李利琼¹, 王丹¹, 何冠南², 李萍¹, 胡谢¹
1. 乐山市人民医院 超声影像科, 四川 乐山 614000;
2. 四川省妇幼保健院 超声影像科, 四川 成都 610000
2020-05-13 收稿, 2020-08-17 录用
^*通讯作者: 李利琼

摘要: 选取120例产后压力性尿失禁（PSUI）患者为研究组，同期120例非PSUI产妇为对照组。盆底超声及实验室检测发现，研究组的尿道旋转角度（URA）、膀胱尿道后角（PUVA）、膀胱颈移动度（BND）水平高于对照组，血清25羟维生素D[25（OH）D]水平低于对照组（P < 0.05）。URA、PUVA、BND和血清25（OH）D联合预测PSUI的AUC为0.859，敏感度为77.50%，特异度为84.17%。PSUI患者的ICI-Q-SF评分与URA、PUVA、BND水平呈正相关，与血清25（OH）D水平呈负相关（P < 0.05）。Logistic回归分析显示URA、PUVA、BND和血清25（OH）D为PSUI发生的重要影响因素。因此本文可证实盆底超声参数URA、PUVA、BND及血清25（OH）D水平与患者病情程度密切相关，在预测PSUI发生风险方面具有较高应用价值。
关键词: 产后压力性尿失禁盆底超声25羟维生素D预测病情程度
Predictive Value of Pelvic Floor Ultrasound Parameters Combined with Serum 25(OH)D Level on Postpartum Stress Urinary Incontinence and the Relationship with the State of Disease
LI Liqiong¹, WANG Dan¹, HE Guannan², LI Ping¹, HU Xie¹
1. Department of Ultrasound Imaging, Leshan People's Hospital, Leshan 614000, Sichuan, P. R. China;
2. Department of Ultrasound Imaging, Sichuan Maternal and Child Health Hospital, Chengdu 610000, Sichuan, P. R. China
^*Corresponding author: LI Liqiong
Abstract: 120 patients with postpartum stress urinary incontinence (PSUI) were selected as the research group, and 120 non-PSUI women in the same period were selected as the control group. Pelvic floor ultrasound and laboratory tests found that the pelvic floor ultrasound parameters in the research group including urethral rotation angle (URA), bladder urethral posterior angle (PUVA), bladder neck mobility (BND) were higher than those of the control group, while serum 25-hydroxyvitamin D[25(OH)D] level was lower than that of the control group (P < 0.05). The combined prediction of URA, PUVA, BND and serum 25(OH)D for PSUI was 0.859, and the sensitivity was 77.50%, specificity was 84.17%. The ICI-Q-SF scores of PSUI patients were positively correlated with URA, PUVA, BND and negatively correlated with serum 25(OH)D level (P < 0.05). URA, PUVA, BND, and serum 25(OH)D were important factors influencing the occurrence of PSUI (P < 0.05). In a word, the pelvic floor ultrasound parameters URA, PUVA, BND and serum 25(OH)D level are closely related to the state of illness, and have high application value in predicting PSUI.
Key words: postpartum stress urinary incontinencepelvic floor ultrasound25-hydroxyvitamin Dpredictionstate of illness
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)在女性产后比较常见，调查显示25%~55%产妇伴有尿失禁，产后3个月34.30%女性仍存在不同程度尿失禁，给患者日常生活及心理带来严重影响^{[1, 2]}。寻找一种早期预测方法对产后SUI(PSUI)防治具有积极意义。超声为妇科应用最广泛的影像学检查方法，具有无辐射、操作快捷、重复性好、价格适宜等特点，且显像良好，便于对盆底形态进行观察，在PSUI的预测方面发挥着重要作用^{[3, 4]}。此外，近年来研究证实，维生素D缺乏与包括骨质疏松、肌力下降在内的多种疾病密切相关^{[5, 6]}，且与产后盆底肌力下降存在一定相关性^[7]。25羟维生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]为反映机体维生素D水平的常用指标^{[8, 9]}。本研究尝试综合分析盆底超声参数联合血清25(OH)D水平对PSUI的预测效果及与病情的关系，旨在为PSUI防治提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年3月~2020年3月乐山市人民医院收治的120例PSUI患者为研究组，均符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》^[10]中PSUI诊断标准；同期120例非PSUI产妇为对照组。对比两组产次、年龄、孕前体质量、分娩孕周、分娩情况、吸烟酗酒史，均无显著差异(P＞0.05)，详见表 1。
表1

表 1 两组一般资料比较 项目 研究组(n=120) 对照组(n=120) t/χ2/u P 产次/次 1~4(1.83±0.41) 1~4(1.79±0.39) 0.774 0.440 年龄/岁 22~34(29.27±2.36) 21~34(28.91±2.54) 1.137 0.257 孕前体质量/kg 44~72(54.68±5.33) 46~71(55.29±4.64) 0.946 0.345 分娩孕周/周 37~41(39.26±0.86) 37~42(39.41±1.20) 1.113 0.267 分娩情况/例 自然分娩 72(60.00%) 77(64.17%) 0.443 0.506 剖宫产 48(40.00%) 43(35.83%) 吸烟酗酒史/例 有 38(31.67%) 35(29.17%) 0.177 0.674 无 82(68.33%) 85(70.83%)

表 1 两组一般资料比较

1.2 选例标准纳入标准：(1)孕周≥37周；(2)年龄＜35岁；(3)自然受孕；(4)单胎妊娠；(5)认知功能良好，无沟通交流障碍；(6)产妇及家属均知晓本研究，已签署同意书。
排除标准：(1)合并乙肝、艾滋病等传染性疾病者；(2)恶性肿瘤患者；(3)血液系统疾病患者；(4)严重营养不良者；(5)心、脑、肝、肾等重要脏器严重病变者；(6)合并盆腔炎、宫颈炎等疾病者；(7)不能配合完成研究者。
1.3 方法盆底超声检查方法：于产后1个月内进行检查，采用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4~8 MHz。检查前嘱咐产妇排空膀胱，检查时取膀胱结石位，常规扫查子宫、附件及膀胱，排除相关盆腔疾病，随后于盆底正中矢状切面扫查，依次显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道及直肠，嘱咐产妇保持呼吸平稳，于静息状态及最大瓦氏动作下测量尿道旋转角度(urethral rotation angle，URA)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUVA)、膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)，采用四维模式实时重建最大瓦氏动作下肛提肌裂孔图像，所得数据取符合标准的最大值。
血清25(OH)D检测方法：采集所有研究对象产后1个月内的静脉血3 mL，以10 cm离心半径、3500 r/min转速离心处理5 min，取血清置于-80 ℃冷藏室内待检。由专业检测师采用液相色谱-串联质谱法检测血清25(OH)D水平，所用仪器为日本岛津公司生产的岛津8050型三重四级杆串联质谱仪，试剂盒购自北京福瑞润泽生物技术有限公司。
病情程度评估方法^[11]：根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)^[12]评分评估PSUI患者病情程度，ICI-Q-SF包括其他泌尿系症状、情绪方面、性生活问题、日常生活、尿失禁及其严重程度等方面，总分21分，分值越高表示症状越严重。4~15分为轻度，16~24分为中度，25~35分为重度。研究组轻度患者75例，中重度患者45例。
1.4 观察指标(1) 两组患者、研究组不同病情程度(轻度、中重度)患者的盆底超声参数(URA、PUVA、BND)和血清25(OH)D水平；(2)探究盆底超声参数(URA、PUVA、BND)、血清25(OH)D单一、联合应用对PSUI的预测价值；(3)研究组不同病情程度(轻度、中重度)患者的ICI-Q-SF评分；(4)探究PSUI患者盆底超声参数(URA、PUVA、BND)和血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性；(5)探讨PSUI发生的影响因素。
1.5 统计学方法数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验进行比较；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验进行比较；通过Logistic多因素回归法分析和Pearson相关性分析进行数据分析；采用受试者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者的盆底超声参数和血清25(OH)D水平研究组URA、PUVA、BND水平较对照组高，血清25(OH)D水平较对照组低(P＜0.05)。详见表 2。
表2

表 2 两组患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平比较(x±s) 组别 例数 URA/(°) PUVA/(°) BND/mm 血清25(OH)D/(μg·L-1) 研究组 120 53.36±19.48 168.76±17.59 22.82±5.04 14.87±2.43 对照组 120 35.12±14.95 139.31±25.38 15.97±6.25 22.32±6.09 t 8.137 10.447 9.346 12.447 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 2 两组患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平比较(x±s)

2.2 盆底超声参数和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的ROC曲线分别绘制URA、PUVA、BND和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的ROC曲线(见图 1和图 2)，结果显示联合预测的曲线下面积(area under the curve，AUC)高于单一指标预测，数据见表 3。
图 1

图 1 URA、PUVA、BND和血清25(OH)D单一预测与联合预测的ROC曲线 a.单一预测ROC曲线; b.联合预测ROC曲线

图 2

图 2 患者盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分相关性图

表3

表 3 盆底超声参数和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的效果 指标 AUC 95%CI P 截断值 截断值敏感度/% 截断值特异度/% URA 0.784 0.726~0.834 ＜0.001 ＞45.45 72.50 74.17 PUVA 0.805 0.749~0.853 ＜0.001 ＞142.47 89.17 58.33 BND 0.816 0.761~0.863 ＜0.001 ＞20.51 70.00 78.33 血清25(OH)D 0.721 0.660~0.777 ＜0.001 ≤20.52 85.00 55.83 联合 0.859 0.809~0.901 ＜0.001 / 77.50 84.17

表 3 盆底超声参数和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的效果

2.3 不同病情程度患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分研究组病情程度为中重度的患者，其URA、PUVA、BND水平和ICI-Q-SF评分高于轻度患者，血清25(OH)D水平低于轻度患者(P＜0.05)，详见表 4。
表4

表 4 不同病情程度患者盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分比较(x±s) 组别 例数 URA/(°) PUVA/(°) BND/mm 血清25(OH)D/(μg·L-1) ICI-Q-SF评分/分 中重度患者 45 61.05±21.18 188.27±20.35 26.48±5.74 12.35±2.17 11.72±1.95 轻度患者 75 48.75±18.93 157.05±16.91 20.62±4.32 16.38±2.69 5.13±0.84 t 3.295 9.063 6.345 8.519 25.623 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 4 不同病情程度患者盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分比较(x±s)

2.4 PSUI患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性Pearson相关分析显示，PSUI患者URA、PUVA、BND水平与ICI-Q-SF评分呈显著正相关，血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分呈显著负相关(P＜0.05)。详见表 5和图 2。
表5

表 5 PSUI患者盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性 项目 URA PUVA BND 血清25(OH)D ICI-Q-SF评分 r 0.713 0.587 0.639 -0.771 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 5 PSUI患者盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性

2.5 PSUI发生的影响因素分析ogistic回归分析显示，在控制了产妇年龄、孕次、产次、产妇类型等资料后，URA、PUVA、BND和血清25(OH)D仍为PSUI发生的重要影响因素(P＜0.05)。详见表 6。
表6

表 6 PSUI发生的影响因素分析 指标 β S.E. Waldχ2 P OR 95%CI URA 1.586 0.596 7.081 ＜0.001 4.884 2.936~8.124 PUVA 1.602 0.489 10.730 ＜0.001 4.962 2.731~9.016 BND 1.460 0.504 8.390 ＜0.001 4.305 2.412~7.685 血清25(OH)D -0.801 0.265 9.147 ＜0.001 0.449 0.251~0.802

表 6 PSUI发生的影响因素分析

3 讨论盆底超声在SUI诊断中的应用十分广泛，本研究通过盆底超声对PSUI患者进行检查，发现患者URA、PUVA、BND水平明显高于产后未发生SUI的产妇，与袁文琳等^[13]研究结果一致。URA为静息状态下与最大瓦氏动作下尿道倾斜角度的差值，PSUI患者盆底肌肉松弛，导致尿道倾斜角度增加；PUVA为最大瓦氏动作下膀胱后壁与近端尿道的夹角，PSUI患者最大瓦氏动作时尿道随膀胱颈下降并逆时针旋转，PUVA开放呈钝角，甚至消失呈直线状，腹压增加时尿道未能有效关闭而出现溢尿；BND是静息状态和最大瓦氏动作下的膀胱颈至耻骨联合下缘距离的差值，其水平升高提示下膀胱颈至耻骨联合水平的距离增加^[14]。可见，通过盆底超声可明确PSUI患者盆腔结构变化情况，且本研究结果中，URA、PUVA、BND均为PSUI发生的重要影响因素，不同病情程度PSUI患者的URA、PUVA、BND水平也不同，提示盆底超声参数URA、PUVA、BND可作为PSUI诊断及病情评估的重要指标。通过ROC曲线分析发现，3个盆底超声参数在PSUI预测方面均有较高应用价值，尤其是PUVA的预测敏感度高达89.17%，提示通过盆底超声可预测PSUI发生风险，有助于指导临床开展预防措施，但单一应用盆底超声参数预测PSUI的整体效果仍不尽理想。
维生素D是一类脂溶性维生素，美国的一项大样本流行病学研究表明，约69%的妊娠期女性存在维生素D缺乏^[15]。维生素D对肌肉生理机能具有直接的调节作用^[16]。有研究证实，维生素D与肌肉强度、神经肌肉功能和姿态稳定性密切相关^[17]。维生素D在肝脏内转化为25(OH)D，25(OH)D半衰期长，在血液中浓度稳定、与疾病相关性好，且易于检测，被认为是反映人体内维生素D水平的最佳指标。本研究结果显示，PSUI患者血清25(OH)D水平明显降低，且为PSUI发生的重要影响因素，提示PSUI患者存在维生素D缺乏，可能增加PSUI发生风险。杨丹等^[18]通过对绝经后女性的一项研究发现，绝经后女性盆底功能障碍性疾病患者血清25(OH)D水平为(14.75±2.44) μg/L，明显低于健康绝经后女性，其水平变化与绝经后女性盆底功能障碍性疾病的发生密切相关。柯晓琼等^[19]研究也指出，血清25(OH)D不足与PSUI发生有关，明确产妇血清25(OH)D水平对预防和治疗PSUI具有重要意义。上述研究均支持本研究结果结论，且通过ROC曲线分析发现，血清25(OH)D在预测PSUI方面具有一定应用价值。基于此，本研究联合应用URA、PUVA、BND和血清25(OH)D对PSUI进行预测，发现联合预测的AUC高达0.859，大于各指标单一预测的AUC，可为临床评估产妇产后发生PSUI风险提供重要参考，协助针对性防治措施的制定。
ICI-Q-SF评分是评估SUI患者病情程度的国际通用指标，本研究发现PSUI患者ICI-Q-SF评分与URA、PUVA、BND水平呈正相关，与血清25(OH)D水平呈负相关，提示盆底超声参数、血清25(OH)D表达水平可在一定程度上反映患者病情程度，从而为PSUI的治疗提供参考依据。此次研究明确了血清25(OH)D与PSUI发生发展的相关性，提示25(OH)D可能作为PSUI预防和治疗的靶点，通过补充维生素D可能有助于PSUI的预防和治疗，未来工作中我们将进一步探讨。
综上可知，盆底超声参数联合血清25(OH)D表达水平在预测PSUI发生风险方面效果较好，且均为PSUI发生的重要影响因素，与患者病情程度密切相关，具有较高临床应用价值。

参考文献

[1]	李志毅, 朱兰. 女性压力性尿失禁流行病学现状[J]. 实用妇产科杂志, 2018, 34(3): 161-162.
[2]	曾金华, 汪桂艳, 林斯华, 等. 产后42 d女性压力性尿失禁的流行病学调查[J]. 中国妇幼保健, 2017, 32(20): 5103-5106.
[3]	邱华丽, 黄德益, 李芳, 等. 经会阴超声检查对女性压力性尿失禁患者病情严重程度的诊断价值[J]. 中国临床保健杂志, 2019, 22(5): 624-626.
[4]	黄慧琨, 王慧香, 谭桂兰, 等. 盆底超声在评估产后压力性尿失禁康复治疗的应用价值[J]. 中国医疗设备, 2017, 32(1): 64-66, 98.
[5]	张恬, 吕珊, 殷泉忠, 等. 维生素D缺乏与老年2型糖尿病患者发生骨质疏松、骨骼肌质量减少的相关性研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2019, 25(8): 1110-1115.
[6]	王琪, 刘敏燕, 李春霖, 等. 中老年男性人群维生素D水平及其与肌力、跌倒风险的研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2016, 22(2): 154-158.
[7]	李林, 邓彦东, 魏旭静, 等. 产前维生素D水平与产后盆底肌肉力量强度的相关性研究[J]. 现代妇产科进展, 2016, 25(5): 368-370.
[8]	Jager N, Sch?pe J, Wagenpfeil S, et al. The impact of UV-dose, body surface area exposed and other factors on cutaneous vitamin D synthesis measured as serum 25(OH)D concentration:systematic review and meta-analysis[J]. Anticancer Research, 2018, 38(2): 1165-1171.
[9]	黄丽密, 梁雅琴, 金茜茜, 等. 早产儿补充不同剂量维生素D对血清25(OH)D水平的影响[J]. 营养学报, 2019, 41(2): 168-172.
[10]	中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(5): 289-293.
[11]	单红英, 刘丽, 赵霞, 等. 膀胱颈移动度在产后压力性尿失禁诊断中的应用及与病情严重程度的关系[J]. 中国医学影像技术, 2015, 31(9): 1379-1382.
[12]	单娟, 尤春芳, 彭蕾, 等. 尿失禁知识宣教对老年腰椎间盘突出症围术期尿失禁患者排尿功能的影响[J]. 护士进修杂志, 2019, 34(22): 2032-2035.
[13]	袁文琳, 李盈, 黎月薇. 盆底超声综合测量诊断产后早期压力性尿失禁[J]. 中国医学影像技术, 2017, 33(10): 1601-1603.
[14]	信吉伟, 陈瑶, 王桐. 盆底超声参数联合应用于剖宫产后压力性尿失禁的预测价值[J]. 中国医刊, 2019, 54(1): 82-86.
[15]	Aydogmus S, Kelekci S, Aydogmus H, et al. Association of antepartum vitamin D levels with postpartum pelvic floor muscle strength and symptoms[J]. International Urogynecology Journal, 2015, 26(8): 1179-1184. DOI:10.1007/s00192-015-2671-3
[16]	张琳, 蔡浩刚, 曹振波. 维生素D对骨骼肌健康的影响及其机制的研究进展[J]. 中国体育科技, 2017, 53(5): 133-144，封3.
[17]	董媛媛, 张文学. 维生素D与疾病的关系概述[J]. 生物学教学, 2018, 43(7): 2-4.
[18]	杨丹. 绝经后女性血清25-羟基维生素D水平与盆底功能障碍性疾病的相关性研究[J]. 国际检验医学杂志, 2018, 39(15): 1917-1920.
[19]	柯晓琼, 胡莉, 明艳, 等. 血清25羟维生素D水平与阴道分娩后压力性尿失禁发生关系研究[J]. 中国医药科学, 2019, 9(5): 241-244.