周鑫, 石义志, 王珍
黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院), 湖北 黄石 435200
2021-01-13 收稿, 2021-07-05 录用
^*通讯作者: 石义志

摘要: 本研究的目的是探讨2型糖尿病（T2DM）患者糖尿病足中，应用多层螺旋CT（MSCT）的诊断价值。选取T2DM患者130例，其中合并糖尿病足患者35例（Wagner分级0~2级22例，3~4级为13例，无5级），单纯T2DM患者95例，给予MSCT检查。结果发现伴糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于单纯T2DM患者（P < 0.05）；Wagner级3~4级糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于Wagner级0~2级糖尿病足患者（P < 0.05）；胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积诊断Wagner级3~4级糖尿病足的ROC曲线下面积分别为0.685、0.927和0.822（P < 0.05）。研究结果证实在诊断T2DM患者糖尿病足严重程度中，MSCT有一定应用价值，值得临床使用。
关键词: 多层螺旋CT2型糖尿病糖尿病足诊断价值
Value Analysis of Multislice Spiral CT in the Diagnosis of Foot Type 2 Diabetes
ZHOU Xin, SHI Yizhi, WANG Zhen
Huangshi Central Hospital(Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University), Huangshi 435200, Hubei, P. R. China
^*Corresponding author: SHI Yizhi
Abstract: The purpose of this study was to investigate the diagnostic value of multislice spiral CT (MSCT) in diabetic foot of patients with diabetes mellitus type 2 (T2DM). 130 patients with T2DM were selected, including 35 patients with diabetic foot (22 patients with Wagner grade 0~2, 13 patients with grade 3~4, no grade 5), and 95 patients with simple T2DM, the MSCT was performed. In patients with diabetic foot, the posterior tibial artery, popliteal artery and femoral artery cross-sectional area were significantly smaller than those in patients with T2DM alone (P < 0.05). The posterior tibial artery, popliteal artery and femoral artery cross-sectional area of Wagner class 3 to 4 diabetic foot patients were significantly smaller than Wagner class 0 to 2 diabetic foot patients (P < 0.05). The area under ROC curve of posterior tibial artery, popliteal artery and femoral artery cross-sectional area in diagnosing Wagner's grade 3 to 4 diabetic feet were 0.685, 0.927 and 0.822, respectively. These results confirm that MSCT has certain application value in the diagnosis of diabetic foot severity in T2DM patients and is worthy of clinical use.
Key words: multislice spiral CTdiabetes mellitus type 2diabetic footdiagnostic value
糖尿病足属于糖尿病常见的并发症，一般是由于高血糖状态导致下肢动脉发生病变，早期明确下肢血管病变情况对于诊断糖尿病足患者分级并指导临床治疗方案制定具有积极的意义^[1]。超声具有无创性，是临床诊断下肢血管病变的重要方法，但是探头频率较低、图像的分辨率差，因此无法做到准确定量。多层螺旋CT(MSCT)近年来在临床广泛应用，利用CT血管造影可以获得同数字减影血管造影相同的检查效果，在临床诊断、评估糖尿病足方面发挥了重要作用^[2]。本研究分析了MSCT在2型糖尿病(T2DM)患者糖尿病足中的诊断价值，以期为临床提供指导和依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月至2020年5月在我院治疗的T2DM患者130例，其中合并糖尿病足患者35例(Wagner分级0~2级22例，3~4级为13例，无5级)，单纯T2DM患者95例；其中男性90例，女性40例；年龄33~78岁，平均(60.15±6.89)岁。本研究获批并患者知情同意。纳入标准：诊断符合世界卫生组织(WHO)制定的T2DM标准和糖尿病足标准；年龄＞18岁；患者及家属知情同意。排除标准：合并有恶性肿瘤、高血压、甲状腺疾病等其他疾病者；创伤所致足部溃疡者。
1.2 方法采用GE螺旋CT开展检查，自腹主动脉分歧部开始扫描直至双侧足尖，管电压：120 kV；管电流：250 mA；层厚：5 mm；重组层厚：1.25 mm。使用高压注射器在患者肘静脉以3.5 mL/s注入显影剂欧乃派克，腹主动脉CT值升高到80 HU延迟5 s触发扫描，获得图像传入医学影像工作站，将横断面图像结合容积重建、血管分析软件图像开展分析血管的管径截面积。抽取患者空腹静脉血3 mL，2000 r/min离心30 min，采用日立公司7600i全自动生化分析仪测定餐后2 h血糖、胆固醇(TC)浓度，采用酶联免疫吸附试验测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)浓度，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供。
Wagner分级^[3]：0级为有发生足溃疡危险的足, 皮肤无开放性病灶；1级为表面有溃疡, 临床上无感染；2级为较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级为深度感染, 伴有骨组织病变或脓肿；4级为骨质缺损，部分趾、足坏疽；5级为足的大部或全部坏疽。
1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件，体质量指数、糖尿病病程等资料采用平均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验；性别等资料采用频数或百分比表示，组间比较使用χ²检验；胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积诊断Wagner级3~4级糖尿病足的价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析。检验水准α=0.05。
2 结果2.1 单纯T2DM和伴有糖尿病足患者临床资料比较伴糖尿病足患者糖尿病病程、餐后2 h血糖、TC、hs-CRP明显高于单纯T2DM患者(P＜0.05)；伴糖尿病足和单纯T2DM患者临床资料比较见表 1。
表1

表 1 单纯T2DM和伴有糖尿病足患者临床资料 临床资料 伴糖尿病足(n=35) 单纯T2DM(n=95) χ2 P 性别 ????男 25(71.43) 65(68.42) ????女 10(28.57) 30(31.58) 0.109 0.742 年龄(岁) 60.72±7.11 59.93±8.03 0.512 0.609 体质量指数(kg/m2) 24.10±3.64 23.87±3.55 0.325 0.745 糖尿病病程(年) 15.50±2.10 11.20±3.35 7.088 0.000 收缩压(mmHg) 121.15±3.35 122.03±4.80 -0.998 0.32 舒张压(mmHg) 78.54±8.01 77.95±7.65 0.385 0.701 HbA1c(%) 8.70±1.15 8.68±1.21 0.085 0.933 空腹血糖(mmol/L) 8.12±1.22 7.75±1.31 1.454 0.148 餐后2 h血糖(mmol/L) 11.21±2.01 9.50±1.87 4.532 0.000 TC(mmol/L) 4.75±1.15 4.12±1.13 2.806 0.006 TG(mmol/L) 2.06±0.64 1.88±0.57 1.544 0.125 HDL-C(mmol/L) 1.32±0.31 1.36±0.27 -0.719 0.473 LDL-C(mmol/L) 2.50±0.81 2.54±0.90 -0.231 0.818 hs-CRP(mg/mL) 6.60±1.55 1.87±0.63 24.810 0.000

表 1 单纯T2DM和伴有糖尿病足患者临床资料

2.2 单纯T2DM和伴有糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较伴糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于单纯T2DM患者(P＜0.05)；伴糖尿病足和单纯T2DM患者足背动脉、腓动脉和胫前动脉截面积比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
表2

表 2 单纯T2DM和伴糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较 组别 例数 足背动脉(mm2) 腓动脉(mm2) 胫前动脉(mm2) 胫后动脉(mm2) 腘动脉(mm2) 股动脉(mm2) 伴糖尿病足 35 3.20±1.00 2.65±0.81 2.33±0.91 2.88±0.96 10.22±2.10 14.10±3.32 单纯T2DM 95 3.25±0.94 2.90±0.90 2.61±0.96 3.71±0.91 14.45±1.87 17.50±3.50 t -0.264 -1.442 -1.495 -4.545 -11.063 -4.980 P 0.792 0.152 0.137 0.000 0.000 0.000

表 2 单纯T2DM和伴糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较

2.3 不同程度糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较Wagner级3~4级糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于Wagner级0~2级糖尿病足患者(P＜0.05)；Wagner级0~2级和3~4级患者足背动脉、腓动脉和胫前动脉截面积比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
表3

表 3 不同程度糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较 Wagner分级 例数 足背动脉(mm2) 腓动脉(mm2) 胫前动脉(mm2) 胫后动脉(mm2) 腘动脉(mm2) 股动脉(mm2) 0~2级 22 3.32±0.96 2.71±0.82 2.41±0.81 3.15±0.78 11.87±2.03 15.56±2.84 3~4级 13 3.00±0.91 2.55±0.92 2.19±0.80 2.42±0.80 7.43±1.98 11.63±2.95 t 0.971 0.533 0.780 2.650 6.308 3.900 P 0.339 0.597 0.441 0.012 0.000 0.000

表 3 不同程度糖尿病足患者下肢动脉管径截面积比较

2.4 胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积诊断尿病足的价值根据ROC曲线可知，胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积诊断Wagner级3~4级糖尿病足的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.685、0.927和0.822，腘动脉AUC明显高于胫后动脉和股动脉(P＜0.05)，具有更高诊断价值。
3 讨论糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的重要原因，各种致病因素共同作用导致溃荡和坏疽，极易合并感染，导致病情不断加重，严重的可造成患者截肢^[4]。糖尿病患者高血糖浓度会导致神经元损伤，对运动神经和感觉神经造成损伤，因此容易出现肌肉无力与疼痛感觉缺失，一旦在患者足部压力增大出现感染就会导致局部微血管发生扩张，皮肤温度升高造成循环功能异常^[5]。研究发现糖尿病患者体内血流动力学出现改变后局部毛细血管出现增殖与退化，基底膜增厚，血管通透程度改变造成血液黏稠度升高，随着病情进展血液流通不畅后组织出现缺氧导致功能减退^{[6, 7]}。糖尿病患者多数合并血脂代谢异常，因此管壁增厚形成管腔狭窄，下肢的血液流量减少导致糖尿病足发生^[8]。
目前，临床对于糖尿病足尤其是分期情况在诊断方式方面的选择较多，但是都存在一定的缺陷，因此，合理选择有效的诊断方式可为早期防治糖尿病足提供依据。多层螺旋CT在临床广泛开展应用，采用计算机体层摄影血管造影(CTA)技术有助于对患者严重程度进行分析，多层螺旋CT可以同时采集多幅图像，时间分辨率高，采用很薄的扫描层厚可以获得向同性，进行高速、低辐射线剂量、大范围扫描，通过血管分析软件后期处理图像，清晰度更高，显示更准确^{[9, 10]}。研究发现，患者接受CTA检查可见下肢动脉管壁不规则增厚、钙化，甚至形成斑块，狭窄严重动脉可导致管腔闭塞^{[11, 12]}。研究发现糖尿病足患者股浅动脉和腘动脉发病率最高，血糖浓度升高导致血管变化造成了股浅动脉内收肌管周围肌肉反复收缩，最终动脉壁厚度增加，管腔狭窄^{[13, 14]}。本研究通过绘制ROC曲线发现，胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积诊断Wagner级3~4级糖尿病足灵敏性和特异性较好，其中以腘动脉诊断效能更为显著，也正印证了这一观点。研究发现糖尿病足患者好发于下肢动脉，这部分血管壁相对薄弱，管径小，因此承受血液压力大，血管硬化加重，血管管腔出现重塑和代偿，最终导致病变多发于下肢动脉^[15]。本研究发现，发生糖尿病足患者病程显著延长，餐后2 h血糖、TC、hs-CRP显著升高。采用MSCT检查发现，伴糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于单纯T2DM患者，提示了发生糖尿病足患者下肢缺血明显呈现失代偿状态，血流受阻。Wagner级3~4级糖尿病足患者胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积明显小于Wagner级0~2级糖尿病足患者，提示糖尿病足患者分级越重，胫后动脉、腘动脉和股动脉截面积越小。
综上，本研究采用MSCT对糖尿病足患者进行下肢动脉评价，同时对分级不同患者采用MSCT的诊断价值进行了分析，进一步证实了MSCT的应用价值，可以为临床评估血管情况、明确糖尿病足分级提供一定的依据，虽然MSCT在糖尿病足的应用中具有良好的应用前景，但是未在国内开展大规模的应用，技术尚未完全成熟，还需要开展大规模临床研究与技术检测。

参考文献

[1]	段晓莉, 穆研, 赵苏云, 等. 2型糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症的超声特征及影响因素分析[J]. 临床超声医学杂志, 2019, 21(3): 239-240. DOI:10.3969/j.issn.1008-6978.2019.03.032
[2]	陈云霞, 苏俊平, 刘海勇, 等. 血清miR-27与老年2型糖尿病下肢血管病变及25(OH) D3水平的关系[J]. 疑难病杂志, 2020, 19(1): 30-35. DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2020.01.008
[3]	张雪, 张旋乾, 黄蕊. MSCT灌注成像在糖尿病肾病诊断中的意义[J]. 中国CT和MRI杂志, 2020, 18(4): 97-100. DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2020.04.030
[4]	周乐, 郭兆安, 李伟. 糖尿病肾病足细胞损伤的表观遗传调控[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2020, 29(1): 60-65. DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2020.01.013
[5]	桑丹, 罗彩娴, 叶艺艺, 等. VEGF、VEGFR-2、TSP-1在老年T2DM患者血清中的表达水平及其意义[J]. 医学临床研究, 2018, 35(4): 679-681. DOI:10.3969/j.issn.1671-7171.2018.04.018
[6]	Mahdipour E, Sahebkar A. The role of recombinant proteins and growth factors in the management of diabetic foot ulcers: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Journal of Diabetes Research, 2020(11): 1-18.
[7]	朱清红, 张吉才, 康敏. 生物标志物联合检测在早期糖尿病肾病诊断中的应用[J]. 检验医学与临床, 2020, 17(2): 178-182. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2020.02.010
[8]	Tripathy R, Nair S, Lakshman V, et al. Wound-healing potential of Nimbadi Kalka in diabetic foot ulcer: a clinical study[J]. Journal of Indian System of Medicine, 2020, 8(2): 102. DOI:10.4103/JISM.JISM_59_20
[9]	蔡新萌, 李晓辉, 李翠华, 等. 感染深度与糖尿病足患者下肢血管病变及血清炎症因子、免疫球蛋白水平的相关性[J]. 湖南师范大学学报(医学版), 2020, 17(2): 127-131.
[10]	Font-Jimenez I, Acebedo-Uridales M S, Aguaron-Garcia M J, et al. Nurses' perspective of treating patients with an amputation due to diabetic foot syndrome[J]. Clinical Nurse Specialist, 2020, 34(3): 107-115. DOI:10.1097/NUR.0000000000000519
[11]	王力, 苏雪娟, 陈体, 等. MRA及CTA诊断糖尿病足下肢血管病变的临床价值比较[J]. 中国CT和MRI杂志, 2020, 18(4): 145-147.
[12]	李琳琳, 霍磊, 李品川, 等. 糖尿病足病不同程度感染患者临床特点分析[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2020, 26(2): 290-295.
[13]	Boyko E J, Seelig A D, Ahroni J H. Limb- and person-level risk factors for lower-limb amputation in the prospective seattle diabetic foot study[J]. Diabetes Care, 2018, 41(4): 891-898.
[14]	薛冰, 付龙. MRI与MSCT在诊断2型糖尿病合并急性胰腺炎中的应用比较[J]. 中国CT和MRI杂志, 2018, 16(12): 103-105.
[15]	王爱红, 石鸿雁, 许樟荣. 基于临床症状和体征评估糖尿病足溃疡肢体缺血严重程度的价值[J]. 中华糖尿病杂志, 2020, 12(8): 585-588.