张海燕¹, 程怡¹, 杨佳敏²
1. 河北北方学院附属第一医院 神经内科, 河北 张家口 075000;
2. 河北北方学院附属第一医院 影像科, 河北 张家口 075000
2020-06-24 收稿, 2020-09-25 录用
^*通讯作者: 张海燕

摘要: 本文探讨磁共振增强扫描造影剂外漏的影响因素及相关护理问题。36例造影剂外漏患者为实验组，30例非造影剂外漏患者为对照组，收集两组患者的临床资料进行整理分析。结果发现，实验组中，年龄≤ 10岁或≥ 65岁患者、患有血管性疾病和肿瘤性疾病患者、穿刺静脉、注射速度快、注射渗透压高时，造影剂外漏均高于对照组（P < 0.05）。多因素Logistic回归分析发现，年龄、患者疾病、注射静脉、注射速度、高渗透压为造影剂外漏的显著影响因素。此外，头皮针外漏程度高于密闭式留置针（P < 0.05）。遵守静脉穿刺流程，准确选择穿刺静脉，高压注射器使用得当，可有效降低造影剂外漏发生。
关键词: 磁共振成像护理造影剂外漏
The Causes of Leakage of Contrast Agent in Magnetic Resonance Enhanced Scan and Medical Nursing
ZHANG Haiyan¹, CHENG Yi¹, YANG Jiamin²
1. Department of Neurology, The First Hospital Affiliated to Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei, P. R. China;
2. Department of Imaging, The First Hospital Affiliated to Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: ZHANG Haiyan
Abstract: The factors affecting the leakage of contrast agent in magnetic resonance enhanced scan and the related nursing problems were studied. 36 patients with contrast media leakage were in the experimental group, and 30 patients without contrast media leakage were in the control group. Clinical data of the two groups was collected and analyzed. The results showed that the contrast agent leakage in the experimental group was higher than in the control group (P < 0.05) in patients with age ≤ 10 years old or ≥ 65 years old, patients with vascular diseases and neoplastic diseases, puncture veins, rapid injection speed and high injection osmotic pressure. Multivariate Logistic regression analysis showed that age, patient disease, intravenous injection rate, and high osmotic pressure were the significant influencing factors for contrast agent leakage. In addition, the leakage degree of scalp needle was higher than closed indwelling needle (P < 0.05).Nurses observe the venipuncture process, accurately select the venipuncture vein, and use the high-pressure syringe properly, which can effectively reduce the occurrence of contrast agent leakage.
Key words: magnetic resonance imagingnursingcontrast agentleakage
MRI增强扫描技术广泛应用于疾病诊断、鉴别诊断中，用以发现平扫未能发现的异常病变，此外，在病变定位、定性、恶性肿瘤分期及恶性肿瘤对临近器官侵袭评估中具有重要作用^[1]。而临床中常用的磁共振造影剂为钆类制剂，其中临床以钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)最为常用。由于钆剂是由高压注射器经静脉推注、注射速度快、局部静脉压力大，容易发生造影剂外漏。外漏造影剂对注射部分组织具有较大刺激性损伤。轻度外漏一般表现为注射部位轻度热、痛、肿等症状，外漏严重者可发生注射部分组织溃烂、坏死，甚至整个肢体坏死及功能障碍等并发症^[2]，因此，本文通过多因素Logistic分析造成MRI造影剂外漏的危险因素，并探讨发生造影剂渗漏后的应急处理及护理措施，减轻局部组织损伤和患者心理负担。
1 资料与方法1.1 临床资料选择本院2015年5月~2019年10月36例行MRI增强扫描时外漏患者为实验组，其中，男性14例、女性22例；年龄6~68岁，平均(40.3±10.7)岁。脑部肿瘤12例、脑血管病变11例、腹盆腔肿瘤9例、乳腺疾病4例。入选标准：患者为MRI增强扫描造成造影剂外漏；外漏造影发生于注射造影过程中；注射部位出现瘀血、疼痛、肿胀等症状和体征。排除标准：具有明确血液病患者；近期有肢体外伤的患者；严重肝、肾脏疾病患者。
随机选取30例非外漏患者作为对照组：男性13例、女性17例；年龄3~68岁，平均(48.9±9.6)岁；脑部肿瘤12例、脑血管病变7例、盆腔肿瘤6例、乳腺疾病5例。入选标准：近期做过磁共振增强检查，没有发生造影剂外漏的患者，并且操作完后注射部位皮肤正常，未见淤血、肿胀、疼痛；肝、肾功能良好。排除标准：具有明确血液病患者；外伤者；患者难以配合。
1.2 方法MRI增强扫描方法:采用Philips Ingina 3.0T超导MRI扫描仪(荷兰)进行MRI增强扫描。高压注射器使用美国Medrad双流注射器进行静脉注射。MRI增强扫描前，仔细询问患者有无过敏史、幽闭恐惧症及金属异物等相关病史。患者平卧或俯卧检查床上，指导患者平静呼吸。采用静脉团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1~0.4 mmol/kg，注射速度1~2.5 mL/s，总量为15~20 mL。
由两名主管护师对患者的临床材料进行整理、分析，包括性别、年龄、疾病类型、注射静脉血管、检查项目、造影剂渗透压等相关内容。按照造影剂外漏标准评估实验组渗漏程度^[3]，轻度：注射部位组织肿胀较局限，范围不超过5 cm；中度：肿胀范围≥5 cm，未跨越关节，肢体感觉、运动及血运正常；重度：肿胀范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫至整个肢体，同时伴有感觉或肢体血运的异常。此外，评估实验组中头皮针和密闭式留置针两种类型针头的外渗程度。
1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。采用K-S检验连续性数值变量是否符合正态分布，符合正态分布采用(均数±标准差)表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，对于1 < T < 5且N>40，需采用校正χ²检验。采用多因素Logistic回归模型确定最佳影像因素。等级变量采用两独立样本的秩和检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般临床特点造影剂外漏患者局部组织均有不同程度的肿胀、疼痛和淤血，其中，轻度外漏17例、中度12例、重度7例。实验组中3例因操作技术不正确出现外漏, 对照组中1例操作技术不正确，但未引起外漏。36例外漏患者中，物理干预11例、药物干预23例、手术干预2例，所有患者均恢复健康。
2.2 实验组与对照组临床资料比较实验组中，年龄≤10岁或≥65岁患者、患有血管性疾病和肿瘤性疾病、注射静脉(前臂静脉或手背静脉)、注射速度快(2 mL/s，2.5 mL/s)、高渗透压[>500 mOsm/(kgH₂O)]高于对照组(P < 0.05)，表明上述各项均是引发造影剂外漏的影响因素。详见表 1。
表1

表 1 实验组与对照组影响因素比较 组别 性别 年龄(岁) 患者疾病 注射静脉 扫描部位 注射速度/(mL·s-1) 渗透压[mOsm/(kgH2O)] 男性 女性 ≤10 11~64 ≥65 肿瘤性疾病 血管性疾病 其他疾病 前臂静脉 手背静脉 上臂静脉 其他静脉 颅脑 腹部 盆腔 其他部位 1 2 2.5 >500 300~500 < 300 实验组 14(38.89) 22(61.11) 14(38.89) 5(13.89) 17(47.22) 18(50.00) 14(38.89) 4(11.11) 14(38.89) 10(27.78) 9(25.00) 3(8.33) 15(14.67) 9(25.00) 8(22.22) 4(11.11) 4(11.11) 12(33.33) 20(55.56) 19(52.78) 13(36.11) 4(11.11) 对照组 13(43.33) 17(56.67) 10(33.33) 12(40.00) 8(26.67) 11(36.67) 10(33.33) 9(30.00) 6(20.00) 5(16.67) 9(30.00) 10(33.33) 7(23.33) 4(13.33) 8(26.67) 11(36.67) 9(30.00) 9(30.00) 12(40.00) 9(30.00) 10(33.33) 11(36.67) χ2 0.134 6.296 6.441 8.158 7.616 12.034 6.740 P 0.715 0.043 0.040 0.043 0.055 0.002 0.034

表 1 实验组与对照组影响因素比较

多因素Logistic回归结果显示，年龄、患者疾病、注射静脉(前臂静脉或手背静脉)、注射速度、渗透压是造影剂外漏的显著影响因素。详见表 2。
表2

表 2 多因素Logistic回归分析结果 影响因素 B 标准误差 waldχ2 P OR 95%置信区间 年龄 2.214 1.125 3.378 0.018 6.817 (2.645, 6.951) 患者疾病 1.284 0.649 4.154 0.042 0.289 (0.081, 0.977) 注射静脉 1.868 0.565 11.232 0.003 6.325 (2.150, 18.578) 注射速度 3.712 1.779 4.139 0.046 17.137 (11.246, 20.122) 渗透压 3.061 1.473 5.715 0.029 20.641 (17.283, 25.846) 操作技术不正确 0.124 0.063 0.002 0.38 7.463 (6.233, 8.547)

表 2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 实验组两种不同类型针头外漏程度比较对比实验组两种不同类型针头外漏程度，发现头皮针外渗程度高于密闭式留置针(P < 0.05)，见表 3、图 1。
表3

表 3 两种不同针头外渗程度比较 组别 外漏程度 轻度 中度 重度 头皮针 3 7 5 密闭式留置针 14 5 2 Z -2.748 P 0.006

表 3 两种不同针头外渗程度比较

图 1

图 1 两种不同针头外漏程度比较

3 讨论3.1 磁共振造影剂外漏影响因素分析本研究显示，从患者年龄因素看，年龄≤10岁或≥65岁患者发生造影剂外漏风险显著增高，原因是10岁以下儿童静脉血管较细小且薄弱，护士难以触摸到静脉血管，无法达到理想穿刺效果，在进行增强扫描时容易出现外漏情况^[4]，而年龄≥65岁患者，由于年龄增大，血管壁弹性降低、硬度及脆性增大，加上合并或多或少的血管通透性增大，使得在增强扫描时血管易破导致造影剂外漏。从患者疾病方面看，患有肿瘤性疾病造影剂外漏发生率较高，可能因患者长期化疗或出现恶液质体质，使静脉血管弹性降低、血管壁通透性增加，导致易发生对比剂外漏^[5]。血管性病变患者患有长期静脉炎或毛细血管病变，导致静脉血管老化及僵硬，血管内皮受损，间隙增大，亦容易导致造影剂外漏。对于穿刺血管，增强扫描时选择前臂小静脉或手背静脉，高压注射造影剂时，一方面注射速度和压力较大，容易使注射部位针头摆动，穿破静脉壁，发生造影剂外漏；另一方面高压注射造影剂的流速远高于静脉流速，使得静脉回流受阻，血管壁压力增大，通透性增大，造影剂出现外漏^[6]。注射速度方面，造影剂注射速度快，使静脉血管瞬间压力增大，导致通透性增高，造影剂外漏。从造影剂渗透压方面分析，目前磁共振造影剂为顺磁性非离子型高渗造影剂，粘稠度较高，渗透压较大，加上同时注射速度较快及伴有疾病，容易引起造影剂外漏。对于操作流程的影响，静脉穿刺技术不熟练、不规范，没有很好固定针头、穿刺静脉没有进行评估，均可造成高压注射时造影剂外漏，本研究显示操作技术不正确为造影剂外漏非显著影响因素(P>0.05)，可能受到统计样本量较少影响。
3.2 两种不同类型针头外漏程度分析本研究结果显示头皮针发生中度、重度造影剂外漏明显高于密闭式留置针，原因为头皮针连接处无螺口链接，当进行高压注射时接口处容易脱落，同时由于针头较大，穿刺失败率高，在高压注射时容易引起针头摆动，刺破血管，特别是经常化疗患者、老年血管脆弱患者及手臂细小血管更易出现造影剂外漏，此外，衣服牵拉及前臂所处于的姿势不同(双手上举于头部)也可导致针头的摆动，引起造影剂外漏。密闭式留置针固定牢固，关闭平滑，具有良好柔韧性和弹性功能，不易穿破血管引起造影剂外漏。因此，提倡使用密闭式套管针。
3.3 磁共振造影剂外漏护理干预与预防增强扫描前患者的心理教育：患者在增强扫描时容易出现紧张和焦虑情绪，影响增强扫描质量，护士应对患者进行心理辅导，告知增强扫描检查效果、增强中出现的常见不良反应及可能存在造影剂外漏的情况，消除患者紧张情绪和顾虑，使患者积极配合完成静脉注射。选择有效的穿刺血管：护士应该选择容易触及、粗且直、具有良好弹性血管进行穿刺，尽量不选择前臂及手背细小的静脉，这样可有效降低造影剂外漏的发生率。正确、合理地使用高压注射器：针对不同患者应该选择不同的注射速度、管流率及总剂量，以减少造影剂外渗的发生^[7]。提高静脉穿刺技术：严格按照操作流程进行静脉穿刺，尽量选择密闭式留置针，减少针头脱落，同时预防感染的发生。使用胶布加固静脉穿刺针头，防止脱落。
磁共振造影剂外漏处理：一旦出现造影剂外渗情况，立即停止扫描和注射、拔出针头^[8]。对于轻度外渗患者，使用75%乙醇湿敷，局部收缩血管，减轻局部水肿。中重度外渗患者，应抬高患肢，采用冰块和硫酸镁交替湿敷，降低局部静脉炎的发生^[9]。本组7例重度患者处理及时得当，无任何后遗症。
总之，磁共振增强扫描中，造影剂外漏受年龄、患者疾病、选择穿刺静脉、造影剂注射速度、造影剂渗透压等多种因素影响。工作中，护士应严格遵守静脉穿刺流程，合理选择穿刺静脉，注意高压注射器使用得当，以便有效降低磁共振增强扫描过程中造影剂外渗的发生率。

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