胡兴荣¹, 贵丹^1,2, 朱鑫^1,2, 黄治华¹
1. 恩施土家族苗族自治州中心医院/湖北民族大学恩施临床医学院 影像科, 湖北 恩施 445000;
2. 湖北民族大学医学部, 湖北 恩施 445000
2020-02-20 收稿, 2020-05-27 录用
^*通讯作者: 胡兴荣

摘要: 患者无意发现右侧颈前包块6月余入院。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及甲状腺功能正常。超声示甲状腺右侧叶下极约3.0 cm×1.6 cm大小不规则低回声结节，CDFI示低回声结节内少许血流信号。颈部CT平扫+增强示甲状腺密度减低，甲状腺右侧叶增大，右侧叶及峡部见稍低密度结节影，增强后动脉期中度强化，静脉期中度强化，边缘不规则，甲状腺包膜完整；薄层重建见甲状腺右侧叶低强化微小结节。行甲状腺右侧叶+峡部切除及中央淋巴结清扫术，病理诊断显示，甲状腺右侧叶结节：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞性淋巴瘤，生发中心来源）；甲状腺右侧叶+峡部：微小乳头状癌（直径约0.6 cm）。患者术后恢复良好，并接受化疗。
关键词: 甲状腺肿瘤淋巴瘤乳头状癌
Primary Lymphoma and Papillary Carcinoma of Thyroid with Concurrent Recurrent Carcinoma: a Literature Review
HU Xingrong¹, GUI Dan^1,2, ZHU Xin^1,2, HUANG Zhihua¹
1. Department of Medical Imaging, The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture/University Hospital of Hubei Minzu University, Enshi 445000, Hubei, P. R. China;
2. Health Science Center of Hubei Minzu University, Enshi 445000, Hubei, P. R. China
^*Corresponding author: HU Xingrong
Abstract: The patient inadvertently found the right anterior cervical mass for more than 6 months before hospitalization. Blood routine test, liver and kidney function, tumor markers and thyroid function were normal. Ultrasound showed irregular hypoechoic nodules of about 3.0 cm×1.6 cm in the inferior pole of the right lobe of the thyroid, and CDFI showed a little blood flow signal in the hypoechoic nodules. On plain and enhanced CT scan of the neck, the density of the thyroid decreased, the right lobe of the thyroid increased, the right lobe and isthmus showed slightly low-density nodular shadow, the arterial phase was moderately enhanced, the venous phase was moderately enhanced, the edge was irregular, and the thyroid capsule was complete; on thin-layer reconstruction, the right lobe of the thyroid showed slightly low-density nodular shadow. The right lobe of thyroid gland + isthmus resection and central lymphadenectomy were performed. Pathological diagnosis showed, nodule in the right lobe of thyroid gland:non Hodgkin's lymphoma (diffuse large B-cell lymphoma, origin of germinal center); right lobe 882 of thyroid gland + isthmus:Micro papillary carcinoma (about 0.6 cm in diameter). The patients recovered well after operation and received chemotherapy.
Key words: thyroid neoplasmlymphomapapillary carcinoma
原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma，PTL)是一种原发于甲状腺的罕见恶性肿瘤，约占所有甲状腺恶性肿瘤的2.0%~5.0%^[1], 约占所有结外淋巴瘤的2.5%~7.0%^[2]，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲状腺滤泡上皮细胞的分化型恶性肿瘤，是甲状腺癌中最常见的组织学亚型，但PTL合并PTC非常罕见，其中甲状腺DLBCL(弥漫性大B细胞淋巴瘤)合并PTC仅有几例报道^[3-6]。本文报道1例同时性甲状腺右侧叶PTL合并微小PTC患者，并结合文献进行回顾性分析，总结PTL合并PTC的临床病理及影像学表现，评价影像学诊断该病的价值，以降低误诊率、提高诊断水平，协助临床医生更好地进行早期诊断和治疗。
1 临床资料与方法1.1 临床资料患者，女，50岁，因发现右侧颈前肿块6月余而入院。自诉6月余前无意中发现右侧颈前部包块，未感特殊颈部不适，无声嘶及呼吸、吞咽困难，无寒战、高热等。曾行中药治疗，未见包块明显缩小。遂来院门诊行颈部彩超提示甲状腺右侧叶实质性低回声结节，以“甲状腺右侧叶占位性病变”收入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等，无放射性职业照射史等。体格检查：甲状腺右侧叶可触及一约3.0 cm×4.0 cm包块，表面光滑，活动度尚可，质地中等，无明显压痛，随吞咽上下移动，甲状腺峡部及左侧叶未触及明显肿块。双侧颈部未触及明显肿块及结节。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质凝血功能、血脂、大小便常规检查等正常；肿瘤标志物未见异常。甲状腺功能全套：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63 pg/mL，游离甲状腺素(FT4)1.10 ng/dL，促甲状腺素(TSH)0.45 uIU/mL，甲状腺球蛋白(Tg)449.21 ng/mL，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)136.57 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)97.80 IU/mL。
1.2 影像学检查1.2.1 超声甲状腺右侧叶下极见不规则低回声结节，大小约3.0 cm×1.6 cm(图 1)，回声不均匀，CDFI示低回声结节内少许血流信号。
图 1

图 1 甲状腺右侧叶低回声结节

1.2.2 CT颈部CT平扫+增强：双侧甲状腺密度减低，甲状腺右侧叶增大，右侧叶及峡部见结节稍低密度影，CT值约32 HU，边界欠清楚，大小约1.7 cm×2.7 cm(图 2)，增强后动脉期中度强化，CT值约68.5 HU(图 3)，静脉期亦呈中度强化，CT值约68.8 HU(图 4)，边界较清楚，边缘不规则，周围甲状腺实质明显强化，甲状腺包膜较完整。颈部未见明显肿大淋巴结及异常强化；增强扫描薄层重建图像可见甲状腺右侧叶微小结节，强化较周围甲状腺实质稍低(图 3)。
图 2

图 2 甲状腺右侧叶稍低密度结节，边界欠清楚

图 3

图 3 低回声结节动脉期中度强化，其右后方亦见中度强化微结节

图 4

图 4 低回声结节静脉期中度强化

1.3 术中所见经过充分术前准备，全麻，患者取仰卧位，颈部垫高，头后仰，术前导尿，术区常规消毒、铺巾；取颈前区领形切口，距胸骨上窝以上2横指，切口长约7.0 cm，切开皮肤、皮下组织，游离颈前皮瓣，上至甲状软骨上方，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌内侧。沿颈白线纵行切开，显露左侧甲状腺及峡部组织，术中见：甲状腺右侧叶中、下极表面可触及一肿块，约4.5 cm×4.0 cm，质硬，边界不清楚，呈实性，与周围组织粘连，周围可触及淋巴结。首先将甲状腺肿块周围组织用超声刀完整游离，并将肿块及周围肿大淋巴结切除，快速冰冻切片，结果提示，右甲状腺及淋巴结：高度怀疑淋巴瘤，印片：查见异型淋巴细胞。根据术中病检，决定行甲状腺右侧叶全部切除+峡部切除+中央淋巴结清扫+右喉返神经探查术。再沿残余甲状腺表面游离，并逐步结扎离断右侧甲状腺上、中、下动静脉，于上极离断甲状腺悬韧带，沿气管表面将甲状腺右侧叶及峡部靠左侧甲状腺组织完整切除，并清扫中央组淋巴结留送病检。术中注意保护右侧喉返神经，最后探查喉返神经无损伤，将峡部断端创面间断缝合止血；探查残余左侧甲状腺组织无明显肿块，正常。检查创面无活动性出血，于颈前置橡胶引流管并固定，逐层缝合颈阔肌，颈前白线处，皮肤，敷料包扎，术毕。
2 病理结果2.1 巨检甲状腺右侧叶结节：灰红结节状肿物一个，4 cm×3.5 cm×2.8 cm，切开见一直径3 cm的灰白结节，实性，边界较清，质嫩。甲状腺右侧叶旁淋巴结：4枚，直径0.3~0.5 cm；右甲状腺+峡部：甲状腺组织一叶，5 cm×3 cm×1.5 cm，切开似见灰白结节1枚:直径0.6 cm，中央区淋巴结8枚：直径0.3~0.5 cm。淋巴结：右甲状腺旁(0/4)、中央区(0/8)均未见瘤组织转移。
2.2 镜检及免疫组化甲状腺右侧叶结节：非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤，生发中心来源)；免疫组化：CK(上皮+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(部分+)，CyclinD1(-)，IgM(+)，Ki-67阳性细胞数80%，CD21(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD23(-)(图 5、图 6)。甲状腺右侧叶+峡部：微小乳头状癌(直径约0.6 cm)；免疫组化：CK19(强+)，Galectin-3(+)，HMBE-1(+)，TPO(-)(图 7、图 8)。
图 5

图 5 甲状腺右叶淋巴瘤(HE×40)

图 6

图 6 免疫组化：CD20(+)

图 7

图 7 甲状腺乳头状癌(HE×100)

图 8

图 8 免疫组化：CK19(+)

3 讨论PTL最常见的类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，其次是黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT)，其他类型淋巴瘤少见，如滤泡型淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等^[7]。PTC虽是甲状腺癌中最常见的组织学类型，但发生甲状腺DLBCL及PTC重复癌非常罕见。目前，重复癌的诊断标准多采用Warren的诊断标准，即每种肿瘤必须经过组织细胞学证实为恶性，每种肿瘤发生在不同部位或器官，且必须排除新出现肿瘤为非转移瘤。本例患者在甲状腺右侧叶不同位置同时发生淋巴瘤和乳头状癌，属于同一器官的同时性重复癌。
DLBCL常发生于中老年女性，与自身免疫性甲状腺炎明显相关，如患桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)患者发生PLT的危险性为正常人群的60~80倍^[8]。本例患者为50岁，实验室检查TG-Ab和TPOAb明显升高，CT平扫可见甲状腺密度明显减低，伴有HT，与文献报道相符。PTL的病因目前尚不清楚，可能与病毒感染和自身免疫缺陷有关，对于PTL的发病机制比较公认的主要有两种，一是慢性炎症刺激学说，一是异常的体细胞高度突变学说^{[9, 10]}。HT慢性抗原或炎症刺激激活B细胞自身抗体的分泌，导致淋巴组织反应性过度增生，继而发生恶变。本病例合并HT，发病机制更倾向于第一种学说。近30年来，甲状腺癌发病率不断飙升，但增长的主要是乳头状癌，尤其是微小乳头状癌(直径≤1.0 cm)^[7]。PTC的确切病因及发病机制目前也尚未明确，射线辐射被认为是发生乳突状癌的相关危险因素，此外，桥本甲状腺病变中淋巴组织可过度增生恶变为淋巴瘤，滤泡上皮也可过度增生恶变为癌，甲状腺癌可继发桥本甲状腺炎病变^[11]。
对于甲状腺结节性病变，术前主要是利用影像学诊断技术，包括超声、CT、MRI等辅助诊断，但因对其认识有限，误诊率较高，如果同时发生PTC和PTL则术前诊断更加困难。本例患者术前影像资料完整，包括超声、CT平扫+增强扫描，分析其影像学表现，均具有一定的特征。PTL超声表现具有多样性，Ota等^[12]提出PTL根据超声特征分为三型，弥漫型、结节型和混合型。弥漫型PTL，双叶甲状腺增大，病灶呈非均质极低回声，边界不清；结节型PTL，甲状腺内单发或多发结节，常为单发，边界清晰，形态不规则，呈菜花样或海岸线样生长，均质低回声、等回声或类似囊性改变；混合型PTL，既有结节型也有弥漫型的超声特点，这三种类型病灶后方均可出现回声增强^[13]。本病例符合上述结节型PTL基本特点，右叶低回声结节，明显不规则，边缘呈“海岸线”改变，PTL结节内回声不均匀可能与肿瘤细胞周边密集的胶状体、周围甲状腺组织萎缩，以及纤维化改变有关，病灶后方出现回声增强是因肿瘤内不成熟淋巴细胞聚集，声阻抗差较小，且含少量的反射和吸收超声波的纤维结构，超声波容易穿过病灶所致。
无论是PTL还是PTC，相对正常甲状腺密度，在CT上均呈低密度灶，平扫即容易识别，但对于合并HT的甲状腺淋巴瘤，其密度与周围HT组织密度差异小，因此单纯CT平扫难以显示清楚，对瘤体的定位存在困难，更无法对其性质进行判断，相比超声诊断存在很大不足。本例超声可见边界清楚的瘤体，CT平扫瘤体显示不清楚，其密度稍低于邻近肌肉组织密度，与周围甲状腺实质相比呈稍低密度，其内未见囊变、坏死及钙化，CT值约32.0 HU左右，与其它部位淋巴瘤有类似表现，且未能显示微小乳头状癌结节病灶。CT增强扫描对PTL病变定位和定性具有重要价值，瘤体呈轻-中度“不愠不火”的均匀强化，动脉期及静脉期CT值均在68.5 HU左右，周围甲状腺呈更高强化，周围血管呈显著强化，瘤体边界显示清楚，边缘可见受压变薄的残余甲状腺组织，呈“狭条”状，其影像表现与Li等^[14]的报道相仿。有研究认为，增强扫描肿瘤边缘或内部所见的明显强化的线状、条带状区域为残余甲状腺组织，与轻中度强化的肿瘤组织形成鲜明对比，为PTL的特征性表现，本病例在CT增强图像上可见与文献报道一致的征象^[15]。甲状腺乳头状癌的影像诊断超声和CT常常都有典型的征象，超声主要征象：形态不规则、低回声、瘤体前后径/横径≥1、微钙化；CT主要征象：形态不规则、咬饼征、增强后边界模糊或缩小、微钙化。通过对甲状腺结节的上述征象分析，诊断甲状腺乳头状癌的准确性很高，但在CT检查中，因桥本甲状腺炎等弥漫性病变等因素干扰，容易掩盖甲状腺结节性病变，特别是对微小结节的诊断较困难，本病例超声和CT均未发现甲状腺右侧叶合并的微小甲状腺乳头状癌结节，术后回顾性复习CT扫描图像发现，在增强扫描薄层重建图像中，可见右叶稍低强化微小结节，边缘不规则，边界稍模糊，与病理检查结果对照，符合甲状腺微小乳头状癌，直径约0.6 cm。因此，对甲状腺结节性病变的CT检查，必须强调增强扫描的重要性，关注对微小癌进行薄层重建观察，以提高诊断的准确性。本病例超声和CT检查均未见颈部肿大淋巴结，且术后病理也证实无颈部淋巴结转移。
术后病理检查包括免疫组化是诊断PTL和PTC的金标准，本例以免疫组化染色结果证实了甲状腺的DLBCL和微小PTC。甲状腺淋巴瘤中，DLBCL是非霍奇金B淋巴瘤中侵袭性高预后较差的一种亚型，易转移，且往往早期症状不典型，临床缺乏特异性，容易误诊，治疗方案以手术结合化疗和放疗是最好的选择。甲状腺微小乳头状癌由于结节体积小，发病隐匿，常与其他甲状腺疾病共存，临床也容易漏诊、误诊，但PTC常常预后良好。对于甲状腺原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤及乳头状癌病例，由于临床后果主要由淋巴瘤引起，应以治疗淋巴瘤为主^[11]，首选手术治疗，术后辅以放化疗进行综合治疗。本例术后化疗2个疗程，恢复良好，未发现复发或转移。

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