连云港市第一人民医院 超声科, 江苏 连云港 222061
2020-04-30 收稿, 2020-08-27 录用
*通讯作者: 张淑琴
摘要: 本研究探讨经腹彩超（TAUS）联合血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）检查在凶险型前置胎盘（PPP）合并胎盘植入（PA）诊断中的应用价值。将73例PPP患者分为胎盘植入组（31例）和无胎盘植入组（42例），35例健康孕妇作为对照组，产前均行TAUS和血清HCG、AFP检查。结果显示，胎盘植入组HCG、AFP水平均高于无胎盘植入组和对照组（P < 0.05）。TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的AUC、敏感度、特异度分别为0.912、96.8%、85.7%，均高于单一检查（P < 0.05）。因此，血清HCG、AFP诊断PPP合并PA均有一定价值，联合TAUS可提高诊断效能。
关键词: 凶险型前置胎盘胎盘植入经腹彩超人绒毛膜促性腺激素甲胎蛋白
The Value of Transabdominal Ultrasound Combined with HCG and AFP in the Diagnosis of Pernicious Placenta Previa with Placenta Accreta
TANG Yukun, YU Ming, ZHI Ruijuan, BA Shuang, PAN Ruike, ZHANG Shuqin
Department of Ultrasonography, The First People's Hospital of Lianyungang, Lianyungang 222061, Jiangsu, P. R. China
*Corresponding author: ZHANG Shuqin
Abstract: The application value of transabdominal ultrasound (TAUS) combined with human chorionic gonadotropin (HCG) and alpha fetoprotein (AFP) in the diagnosis of pernicious placenta previa (PPP) with placenta accreta (PA) is analyzed in this study. 73 patients with PPP were divided into placental implantation group (31 cases) and non placental implantation group (42 cases), while 35 cases healthy pregnant women as control group. The levels of HCG and AFP and TAUS were examined before delivery. The results showed that the levels of HCG and AFP in placental implantation group were higher than those of non placental implantation group and control group (P < 0.05). The AUC, sensitivity and specificity of TAUS combined with HCG and AFP in the diagnosis of PPP with PA were 0.912, 96.8% and 85.7%, respectively, which were higher than those of single test (P < 0.05). Therefore, it has a certain value of HCG and AFP in the diagnosis of PPP with PA, and combination with TAUS can improve the diagnosis efficiency.
Key words: pernicious placenta previaplacenta accretatransabdominal ultrasoundhuman chorionic gonadotropinalpha fetoprotein
凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa, PPP)是指有剖宫产史孕妇妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于原剖宫产切口瘢痕部位者[1]。PPP易引起胎盘植入(placenta accreta, PA)、产妇大出血、失血性休克等严重并发症, 增加孕产妇感染与出血风险, 危及母婴健康及生命安全[2]。既往文献报道有高达80%以上的PPP患者产后病理证实合并胎盘植入[3]。产前准确诊断胎盘植入, 对临床干预及改善母婴预后至关重要。目前, 临床产前诊断主要采用超声检查, 此法具有无创、重复性好、操作便捷、安全性好等优势, 但是, 经腹超声(TAUS)易受胎儿体位、腹壁脂肪等影响, 可能影响诊断效果[4]。近年来的研究发现甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高与胎盘异常相关, 可能用于胎盘植入的鉴别诊断[5]。为此, 本研究探讨TAUS联合血清HCG、AFP检查在PPP合并PA诊断中的应用价值, 以期为临床早期诊断PPP合并PA、改善母婴预后提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年1月~2019年12月我院收治的PPP患者73例, 根据产后病理诊断是否合并胎盘植入分为胎盘植入组(31例)和无胎盘植入组(42例)。胎盘植入组:年龄20~40岁, 平均(32.4±5.6)岁; 孕次1~5次, 平均(2.2±0.4)次; 产次1~3次, 平均(1.4±0.2)次; 孕周34~36周, 平均(35.42±1.76)周。无胎盘植入组:年龄20~39岁, 平均(32.1±5.5)岁; 孕次1~4次, 平均(2.0±0.3)次; 产次1~3次, 平均(1.3±0.2)次; 孕周34~37周, 平均(35.67±1.69)周。另选取同期健康孕妇35例作为对照组, 年龄21~38岁, 平均(31.9±5.4)岁; 孕次1~4次, 平均(2.3±0.5)次; 产次1~3次, 平均(1.5±0.2)次; 孕周33~36周, 平均(35.31±1.68)周。三组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 有可比性。
纳入标准:经临床症状、病史、实验室、影像学等检查证实为PPP; 年龄>18岁, 单胎妊娠; 接受TAUS和血清HCG、AFP检查。排除标准:存在贫血、糖尿病、高血压等妊娠期合并症; 合并子宫肌瘤等生殖系统疾病; 肝肾功能障碍; 胎膜早破、胎盘其它异常; 精神疾病; 宫颈功能不全、活动性出血。
1.2 方法TAUS检查:采用美国GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查, 凸阵探头, 频率3.5~5.0 MHz。嘱孕妇检查前适度充盈膀胱, 先行常规二维扫查, 然后通过彩色多普勒扫描, 观察子宫下段的形态及子宫肌层连续性, 并仔细观察胎盘内部回声、胎盘位置、子宫瘢痕处肌层、胎盘后间隙等, 尤其是胎盘内血管分布及胎盘后"间隙-浆膜-膀胱"界面的血流特征, 探寻疑似的胎盘植入区, 分析超声图像。
血清HCG、AFP检测:受试者入院24 h内均采集空腹静脉血3 mL, 离心10 min(3000 r/min), 取上层血清。通过cobas integra 400Plus型生化仪(德国罗氏公司)及其配套试剂, 采用电化学发光分析法测定血清HCG、AFP水平。
1.3 诊断标准产前超声诊断标准[6]:超声检查显示子宫肌层低回声带(胎盘覆盖处)≤2 mm或消失; 胎盘与子宫壁间无高回声蜕膜界面; 胎盘增厚, 胎盘周围血管明显增多, 胎盘内可见多个"胎盘旋涡"; 胎盘后间隙部分或全部消失, 子宫肌层与胎盘分界不清; 子宫与膀胱壁间高回声线中断/破损/变薄; 子宫与相邻膀胱浆膜肌层强回声带消失。
产后病理诊断标准[7]:剖宫产过程见子宫体下段出现局限性血管怒张, 产时胎盘剥离困难, 胎盘剥离后虽有良好的子宫收缩, 但出血难以控制; 标本病理检查显示子宫平滑肌内存在胎盘绒毛组织、底蜕膜缺乏。
1.4 观察指标(1) 与产后病理诊断结果比较, 分析TAUS诊断PPP合并PA的价值; (2)比较三组血清HCG、AFP水平; (3)ROC曲线分析TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的效能。
1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据, 计数资料用百分率(%)表示, 行χ2检验; 计量资料用(x±s)表示, 三组比较行单因素方差分析, 两两比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 TAUS诊断PPP合并PA的价值产后病理诊断证实PPP合并PA者31例, 无胎盘植入42例。TAUS诊断PPP合并PA的敏感度为74.19%, 特异度为78.57%, 阳性预测值为71.88%, 阴性预测值为80.49%。见表 1。PPP合并PA超声表现见图 1。
表1
 表 1 TAUS诊断PPP合并PA的价值
| 表 1 TAUS诊断PPP合并PA的价值 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
图 1
 | 图 1 PPP合并PA超声表现 a.TAUS显示胎盘完全前置, 子宫下段膨隆, 胎盘后方肌层低回声带消失, 胎盘与子宫肌层分界不清, 如"虫蚀样"; b.TAUS显示前壁胎盘内及其覆盖部位血管分布明显增多、增粗、不规则, 彩色血流丰富; c.TAUS显示胎盘内见多个大小不一、形态不规则的"胎盘漩涡", 子宫与膀胱壁交界面血流异常丰富。注:BL为膀胱; PL为胎盘; CX为宫颈 |
2.2 三组血清HCG、AFP水平比较单因素方差分析结果显示, 三组HCG、AFP水平比较差异均有统计学意义(P＜0.05), 见表 2。LSD-t检验结果显示, 胎盘植入组HCG、AFP水平均高于无胎盘植入组和对照组(P＜0.05), 见表 3。
表2
表 2 三组血清HCG、AFP水平比较(x±s, ng/mL)
| 表 2 三组血清HCG、AFP水平比较(x±s, ng/mL) |
表3
表 3 三组血清HCG、AFP水平LSD-t检验结果
| 表 3 三组血清HCG、AFP水平LSD-t检验结果 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3 TAUS联合血清HCG、AFP检查对PPP合并PA的诊断效能ROC曲线分析结果显示, TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的AUC、敏感度、特异度均高于单一检查(P＜0.05), 见表 4、表 5和图 2。
表4
表 4 TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的ROC曲线分析结果
| 表 4 TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的ROC曲线分析结果 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
表5
表 5 TAUS联合血清HCG、AFP检查对PPP合并PA的诊断效能
| 表 5 TAUS联合血清HCG、AFP检查对PPP合并PA的诊断效能 |
图 2
 | 图 2 TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的ROC曲线 |
3 讨论现代医学研究认为, PPP合并PA主要与子宫蜕膜发育不良有关, 同时涉及蜕膜组织与绒毛组织侵蚀平衡的失调[8]。剖宫产史是发生PPP合并PA的重要影响因素, 剖宫产术可不同程度损伤子宫内膜, 导致蜕膜缺乏、血供减少, 胎盘缺乏养分供应, 出现代偿性扩大延伸, 产生胎盘前置, 且剖宫产引起的子宫肌层拉伸, 严重可造成瘢痕愈合不良, 加之胎盘绒毛向肌层侵入, 将导致胎盘植入[9]。有资料显示, 完全性前置胎盘患者有88.46%出现胎盘植入, 明显高于非完全性前置胎盘患者, 孕产妇围产期出血风险较大[10]。因此, 早期准确诊断有助于及时制定适宜的干预方案, 促进母婴结局改善[11]。因此研究如何更简单、经济、有效地提高PPP合并PA的产前预测率及诊断准确率是十分必要的。
超声是目前检查胎盘附着异常的重要手段, 其中经腹彩超较常用, 操作简便, 对孕妇无侵入性, 不仅可观察胎儿生长情况, 而且能够明确胎盘整体情况[12]。但是, 由于TAUS易受胎儿体位、腹壁脂肪、膀胱充盈度等影响, 如低置胎盘受胎先露部遮掩, 会增加胎盘下缘-宫颈内口显像难度; 膀胱过度充盈, 则压迫子宫下段, 拉长后超声显像易误似宫颈, 导致假阳性结果[13]。相关研究表明, 超声对胎盘、绒毛植入组分的识别度相对差, 影像学表现不典型, 且超声检查客观判断性不强, 受超声诊断医师临床经验的影响, 可能造成漏诊, 通常需联合血清学检查进一步诊断[14]。
近年来, 研究发现血清学指标在胎盘植入的诊断中具有定量和客观性, 对临床诊断与评估具有重要作用。AFP作为胚胎相关蛋白, 在以往临床中多用于胎儿质量评估。PPP孕妇妊娠过程母胎屏障维持完整情况下, AFP难以通过胎盘渗入母体血液循环; 而当胎盘植入、母胎屏障被破坏时, AFP可进入母体血循环, 造成AFP表达明显上调[15]。有研究发现, 合并胎盘植入组孕妇血清AFP水平相比非植入组高[16]。HCG作为糖蛋白激素, 早期存在较多分泌, 孕晚期逐渐降低, 但在并发胎盘植入情况下, 胎盘绒毛难以跟子宫内容基底膜维持良好的母婴血供及营养物的交换, 可造成胎盘组织氧供缺乏, 导致胎盘滋养细胞出现HCG大量分泌[17]。张超等[18]也发现胎盘植入孕妇的HCG表达明显上调。本研究结果显示, 胎盘植入组HCG、AFP水平均高于无胎盘植入组和对照组(P＜0.05), 进一步ROC曲线分析显示, TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的AUC、敏感度、特异度均高于单一检查(P＜0.05), 表明TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的效果较好, 可作为产前筛查的一种手段。
综上, 血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA均有一定价值, 联合TAUS检查可进一步提高诊断效能。
参考文献
| [1] | 郭红霞, 王洁. 凶险型前置胎盘的治疗进展[J]. 现代妇产科进展, 2013, 22(1): 63-65. |
| [2] | 柳亚芬. 凶险型前置胎盘的诊治进展[J]. 中国临床医生杂志, 2017, 45(6): 15-17. |
| [3] | 王芊芸, 黄贝尔, 杨慧霞. 胎盘植入发病机制的研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2019, 22(1): 66-69. |
| [4] | 王佳丽, 胡剑, 杨帆, 等. 经腹联合经阴道彩超在评估凶险型前置胎盘合并胎盘植入中的应用价值[J]. 影像科学与光化学, 2020, 38(2): 339-343. |
| [5] | 毕美娥, 邵龙, 陶晓静. 甲胎蛋白、hCG检测联合多普勒彩超评估凶险性前置胎盘合并胎盘植入价值[J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(4): 501-503, 507. |
| [6] | 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 212-213. |
| [7] | 邓学东. 产前超声诊断与鉴别诊断[M]. 北京: 人民军医出版社, 2013: 293-294. |
| [8] | 黄金瑞, 陈琪瑛. 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断及治疗进展[J]. 右江医学, 2015, 43(5): 629-632. |
| [9] | 任郁, 金华. 探讨凶险性前置胎盘的诊治及与孕妇年龄、流产次数和剖宫产次数的关系[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(17): 3458-3460. |
| [10] | Fan D, Wu S, Ye S, et al. Random placenta margin incision for control hemorrhage during cesarean delivery complicated by complete placenta previa:a prospective cohort study[J]. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2018, 32(4): 1-11. |
| [11] | 于万芹, 刘巧敏, 谭书卓. 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断与治疗[J]. 河北医药, 2016, 38(22): 3485-3488. |
| [12] | 李琴, 邓学东, 王中阳, 等. 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断分析[J]. 中华医学超声杂志(电子版), 2016, 13(3): 218-223. |
| [13] | 刘小晖, 董燕, 刘小玲, 等. 凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及凶险预测研究[J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(4): 539-543. |
| [14] | 张超, 王娜, 安丽, 等. 超声联合肌酸激酶和甲胎蛋白监测对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值[J]. 解放军医药杂志, 2018, 30(12): 83-86. |
| [15] | 陆静静, 王海娜, 柴露燕. 磁共振成像联合血清人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白在前置胎盘植入患者及其分型中的临床检测价值[J]. 中国妇幼保健, 2020, 35(4): 758-761. |
| [16] | 杨琳, 李慧敏, 朱艳, 等. 血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平在前置胎盘患者中的变化及其意义[J]. 中国妇幼健康研究, 2018, 29(7): 898-901. |
| [17] | 李萍, 翟俊英, 李宛玲. 血清HCG、AFP水平联合MRI在前置胎盘植入及其分类诊断中的应用[J]. 中国CT和MRI杂志, 2019, 17(2): 84-86, 117. |
| [18] | 张超, 王娜, 安丽, 等. 超声联合肌酸激酶及AFP检查凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断和预后评估价值分析[J]. 河北医药, 2018, 40(13): 1940-1944. |
