超声参数FHR、MSD、MSD-CRL与孕酮、β-hCG具有正相关关系, 均为自然流产的重要影响因素, 联合检测对自然流产具有可靠预测价值, 能为临床提供参考依据。

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