赵筱扬, 孙果, 庄强尔, 邹凤
南京医科大学附属无锡儿童医院, 江苏 无锡 214023
2021-02-26 收稿, 2021-07-15 录用
^*通讯作者: 孙果

摘要: 本文探究儿童腺样体肥大鼻咽部X线侧位片检查参数对预后预测价值。选取腺样体肥大患儿146例，均行手术治疗，根据术后3个月预后情况分组。分析术前腺样体厚度与鼻咽腔宽度比值（A/N）、后气道宽度（PAS）与心肌酶谱指标相关性，以及A/N值、PAS对预后的预测价值。术前、术后1个月、术后3个月随肥大程度加重，A/N值呈增加趋势，PAS呈降低趋势（P < 0.05）；术后1个月A/N值、PAS联合预测预后的AUC值大于其他时间参数单一或联合预测（P < 0.05）。腺样体肥大患儿鼻咽部X线侧位片检查参数值与肥大程度、心肌酶谱关系密切，且是预后的主要相关因素，可为临床评价预后、指导完善治疗方案提供参考。
关键词: 儿童腺样体肥大鼻咽部X线侧位片心肌酶谱
Prognostic Value of Nasopharyngeal X-ray Parameters in Children with Adenoid Hypertrophy
ZHAO Xiaoyang, SUN Guo, ZHUANG Qianger, ZOU Feng
The Affiliated Wuxi Children's Hospital of Nanjing Medical University, Wuxi 214023, Jiangsu, P. R. China
^*Corresponding author: SUN Guo
Abstract: This study explored the predictive value of the parameters of nasopharyngeal X-ray lateral film in children with adenoid hypertrophy. A total of 146 children with adenoid hypertrophy were selected, all of them received surgical treatment, and they were divided into two groups according to the prognosis of 3 months after operation. The relationship between preoperative adenoid thickness and nasopharyngeal width ratio (A/N), posterior airway width (PAS) and myocardial enzymes, the predictive value of A/N ratio and PAS for prognosis were analyzed. The A/N ratio increased and PAS decreased with the degree of hypertrophy before operation, 1 month and 3 months after operation (P < 0.05). The AUC value of A/N ratio and PAS at 1 month after operation was higher than that of other time parameters (P < 0.05). The parameters of nasopharynx X-ray lateral film in children with adenoid hypertrophy are closely related to the degree of hypertrophy and myocardial enzyme spectrum, and are the main related factors of prognosis, which can provide reference for clinical evaluation of prognosis and guidance of improvement of treatment plan.
Key words: childrenadenoid hypertrophynasopharyngealX-ray lateral radiographsmyocardial enzyme spectrum
腺样体肥大是儿童群体常见疾病，多由扁桃体炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等反复发作而诱发，可致鼻阻塞加重、睡眠呼吸障碍，严重者影响心肺功能^[1]。当前手术是临床治疗儿童腺样体肥大主要手段，尽管手术效果确切，能快速改善鼻通气功能，但有部分患儿术后再次增生^[2]。目前如何术前评价儿童腺样体肥大预后转归情况，有效指导临床积极完善治疗方案是临床急需解决的问题之一。有研究表明，儿童腺样体肥大再手术危险因素可能与肥大程度及相关并发症发生情况有关^[3]。但腺样体肥大程度依据后鼻孔堵塞情况判断，易受医师主观因素及个体差异性影响，缺乏客观性^[4]。此外，鼻咽部X线侧位片、磁共振成像、CT扫描等是腺样体检查的主要方法，与后两者对比，鼻咽部X线侧位片不仅可减少放射剂量，且操作简便、无噪声、费用低，得到临床医师及家属的一致认可^{[5, 6]}。但鼻咽部X线侧位片检查参数对儿童腺样体肥大预后评价效果如何，鲜见报道，本研究对此进行探究，旨在为临床完善腺样体肥大诊治方案提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2016年2月至2019年7月腺样体肥大患儿146例，均行手术治疗，根据术后3个月预后情况，将腺样体再次增生患儿作为增生组(22例)，腺样体未再次增生患儿作为未增生组(124例)。其中，腺样体肥大程度Ⅰ度(堵塞后鼻孔25%以下)44例、Ⅱ度(堵塞后鼻孔26%~50%)50例、Ⅲ度(堵塞后鼻孔超过50%)52例。本研究得到批准并家属知情同意。纳入标准：符合腺样体肥大诊断标准^[7]，且伴不同程度咽红、鼻塞、流涕、扁桃体大、张口呼吸、夜睡打鼾等症状；均首次接受手术治疗。排除标准：伴其他鼻咽部严重疾病者；合并其他可能造成呼吸困难疾病者；有手术禁忌者；多次手术者；有严重感染性疾病者；存在腺样体肥大以外病因致心肌酶谱异常者。
1.2 方法(1) 全部患儿接受鼻咽部X线侧位片检查。采取西门子OPTITOP 150/40/80HC-100型X线机对患儿进行吸气期摄片，站立位，稍抬高下颌，调节焦距110 cm，管电压50~60 kV，管电流20~25 mA，嘱闭口用鼻吸气进行摄片，测量腺样体厚度与鼻咽腔宽度比值(A/N)、后气道宽度(PAS)。
(2) 心肌酶谱监测。晨空腹采用非抗凝真空管，采集肘静脉血2 mL，离心(半径10 cm，转速3500 r/min，时间10 min)采集上层血清，用贝克曼库尔特肌酸激酶(CK)偶联法检测试剂盒、日本世诺肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)免疫抑制法测定试剂盒、贝克曼库尔特乳酸脱氢酶乳酸(LDH)乳酸底物法测定试剂盒，分别测得CK、CK-MB、LDH水平。
1.3 观察指标对比两组临床资料和两组手术前后A/N值、PAS；分析术前A/N值、PAS与心肌酶谱指标相关性；对比不同肥大程度患儿手术前后A/N值，以及A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后的关系；分析A/N值、PAS对预后的预测价值。
1.4 统计学处理采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料以例数描述，采用χ²检验；等级资料以Ridit表示；计量资料均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均数±标准差(x±s)描述，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用LSD-t检验；相关性分析采用Pearson相关系数模型；Logistic回归分析模型分析相关因素；预测效能分析采用受试者操作特征(ROC)曲线，不同预测方案间曲线下面积比较采用MedCalc软件分析，进行DeLong检验，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。
2 结果2.1 两组临床资料两组年龄、性别、术前血清CK和CK-MB水平差异无统计学意义(P＞0.05)；两组肥大程度、手术方式、合并中耳炎与否、合并鼻/鼻窦炎与否、术前血清LDH差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 两组临床资料比较 资料 增生组(n=22) 未增生组(n=124) t/χ2/u P 年龄(岁) ????＜4 6(27.27) 31(25.00) 0.051 0.821 ????≥4 16(72.73) 93(75.00) 性别 ????男 14(63.64) 81(65.32) 0.023 0.879 ????女 8(36.36) 43(34.68) 肥大程度 ????Ⅰ度 4(18.18) 40(32.26) 2.124 0.034 ????Ⅱ度 5(22.73) 45(36.29) ????Ⅲ度 13(59.09) 39(31.45) 手术方式 ????传统手术 10(45.45) 26(20.97) 6.031 0.014 ????非传统手术 12(54.55) 98(79.03) 合并中耳炎 ????是 12(54.55) 32(25.81) 7.330 0.007 ????否 10(45.45) 92(74.19) 合并鼻/鼻窦炎 ????是 11(50.00) 30(24.19) 6.161 0.013 ????否 11(50.00) 94(75.81) 术前心肌酶谱指标 ????CK(U/L) 93.16±30.27 90.65±26.41 0.402 0.689 ????CK-MB(μg/L) 1.86±0.60 2.03±0.66 1.128 0.261 ????LDH(U/L) 234.07±32.49 210.57±29.11 3.439 0.001

表 1 两组临床资料比较

2.2 两组手术前后A/N值、PAS增生组术前、术后1个月、术后3个月A/N值显著大于未增生组，PAS显著小于未增生组(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 两组手术前后A/N值、PAS比较 指标 组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 A/N值 增生组 22 0.77±0.05 0.76±0.04 0.77±0.06 未增生组 124 0.65±0.04 0.58±0.03 0.57±0.05 t 12.467 24.579 16.761 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PAS(mm) 增生组 22 5.78±1.16 6.12±1.31 5.86±1.24 未增生组 124 8.31±1.57 10.25±1.72 10.37±1.68 t 7.209 10.713 12.010 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 2 两组手术前后A/N值、PAS比较

2.3 术前A/N值、PAS与心肌酶谱指标相关性术前A/N值(r=0.584)与血清LDH水平呈正相关，PAS(r=-0.611)与血清LDH水平呈负相关(P＜0.05)。见图 1。
图 1

图 1 术前A/N值、PAS与心肌酶谱指标相关性

2.4 不同肥大程度患儿手术前后A/N值和PAS术前、术后1个月、术后3个月A/N值随肥大程度加重呈增加趋势，术前、术后1个月、术后3个月PAS随肥大程度加重呈降低趋势(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 不同肥大程度患儿手术前后A/N值和PAS比较 指标 组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 Ⅰ度患儿 44 0.56±0.02 0.53±0.03 0.52±0.01 Ⅱ度患儿 50 0.67±0.03 0.60±0.04 0.58±0.02 A/N值 Ⅲ度患儿 52 0.76±0.05 0.69±0.04 0.69±0.03 t 361.07 222.836 740.224 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Ⅰ度患儿 44 9.43±1.14 10.78±1.16 10.92±1.20 Ⅱ度患儿 50 7.75±1.03 9.67±1.10 9.75±1.11 PAS(mm) Ⅲ度患儿 52 6.82±1.01 8.60±1.04 8.57±1.06 t 73.644 47.067 52.538 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 3 不同肥大程度患儿手术前后A/N值和PAS比较

2.5 A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后的关系以腺样体肥大患儿预后作为因变量，手术方式、合并中耳炎、鼻/鼻窦炎、术前、术后1个月、术后3个月A/N值、PAS作为自变量，Logistic回归分析结果显示，术前、术后1个月、术后3个月A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后显著相关(P＜0.05)。见表 4。
表4

表 4 A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后的关系 变量 β SE Waldχ2 P OR 95%CI 术前 ????A/N值 1.304 0.411 10.061 ＜0.001 3.683 2.647~5.124 ????PAS -0.729 0.243 8.988 ＜0.001 0.483 0.289~0.806 术后1个月 ????A/N值 1.425 0.409 12.144 ＜0.001 4.159 3.259~5.308 ????PAS -0.647 0.228 8.050 ＜0.001 0.524 0.320~0.857 术后3个月 ????A/N值 1.690 0.516 10.725 ＜0.001 5.419 3.712~7.910 ????PAS -0.571 0.174 10.761 ＜0.001 0.565 0.354~0.902 注：因肥大程度、术前血清LDH与A/N值、PAS多重共线性较强(VIF=10)，故在纳入Logistic回归方程时将肥大程度、术前血清LDH剔除，多重共线性变弱(VIF=4)

表 4 A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后的关系

2.6 A/N值、PAS对预后的预测价值术前A/N值、PAS联合预测的AUC值为0.883；术后1个月A/N值、PAS联合预测的AUC值为0.940。见表 5。
表5

表 5 A/N值、PAS对预后的预测价值 指标 AUC 95%CI P cut-off值 敏感性(%) 特异性(%) 术前 ????A/N值 0.769 0.663~0.875 ＜0.001 ＞0.71 68.18 81.45 ????PAS 0.808 0.731~0.885 ＜0.001 ≤6.77 mm 77.27 76.61 ????联合 0.883 0.803~0.963 ＜0.001 81.82 83.87 术后1个月 ????A/N值 0.833 0.752~0.915 ＜0.001 ＞0.68 68.18 82.26 ????PAS 0.824 0.738~0.909 ＜0.001 ≤8.06 mm 81.82 70.97 ????联合 0.940 0.897~0.983 ＜0.001 86.36 87.10

表 5 A/N值、PAS对预后的预测价值

3 讨论儿童腺样体肥大发病与遗传、环境及解剖结构等多种因素有关，可诱发附近组织炎症、颌面发育异常等^[8]。目前临床多依据后鼻孔堵塞程度分级评估腺样体肥大程度，并作为制定治疗方案的主要依据，但个体间鼻咽腔宽度、后气道宽度、腺样体厚度不同，常规评价工具存在片面性，会影响腺样体肥大诊断及治疗方案的制定，部分患儿可能因治疗不足而再次增生^[9-11]。因此，积极探索有效、可靠的检查方式至关重要。
鼻咽部X线侧位片是临床常用辅助检查手段，能够帮助临床医师快速了解患儿腺样体肥大具体情况，具有操作简便、经济实用、可重复性强等特点，患儿家属及临床认可度较高。本研究结果显示，除手术方式、合并中耳炎、鼻/鼻窦炎外，肥大程度、鼻咽部X线侧位片检查参数值均在不同预后患儿间存在显著差异(P＜0.05)，说明鼻咽部X线侧位片检查参数值可能与腺样体肥大程度存有关联性，或可为临床评价腺样体病变情况提供参考。其中，通过X线片检查，能清晰显示腺样体、鼻咽腔情况，且检查过程中，能排除人为因素干扰，弥补常规腺样体指检、间接鼻咽镜、鼻内镜等检查无法准确测量鼻咽气道宽度、阻塞情况等不足，从而根据图像数据准确计算，获得A/N值、PAS，前者能反映腺样体形态大小，又可描述鼻咽气道容积，后者主要反映气道形态特征，为临床评估患儿腺样体肥大程度及病情提供可靠依据^{[12, 13]}。同时，本研究发现，A/N值与儿童腺样体肥大程度呈正相关，PAS与儿童腺样体肥大程度呈负相关，与刘靖等^[14]研究结果相符，说明临床可将鼻咽部X线侧位片检查A/N值、PAS作为评价腺样体肥大程度的重要指标。
既往研究指出，腺样体肥大患儿存在心肌损害，且心肌损害程度与腺样体肥大程度关系密切^{[15, 16]}。CK、CK-MB、LDH是临床评价心肌损害常用具有较高敏感性及特异性的指标^[17]。为此，在上述研究基础上，本研究尝试探究鼻咽部X线侧位片检查A/N值、PAS与心肌损害的关系，结果显示，术前A/N值与血清LDH水平呈正相关，PAS与血清LDH水平呈负相关，可能是由于鼻咽部X线侧位片检查参数A/N值、PAS与腺样体肥大程度关系密切，从而对心肌损害产生一定影响。但本研究发现，不同预后患儿血清CK、CK-MB水平对比无显著差异(P＞0.05)，分析原因，可能是因为LDH属糖无氧酵解及糖异生重要酶系，而CK、CK-MB主要分布在细胞质及线粒体内，仅当心肌细胞大量损伤、凋亡时大量释放入血，而本研究选取病例可能病情相对较轻，机体仅发生轻度糖无氧酵解过程，并未引起心肌组织细胞严重损害^[18-20]。
此外，本研究不仅证实术前、术后1个月、术后3个月A/N值、PAS与腺样体肥大患儿预后显著相关，还发现术后1个月A/N值、PAS联合预测预后的AUC值(0.940)最大，为临床预测预后提供了新的思路。但鼻咽部X线侧位片检查亦存在一定局限性：如若患儿年龄较小可能无法与摄片医师有效配合，甚至拒绝配合，同时吸气相、呼气相、张闭口位引起软腭位置变化均可影响鼻咽腔宽窄造成检查结果存在差异，因此，尚需积极探究有效的质控措施，以确保检查结果的有效性。同时，个体间上气道周围结构顺应性存在较大差异，任何检查手段均可能存在一定误差，因此，鼻咽部X线侧位片检查参数在儿童腺样体肥大病情特征中的评价作用仍需扩大样本量采取进一步的探究与分析。
综上，腺样体肥大患儿鼻咽部X线侧位片检查参数值与肥大程度、心肌酶谱关系密切，且是预后的主要相关因素，可为临床评价预后，指导完善治疗方案提供参考。

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