1. 重庆市中医院放射科, 重庆 400021;
2. 重庆市中医院药剂科, 重庆 400021
2021-07-27 收稿, 2021-09-18 录用
基金项目: 重庆市中医院第二批批青年拔尖人才专项（CQSZYY2021002）；2020年"杏林****"学科人才科研提升计划（YYZX2020042）；成都中医药大学校级基地教改建设项目（JGJD201922）
*通讯作者: 王军大
摘要: 探讨鼻-鼻窦CT多征象及多个征象联合对鼻-鼻窦真菌感染的诊断及鉴别诊断价值。选取经耳鼻喉科就诊、且存在完整鼻窦CT扫描资料及鼻腔镜组织病理学检查患者107例作为研究对象，对性别、年龄及CT多征象进行分析，研究显示鼻-鼻窦真菌性感染与鼻窦其他病变的CT征象具有统计学意义（P < 0.05）；多因素Logistic回归分析显示软组织内团块状高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化，病灶范围位于上颌窦内的独立危险征象；3个征象联合绘制模型诊断价值最高，因此，CT扫描多征象对于诊断鼻-鼻窦真菌性感染具有重要价值，可以提高其诊断正确率。
关键词: CT扫描多征象鼻-鼻窦真菌性感染
Study on CT Multi-sign Diagnosis and Differential Diagnosis of Fungal Infection of Rhinosinus
HU Fengling1, LI Yanyan2, WANG Junda1
1. Department of Radiology, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400021, P. R. China;
2. Department of Pharmacy, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400021, P. R. China
*Corresponding author: WANG Junda
Abstract: This study explored the diagnosis and differential diagnosis of rhinosinus sinuses with multiple CT signs and multiple signs combined in the diagnosis and differential diagnosis of rhinosinus fungal infections. A total of 107 patients with complete nasal sinus CT scan data and nasal endoscopic histopathological examination are selected with menstruation in the Department of Otolaryngology as the research objects. The gender, age, and CT signs are analyzed. The study showed that the CT signs of fungal infection of the nose and sinuses and other sinus diseases were statistically significant (P < 0.05); multivariate logistic regression analysis showed that the soft tissues had high density and calcification in the soft tissues, adjacent to the sinus wall bone hyper-plasia and sclerosis, the lesion is located in the maxillary sinus, which is an independent risk sign; a combined drawing model of the three signs has the highest diagnostic value. Therefore, CT scan multiple signs are of great value for the diagnosis of rhinosinus fungal infections, which can im-prove the accuracy of diagnosis.
Key words: CT scanmultiple signsrhinosinus fungal infection
鼻-鼻窦真菌感染是一种常见的特异性感染性疾病，近年来随着抗生素的滥用及自身免疫疾病发病率的增加等，真菌性感染呈逐年攀升趋势。鼻腔真菌性感染分为侵袭性及非侵袭性两类[1]，其中侵袭性包括急性侵袭性、慢性侵袭性及慢性肉芽肿性真菌性鼻窦炎，非侵袭性包括过敏性真菌性鼻窦炎和真菌球。目前国内以非侵袭性多见，但多数患者临床症状不典型，表现为鼻阻塞、鼻引流、鼻过敏和鼻下垂[2]，致使其与鼻窦其他病变极易混淆，既往CT单征象分析显示软组织内不规则团块状高密度影、钙化，邻近鼻腔-窦壁骨质增生硬化或骨质破坏等征象可以诊断鼻-鼻窦真菌感染[3-5]，但误诊率极高，错过最佳治疗时间，而多种CT征象对于诊断及鉴别诊断鼻-鼻窦真菌感染的权重是否相同至今无相关报道，有鉴于此，笔者拟通过总结典型鼻-鼻窦真菌性感染与鼻-鼻窦其他病变CT征象，通过多因素Logistic回归旨在探讨各种征象及其联合征象的诊断效能。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性收集2018年1月至2021年12月经耳鼻喉科就诊、且存在完整鼻窦CT扫描资料及鼻腔镜组织病理学检查患者，共纳入107例。记录鼻-鼻窦真菌感染与鼻窦其他病变发生性别、平均年龄、病程及有无鼻窦炎手术史分布情况(详细数据见表 1)。检查前向所有受检患者告知检查的目的及风险，经病人同意并签署知情同意书，此回顾性研究获得医院伦理委员会批准(No.2019-ky-51)。
表1
 表 1 鼻-鼻窦真菌性感染与鼻-鼻窦其他病变CT平扫征象比较
| 表 1 鼻-鼻窦真菌性感染与鼻-鼻窦其他病变CT平扫征象比较 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2 CT扫描方法采用GE 64排128层螺旋CT仪扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚3 mm，螺距3 mm。扫描基线与硬腭平行，扫描由牙齿槽根部至额部水平，0.625 mm薄层冠状位、矢状位重建。CT增强扫描参数：注药后延迟20 s后扫描动脉期，延迟30 s后扫描静脉期。
1.3 图像分析由两名影像科医生在未知病理结果情况下独立阅片，对鼻窦腔内是否有软组织充填、不规则团片状稍高密度影或斑点状、条状及团块状钙化，是否伴有邻近鼻腔-窦壁骨质增生硬化或骨质破坏，病变位置及累及范围的CT征象做出分析，取得一致意见后分析所见征象，并记录数据，如遇结论不一致，再由另一名高年资主任医师(工作30年)独立阅片分析，而后三者讨论一致得出最后结果。
参考标准：鼻窦腔内软组织充填(鼻窦腔软组织几乎填满鼻窦腔，其内空气影明显减少)，不规则团片状稍高密度影、斑点状、条状及团块状钙化(软组织内密度不均，部分密度高于软组织，其CT值>70 Hu), 邻近鼻腔-窦壁骨质增生硬化或骨质破坏(对比邻近、对侧骨质，骨质增厚、密度增高、骨质不连续、缺损)。
1.4 统计学分析使用SPSS 24.0软件对性别、年龄及CT征象计数资料行χ2检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。对有统计学意义的征象计数再纳入多因素Logistic回归分析模型，找出特征性征象，根据特征性征象绘制模型的受试者操作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)、95%置信区间(CI)、敏感度和特异度。
2 结果2.1 真菌性鼻-鼻窦炎与鼻窦其他病变的CT征象表现27例鼻-鼻窦真菌性感染：表现为1例黏膜增厚，其余26例鼻窦腔内软组织充填，增强后不强化，26例病灶局限于单侧(其中2例病灶累及两个或多个窦腔)。48例慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉：黏膜增强后多明显强化，鼻息肉增强后均匀或不均匀明显强化。24例鼻乳头状瘤：表现为8例病灶局限在鼻腔，其余病灶中心位于鼻腔向邻近上颌窦、筛窦生长，增强后轻度强化。2例鼻血管瘤：均分布于鼻腔内，CT表现为鼻腔结节状均匀软组织影，增强后呈“渐进性”强化。4例鼻淋巴瘤：表现为鼻窦腔软组织密度影，呈膨胀性生长，密度均匀，增强后均匀或不均匀轻度强化，2例邻近组织受侵。2例鼻-鼻窦鳞状细胞癌：表现为多鼻窦腔内部分软组织充填，与周围组织分界不清，增强后不均匀明显强化，淋巴瘤及鳞状细胞癌均为混合分布。
2.2 真菌性鼻-鼻窦炎多征象Logistic分析真菌性鼻-鼻窦炎、鼻窦其他病变的CT征象组间比较显示，软组织内稍高密度影、钙化，骨质改变及窦腔分布组间比较具有统计学差异，见表 1。将表 1中真菌性感染与鼻-鼻窦其他病变组间比较具有统计学差异的影像学征象，纳入二元Logistic回归分析模型，用条件向前法筛选变量，引入变量的检验水准α=0.05，根据其OR值(详细数据见表 2)，软组织内团块状高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化，病灶范围位于上颌窦内是诊断鼻-鼻窦真菌性感染的独立危险征象；分别绘制3个征象模型的ROC曲线，各个征象的AUC、敏感度及特异度(详细数据见表 3)。
表2
表 2 多征象二元Logistic回归分析结果
| 表 2 多征象二元Logistic回归分析结果 |
表3
表 3 多征象及两个、三个征象联合绘制ROC曲线下面积及诊断鼻窦真菌感染灵敏度和特异度
| 表 3 多征象及两个、三个征象联合绘制ROC曲线下面积及诊断鼻窦真菌感染灵敏度和特异度 |
2.3 鼻-鼻窦真菌感染CT多征象表现本研究中的CT多征象表现见图 1~图 5。
图 1
 | 图 1 a~c. 鼻窦CT平扫(鼻窦真菌性感染)：左侧上颌窦窦腔扩张，其内软组织填充、密度不均，上颌窦内及窦口窦道复合体见斑点状、条块状钙化，上颌窦内侧壁及外侧壁骨质破坏; d. 真菌球病理结果，病理图片显示其内可见真菌菌丝 |
图 2
 | 图 2 鼻窦CT平扫+增强(鼻乳头状瘤)：右侧上颌窦及鼻腔软组织充填，密度均匀，上颌窦窦口扩大，增强后呈不均匀轻度强化 |
图 3
 | 图 3 鼻窦CT平扫+增强(鼻血管瘤)：右侧下鼻甲旁见结节软组织，呈渐进性强化 |
图 4
 | 图 4 鼻窦CT平扫(鼻淋巴瘤)：右侧上颌窦、蝶窦、鼻腔及双侧筛窦、额窦内见软组织充填，密度不均匀，邻近骨质破坏、吸收 |
图 5
 | 图 5 鼻窦CT平扫+增强(鼻鳞状细胞癌)：双侧鼻腔软组织充填，与周围组织分界不清，邻近骨质破坏，增强后不均匀明显强化 |
3 讨论鼻-鼻窦真菌感染发病率日益增高，致病真菌主要为曲霉菌属[6]。目前CT检查是鼻窦病变的首要检查方法[7, 8]，能详细显示鼻-鼻窦及邻近部位的影像解剖及其变异，对病变的密度、范围、骨质破坏的严重程度提供重要的信息。有****研究显示，鼻部解剖结构异常，为真菌的生长繁殖提供有利条件[9]，亦有诸多****研究显示，不同类型的真菌性鼻窦炎，其CT表现也不同[10-12]，其中真菌球为最特征性表现，CT表现为单个鼻窦受累为主，鼻窦黏膜增厚, 受累窦腔内呈软组织影, 中间条索状、斑块状等不规则钙化，病理结果往往提示为坏死的霉菌丝中磷酸钙盐沉积所造成，真菌感染长期刺激可导致鼻窦骨质增生硬化；过敏性真菌性鼻窦炎多表现为多窦受累，CT表现为云絮状影，由变应性黏蛋白积聚而形成[13]，邻近骨质多出现骨质破坏。
分析本组真菌性鼻窦炎的病例，女性好发，单侧病灶为主，病灶多局限于单个窦腔，上颌窦为最易好发部位，鼻窦腔软组织充填，其内团块状稍高密度影，斑点状、条块状及团块状钙化，以上征象符合文献报道[14-16]。文献报道[17, 18], 软组织内稍高密度影、钙化是诊断真菌性鼻窦炎最典型的一个征象，病灶主要分布在上颌窦, 骨质增生硬化、骨质破坏也具有重要价值，而骨质增生硬化较骨质破坏常见；鼻窦其他病变发生软组织内稍高密度影、钙化较少见，通常累及多个窦、腔(部分良性肿瘤性病变也可在单个鼻窦腔，最好发鼻腔)，鼻窦肿瘤性病变容易发生骨质破坏。本次研究显示软组织内稍高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化，病灶范围位于上颌窦内3个征象是诊断鼻窦真菌性感染的独立危险因素；但是软组织内稍高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化的敏感度较低，通过两两征象联合提高了敏感度，同时提高了诊断的正确率，ROC模型的AUC值较单一征象增高；当3个征象联合时，虽然敏感度有所减低，但其特异度及正确率增高，其AUC值最高，可见3个征象联合诊断价值最高。CT多征象对于真菌性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断就有价值。
本次回顾性研究存在不足，病例样本数不大，对比文献报道，真菌性鼻窦炎的软组织内稍高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化比例减低，降低了诊断及多征象联合诊断的价值，另外鼻血管瘤、淋巴瘤及鳞状细胞癌病例样本量只有几例，其他鼻-鼻窦疾病未完全包含，筛选的部分病例为未进行CT增强检查，未把CT增强征象纳入研究，还需要后续完善样本筛选及更大样本病例进行验证。
综上所述，CT征象软组织内稍高密度影、钙化，邻近鼻窦壁骨质增生硬化，病灶范围位于上颌窦内是诊断鼻-鼻窦真菌性感染的独立危险因素。基于CT多征象建立的Logistic模型及ROC曲线能有效地鉴别鼻-鼻窦真菌性感染与鼻窦其他病变(慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻-鼻窦乳头状瘤、鼻血管瘤、鼻淋巴瘤、鼻鳞状细胞癌等)，提高了鉴别诊断的敏感性、特异性及正确率。
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