陈月, 沈俊杰
合肥市第八人民医院, 安徽 合肥 238000
2021-04-13 收稿, 2021-08-25 录用

摘要: 本文对增强CT与增强磁共振成像（CE-MRI）在肝细胞癌（HCC）病灶大小、血供评估方面进行对比研究。选取肝细胞癌患者102例112个病灶，比较增强CT、CE-MRI图像，采用卡方检验组间灵敏性、特异性等差异，Kappa检测两种方法的一致性。结果显示，增强CT和CE-MRI肝细胞癌病灶诊断灵敏性、特异性、准确率分别为90.29%和94.17%、88.89%和88.89%、90.18%和93.75%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较差异无统计学意义（P>0.05）；在女性及男性患者间，增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较差异无统计学意义（P>0.05）；112个病灶中，增强CT和CE-MRI共同判断富血供病灶99个，乏血供病灶3个；增强CT和CE-MRI判断血供的一致性Kappa值为0.668，P < 0.05；男女患者增强CT、CE-MRI判断血供情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。增强CT与CE-MRI在肝细胞癌病灶大小、血供评估方面具有较好的一致性。
关键词: 增强CT增强磁共振成像肝细胞癌病灶血供
Comparative Study of Enhanced CT and Enhanced Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma
CHEN Yue, SHEN Junjie
The Eighth People's Hospital of Hefei, Hefei 238000, Anhui, P. R. China

Abstract: The purpose of this study was to explore the comparative study of contrast-enhanced CT and contrast-enhanced magnetic resonance imaging (CE-MRI) in the assessment of the size and blood supply of hepatocellular carcinoma (HCC), 112 lesions of 102 patients with HCC were selected, the contrast-enhanced CT and CE-MRI images were compared, chi square test was used to test the differences in sensitivity and specificity between the groups, and Kappa was used to test the consistency of the two methods.The HCC diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of enhanced CT and CE-MRI were 90.29% and 94.17%, 88.89% and 88.89%, 90.18% and 93.75% respectively, and the difference was not statistically significant (P>0.05). The lesions measured by contrast-enhanced CT and CE-MRI was not statistically significant (P>0.05). In female and male patients, there was no significant difference in the volume of lesions measured by contrast-enhanced CT and CE-MRI (P>0.05). Among 112 lesions, 99 lesions with rich blood supply and 3 lesions with poor blood supply were determined by contrast-enhanced CT and CE-MRI. The consistency of Kappa value of blood supply was determined by contrast-enhanced CT and CE-MRI was 0.668, P < 0.05. There was no significant difference in blood supply between male and female patients by contrast-enhanced CT and CE-MRI (P>0.05). Contrast-enhanced CT and CE-MRI showed good consistency in the size and blood supply assessment of HCC.
Key words: contrast-enhanced CTcontrast-enhanced magnetic resonance imaginghepatocellular carcinomalesionsblood supply
肝细胞癌(HCC)是一种常见的临床肿瘤病，死亡率高，已成为我国患者死亡的重要原因之一，由于肝细胞癌患者发病隐匿，早期症状不明显，一旦出现症状，大多数检查都处于中晚期，因此错过了最佳治疗时间^[1]。病理诊断通常是通过采集肝脏的活组织进行病理学诊断或通过影像学诊断^[2]。肝细胞癌病变在动态增强CT或增强磁共振成像(CE-MRI)检测下显示肝动脉相位明显增强^{[3, 4]}。将图像导入后处理工作站，在CT和MRI动态增强三维序列图像上手绘感兴趣体积(volume of interesl，VOI)，可快速测量病灶体积大小，具有操作方便、计算准确等优点，具有重要的临床应用价值^[5]。然而，临床对患者选择检查方法上不统一，有时他们选择增强CT，有时选择CE-MRI，这给临床医生带来了困惑。对于同一患者，两种不同影像学检查方法计算出的肿瘤体积是否一致？这关系到临床医生能否准确评估患者的肿瘤体积变化，评估患者的治疗效果。因此，本研究选择增强CT与CE-MRI对肝细胞癌患者进行检查，以分析二者在病灶大小、血供评估方面的研究价值，以期帮助临床进行肝细胞癌严重程度的诊断和治疗方案的选择。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月在我院治疗的肝细胞癌患者102例112个病灶，年龄24~72岁，患者资料见表 1。纳入标准：均经病理学确诊；初次治疗；行增强CT和CE-MRI检查；临床资料保存完整。排除标准：影像图像质量欠佳；合并有其他恶性肿瘤。本次研究获得本院医院伦理委员会批准。
表1

表 1 本次研究患者临床资料 临床资料 数值 比例(%) 性别 ??????男 57 55.88 ??????男 45 44.12 年龄(岁) 52.03±10.11 体质量指数(kg/m2) 22.10±2.01 HBsAg ??????阳性 68 66.67 ??????阴性 34 33.33 高血压(%) 23 22.55 糖尿病(%) 15 14.71 ALT(U/L) 67.79±10.20 AST(U/L) 70.30±9.81 空腹血糖(mmol/L) 6.01±1.02 SBP(mmHg) 124.40±6.68 SBP(mmHg) 82.29±8.11

表 1 本次研究患者临床资料

1.2 方法增强CT检查：检查前，所有患者禁食6 h，避免肠道伪影影响图像采集质量。患者采取仰卧姿势，检查方式先头后足，并用西门子公司32排64层CT仪(西门子)检查。设置管电压100~120 kV，管电流170 mA，层厚3~5 mm，矩阵512×512。先进行常规调平扫描，再使用对比剂增强扫描。用高压注射器经上肢静脉注射碘海醇80~100 mL，注射速度3 mL/s。在肝动脉期(延时，25~30 s)、门脉期(延时，80 s)和延时期(延时，300 s)分别进行扫描，避免漏诊。扫描后，使用ADW4.2工作站执行数据处理，观察患者的病变部位、形状、数量和边缘情况，测定测量病灶体积，获得富血供情况。
CE-MRI检查：使用西门子1.5T磁共振仪(西门子)检测，三维T1快速场回波(3D FFE)序列。增强之前收集多个以肿瘤为中心的连续肝切片。参数：TR 11 ms，TE 3 ms，FOV为350 mm×300 mm，矩阵为204×177，翻转角度为5°，层厚4 mm，扫描时间约为14~18 s。然后使用相同的参数设置(翻转角度为15°)获取动态增强图像，多次屏气扫描，总共22次扫描(大约7~9 s/周期)。从第5阶段开始注射Gd-DTPA，注射剂量为0.2 mL/kg体重，流速为3 mL/s，然后以相同流速注射20 mL生理盐水。扫描包含整个肝脏的延迟增强图像。扫描图像选择门静脉期(65~70 s)、动脉期(20~25 s)、延迟期(180 s)结果输入数据处理工作站，观察病变的位置、形状、数量和密度等，测定测量病灶体积和富血供情况。
判断血供：富血供包括速升速降型和持续强化型。速升速降型：动脉期强化，门静脉期退出；持续强化型：动脉期强化，门静脉期持续强化，延迟期回落。乏血供：动脉期和门静脉期均无明显强化，延迟期轻度强化。
所有影像学结果由两名经验丰富的影像医生进行阅片和诊断，意见不统一时，征求第3名观察者(具有10年影像诊断工作经历的医师)的意见。
1.3 统计学处理数据分析采用SPSS 22.0软件，以病理结果为“金标准”，t检验分析组间病灶体积差异，χ²分析组间诊断准确率；增强CT与CE-MRI诊断一致性采用Kappa检验，Kappa值＞0.45，表示一致性较好。检验水准：α=0.05。
2 结果2.1 增强CT和CE-MRI肝细胞癌病灶诊断准确率、病灶体积比较以手术中获得标本或肝脏穿刺标本经病理检查明确为肝细胞癌，病理结果显示，112个病灶中，103个病灶为肝细胞癌，9个病灶为良性病灶。增强CT和CE-MRI诊断肝细胞癌病，诊断准确率分别为90.18%和93.75%，差异无统计学意义(P＞0.05)。对比增强CT和CE-MRI测量患者病灶体积结果，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
表2

表 2 增强CT和CE-MRI肝细胞癌病灶诊断准确率、病灶体积比较 检查方法 病灶数 灵敏性(%) 特异性(%) 诊断准确率(%) 病灶体积(cm3) 增强CT 112 90.29(93/103) 88.89(8/9) 90.18(101/112) 23.68±2.11 CE-MRI 112 94.17(97/103) 88.89(8/9) 93.75(105/112) 24.03±1.94 t/χ2 1.084 0.000 0.967 －1.292 P 0.298 1.000 0.326 0.198

表 2 增强CT和CE-MRI肝细胞癌病灶诊断准确率、病灶体积比较

2.2 男女患者增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较男女患者增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
表3

表 3 男女患者增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较 性别 病灶数 检查方法 病灶体积(cm3) t P 女 50 增强CT 23.44±2.05 －1.375 0.173 50 CE-MRI 24.11±2.78 男 62 增强CT 23.89±2.15 －0.109 0.913 62 CE-MRI 23.94±2.90

表 3 男女患者增强CT和CE-MRI测量病灶体积比较

2.3 增强CT、CE-MRI判断血供情况112个病灶中，增强CT判断富血供病灶109个，乏血供病灶3个；CE-MRI判断富血供病灶104个，乏血供病灶8个。见表 4。由表 4数据可知，增强CT和CE-MRI判断血供的Kappa值为0.668，P＜0.05，说明两种方法判断一致性较好。
表4

表 4 增强CT和CE-MRI判断血供比较 增强CT 合计 CE-MRI Kappa P 速升速降型 持续强化型 缓慢上升型 速升速降型 94 92 1 1 0.668 0.000 持续强化型 15 4 7 4 缓慢上升型 3 0 0 3 合计 112 96 8 8

表 4 增强CT和CE-MRI判断血供比较

2.4 男女患者血供情况比较男女患者增强CT、CE-MRI判断血供情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 5。
表5

表 5 男女患者血供情况比较 检查方法 性别 病灶数 速升速降型 持续强化型 缓慢上升型 χ2 P 增强CT 女 50 42(84.00) 6(12.00) 2(4.00) 0.720 0.698 男 62 52(83.87) 9(14.52) 1(1.61) CE-MRI 女 50 43(86.00) 4(8.00) 3(6.00) 0.259 0.879 男 62 53(85.48) 4(6.45) 5(8.06)

表 5 男女患者血供情况比较

3 讨论临床医学技术的发展使恶性疾病的诊断方法不断优化，影像学检查受到广泛重视。目前，临床常用的影像诊断方法包括CT和MRI等^[6]。通过CT和MRI诊断，可以先了解肝脏的大小和形状，然后通过正常组织和癌变组织的密度差异发现异常。多层CT诊断提高了诊断的准确性，扫描过程中注射造影剂可以详细描述癌变部位、血液、血管通透性等特征，对诊断具有重要意义^{[7, 8]}。MRI诊断可以了解肝脏解剖图像，通过信号特征了解病变组织的组成，分析结节的性质，鉴别良恶性肿瘤^[9]。
在实际工作中发现，部分患者治疗前后使用的肝脏影像学检查方法常常不一致。由于检查费用的限制，部分患者在首次诊断和随访时只选择做增强CT或CE-MRI检查，并不是两个检查都做，对于两次不同影像学检查测得的肿瘤体积数据是否一致尚不清楚，本研究对此分析探讨。结果显示，增强CT和CE-MRI肝细胞癌病灶诊断均具有较高准确率，并且结果与患者性别无关。这也进一步证实二者均有较好的诊断价值，值得选择应用。但是，虽然CT和MRI增强扫描保持了较高的准确率，但在诊断过程中仍存在误诊和漏诊的情况，尤其是一些非典型小肝癌，由于体积小，经常被漏诊或误诊。因此，临床也可以采取结合病理的方式进行诊断，以提高诊断的准确性。
增强CT检查发现早期小肝癌的敏感性与病灶大小密切相关。体积越大，检测率越高。动脉期扫描可以更好地显示血供丰富的小肝癌。血供不良的小肝癌在动脉期和门脉期没有显著增强，门脉期肝实质明显强化，这时候可以更好地显示供血不足的小肝癌。延迟期扫描是低密度的，可以用来表征病灶，因此平衡期也很重要。在诊断过程中，肝癌具有动脉期强化、高密度、高信号的特点，在门静脉期强化后可达到峰值，而在延迟期可出现密度下降，呈“速升速降”性，在动态扫描中，具有“快进快出”的特点^[10-12]。本研究中增强CT、CE-MRI判断血供情况的一致性较好，血供特点均表现为“速升速降”性，这也符合临床影像学特征，结果表明CE-MRI增强扫描反映瘤体血供方式与CT增强扫描之间没有显著差异，而MRI具有多序列成像的特征，可以反映病灶组织不同的信号特征。
目前，相关报道多数是对增强CT和CE-MRI用于肝细胞癌诊断方面的研究^[13-18]，对于肝细胞癌的病灶大小、血供评估方面的对比研究较少，本研究对患者分别使用增强CT与CE-MRI检测，发现二者一致性较好，在实际应用中应根据患者自身条件等综合考虑后选择检查方法。但本研究也存在一定的不足，选取的目标病灶均为轮廓较为清晰的病灶，对于多发转移、浸润性病灶、门静脉癌栓患者，准确测量肿瘤体积仍然很困难，如何测量整个肝脏中多发性和浸润性肿瘤病灶的体积也是应重视的研究方向。
综上所述，增强CT与CE-MRI在肝细胞癌病灶大小、血供评估方面具有较好的一致性。

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