史凌波, 李军
安徽医科大学滁州临床学院/滁州市第一人民医院 影像科, 安徽 滁州 239000
2020-07-24 收稿, 2020-12-24 录用
基金项目: 滁州市科技计划项目（2018B54）
^*通讯作者: 李军

摘要: 本文比较动态增强磁共振成像（DCE-MRI）与16层螺旋CT（MSCT）对小肾癌诊断及术前评估中的价值。选取64例疑似小肾癌患者作为研究对象，均接受DCE-MRI与MSCT检查。以术后病理结果为参照，比较DCE-MRI和MSCT检查对小肾癌诊断及术前评估的灵敏度、特异度和准确度，并分析这两种检查的参数与Fuhrman分级的相关性。结果表明，DCE-MRI和MSCT的检查参数均与Fuhrman分级呈正相关关系，DCE-MRI对小肾癌的诊断灵敏度、特异度和准确度明显高于MSCT。DCE-MRI对于小肾癌诊断、术前评估和临床治疗具有重要意义。
关键词: 动态增强磁共振成像16层螺旋CT小肾癌诊断价值术前评估
Comparison the Diagnosis and Preoperative Evaluation of Dynamic Enhanced Magnetic Resonance Imaging and 16-Slice Spiral CT in Small Renal Carcinoma
SHI Lingbo, LI Jun
Department of Medical Imaging, Chuzhou Clinical College of Anhui Medical University/The First People's Hospital of Chuzhou, Chuzhou 239000, Anhui, P. R. China
^*Corresponding author: LI Jun
Abstract: The purpose of this study is to compare the value of dynamic enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) and 16-slice spiral CT (MSCT) in small renal carcinoma diagnosis and preoperative evaluation. 64 patients with suspected small renal carcinoma were selected as the research objects, and they all received DCE-MRI and MSCT examinations. The sensitivity, specificity and accuracy of DCE-MRI and MSCT in the diagnosis and preoperative assessment of small renal carcinoma were compared according to postoperative pathological results, and the correlation between the parameters of these two examinations and Fuhrman grading was analyzed. The results showed that the parameters of DCE-MRI and MSCT were positively correlated with Fuhrman grading. The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of DCE-MRI were significantly higher than those of MSCT.DCE-MRI is of great significance for the diagnosis and preoperative assessment of small renal carcinoma.
Key words: dynamic enhanced magnetic resonance imaging16-slice spiral CTsmall renal carcinomadiagnostic valuepreoperative assessment
肾细胞癌(RCC)是最常见的恶性肿瘤之一，占肾恶性肿瘤的85%左右, 小肾癌是肾癌发展的早期阶段，其直径≤3 cm，占肾癌的8.7%~25.4%^[1]。小肾癌病灶通常较小且症状隐匿，多在体检或进行其他检查时偶然被发现^[2]。尽管大多数小肾癌患者预后良好，但是术后复发及转移者并不鲜见^{[3, 4]}。小肾癌的生物学行为特征是临床选择治疗方案的重要参考指标, 通过影像学无创、定量评价小肾癌的生物学行为对于完善术前诊断分级、选择治疗方案，以及患者预后评估具有重要意义^{[5, 6]}。
动态增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)能够客观、准确反映肿瘤组织血流量、微血管通透性等组织代谢水平特征，越来越多地应用于肿瘤的鉴别诊断、预后及疗效评估等方面^{[7, 8]}。随着多层螺旋CT的广泛应用，小肾癌的检出率不断提高，为患者早期诊断和治疗争取了宝贵时间^{[9, 10]}。本文旨在探讨动态增强磁共振成像与16层螺旋CT对小肾癌诊断及术前评估中的价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月~2020年1月于我院就诊的64例疑似小肾癌的患者作为研究对象，其中男性36例、女性28例，年龄27~68岁。入选标准：病历资料完整；病理诊断明确；既往未接受过治疗。排除标准：病历资料缺失；病理诊断不明确；具有手术禁忌。本研究经过医院伦理委员会批准，所有纳入本研究的患者均同意并签署知情同意书。
1.2 方法DCE-MRI检查：利用GE HDxT 3.0T超导MR机器行双肾MRI检查，嘱患者取仰卧位。MRI平扫：轴位FSE-T1WI(TR 1610 ms，TI 500 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 32 cm×32 cm，矩阵352×192)，轴位FSE-T2WI/T2WI(TR 6000 ms，TE 68 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 24 cm×24 cm，矩阵320×256)，横断位DWI(b=1000 s/mm²，TR 5000 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 42 cm×42 cm，矩阵96×130)，矢状位FSE-T2WI(TR 4500 ms，TI 72 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 28 cm×28 cm，矩阵320×320)，轴位LAVA-Flex三期动态增强(层厚4 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵320×224)，冠、矢状位LAVA-Flex增强(层厚4 mm，FOV 28 cm×28 cm，矩阵320×224)。DCE-MRI检查：以2.5 mL/s经肘正中静脉团注0.1 mmol/kg钆喷酸葡胺(Gd-DT-PA)，采用3D-FLASH进行多期无间隔连续扫描，扫描参数：TR 4~8 ms，TE 1~4 ms，层厚2 mm，翻转角13°，FOV 40 cm×40 cm，矩阵=400×260，NEX=1。首先采集2~4期非增强基准图像，注射Gd-DTPA后继续注射等量生理盐水，间隔15 s，动态采集10次。得到参数K^trans、K_ep、V_e。
16层螺旋CT检查：通过GE Optima CT450 16排螺旋CT扫描仪进行检查。嘱患者检查前禁食8 h，并于检查前30 min饮水500 mL以充分充盈胃肠。先对双肾区进行扫描，然后行动脉期、实质期、平衡期三期扫描，用高压注射器以3.0 mL/s速率经肘静脉注射增强扫描对比剂70 mL，注射对比剂后行三期扫描，扫描参数：电压130 kV，电流120 mA，矩阵512×512，层厚8 mm，螺距0.8，显示野300×300，随后采用1.5 mm层厚、0.6 mm间距进行薄层重建，利用多平面重建技术(MPR)进行观察。获得肿瘤大小和平扫期、皮髓期、实质期和排泄期CT值。
病理结果及分级：经手术病理检查，采用Fuhrman核分级法^[11]。在10倍物镜下进行观察，主要依据细胞核大小、细胞核形态，以及核仁的明显程度来分级^[12]。Ⅰ、Ⅱ级为高分化，Ⅲ级为中分化，Ⅳ级为低分化或未分化。
1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，计量资料组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析并计算r值，以P＜0.05认为具有统计学差异。
2 结果2.1 64例患者的DCE-MRI、MSCT及病理检查结果病理结果表明，64例疑似小肾癌患者中54例患者被确诊为小肾癌，良性病变10例。根据Fuhrman核分级法进行分级，Ⅰ级17例、Ⅱ级15例、Ⅲ级13例、Ⅳ级9例。DCE-MRI和MSCT对肾癌的诊断结果见表 1。
表1

表 1 64例患者的DCE-MRI、MSCT和病理检查结果(n) Fuhrman核分级 DCE-MRI MSCT 病理结果 Ⅰ级 15 12 17 Ⅱ级 12 10 15 Ⅲ级 11 9 13 Ⅳ级 8 6 9 良性病变 18 27 10 合计 64 64 64

表 1 64例患者的DCE-MRI、MSCT和病理检查结果(n)

2.2 小肾癌的DCE-MRI和MSCT的影像学特征小肾癌的DCE-MRI影像学表现为平扫T1以低、等信号为主，T2WI以高、等信号为主，肿瘤中的坏死、囊变部分为水样信号，如合并出血，则T1WI和T2WI可呈高信号。增强扫描时，在皮髓质期明显强化，实质期和排泄期肿瘤仍明显强化，程度较皮髓质期相同或减退(图 1a、1b)。小肾癌的MSCT影像学表现为病灶均为圆形或椭圆形，大多密度稍低或密度不均；增强扫描于皮质期呈均匀或不均匀强化，实质期强化明显减退，肾盂期密度进一步降低(图 1c、1d)。
图 1

图 1 影像学图像a. DCE-MRI实质期；b. DCE-MRI排泄期; c. MSCT实质期；d. MSCT肾盂期

2.3 小肾癌的DCE-MRI参数和病理分级的相关性分析将病理分级Ⅰ级和Ⅱ级归为低级别组，Ⅲ级和Ⅳ级归为高级别组。与低级别组相比，高级别组患者的K^trans、K_ep和V_e值明显增高(P < 0.05)。Pearson相关分析结果提示，K^trans、K_ep和V_e值与病理级别呈正相关关系，表明DCE-MRI参数可以在一定程度上反应小肾癌的病理分级情况。见表 2。
表2

表 2 小肾癌DCE-MRI的参数和病理分级的相关性分析 病理分级 例数 Ktrans (min-1) Kep(min-1) Ve 低级别组 32 0.51±0.20 0.94±0.23 0.50±0.16 高级别组 22 1.23±0.21 1.36±0.27 0.83±0.17 t 12.738 6.141 7.260 P 0.000 0.000 0.000 r 0.754 0.632 0.614 P 0.000 0.001 0.002

表 2 小肾癌DCE-MRI的参数和病理分级的相关性分析

2.4 小肾癌的MSCT参数和病理分级的相关性分析与病理分级为低级别组的患者相比，高级别组患者肿瘤大小和平扫期、皮髓期、实质期和排泄期CT值明显增大(P < 0.05)。Pearson相关分析结果提示，肿瘤大小、CT值与病理级别呈正相关关系，表明MSCT参数可以在一定程度上反应小肾癌的病理分级情况。见表 3。
表3

表 3 小肾癌MSCT的参数和病理分级的相关性分析 病理分级 例数 肿瘤大小(cm) 平扫期CT值(IU) 皮髓期CT值(IU) 实质期CT值(IU) 排泄期CT值(IU) 低级别组 32 1.13±0.56 42.34±7.25 98.85±12.64 86.43±8.53 63.42±5.63 高级别组 22 3.21±0.76 63.26±9.67 116.73±9.42 102.31±9.26 86.73±7.42 t 11.586 9.087 5.639 6.492 13.123 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 r 0.746 0.658 0.511 0.513 0.824 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表 3 小肾癌MSCT的参数和病理分级的相关性分析

2.5 DCE-MRI和MSCT对小肾癌的诊断价值DCE-MRI对小肾癌的诊断敏感度、特异度和准确度明显高于MSCT，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表4

表 4 DCE-MRI和MSCT对小肾癌的诊断价值 检查方法 结果 小肾癌(n) 良性病变(n) 敏感度(%) 特异度(%) 准确度(%) DCE-MRI 是 45 1 83.33 90.00 84.38 否 9 9 MSCT 是 31 6 57.41 40.00 54.69 否 23 4 χ2 8.704 5.495 13.313 P 0.003 0.019 0.000

表 4 DCE-MRI和MSCT对小肾癌的诊断价值

3 讨论研究表明，小肾癌细胞的分化程度与转移密切相关，部分病例就诊时或随访过程中存在着同期或后期转移情况^[6]，小肾癌的生物学行为、病理分级是临床治疗方案选择的重要依据^{[5, 13]}。常规影像学检查如超声、CT平扫对于小肾癌的诊断存在一定困难，增强能够发现早期较小肿块、血供和淋巴结有无转移等情况，但无法进一步揭示肿瘤的生物学特征^[14]。多层螺旋CT具有容积扫描、扫描速度快、空间分辨率高、任意平面薄层重建等特点，一次注射造影剂即可完成肾脏皮质期、实质期及排泄期的多期扫描，更有利于小肾癌的检出和定性^[6]，DCE-MRI具有无辐射、无创评估肿瘤微环境等优势，二者在肿瘤的诊断、新辅助治疗疗效评估等方面具有重要价值^[3-5]。本研究中，小肾癌的DCE-MRI影像学表现为在平扫T1和T2WI分别以低、等信号为主和高、等信号为主，且在不同的肿瘤并发症中有不同的表现；增强扫描时，在皮髓质期、实质期和排泄期肿瘤均明显强化，而小肾癌的MSCT影像学表现大多密度稍低或密度不均，增强扫描时皮质期强化无典型表现，实质期及肾盂期密度依次降低。小肾癌的DCE-MRI影像学表现相比MSCT影像学表现更典型，更易明确。
虽然16排螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高、可多平面薄层重建的优点，但会因呼吸伪影导致漏诊^{[13, 15]}。DCE-MRI基于时间-信号强度曲线可获得半定量参数信息，如信号上升最大斜率、达峰时间等更多的数据，能明显提高肾实质内小肾癌病灶的发现^[16]。本文结果显示，DCE-MRI对小肾癌的诊断敏感度83.33%、特异度90.00%、准确度84.38%，明显高于MSCT(57.41%、40.00%、54.69%)，差异具有统计学意义。
综上，DCE-MRI对于小肾癌诊断和术前评估有重要意义。

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