赵丛林¹, 李树义², 张艳君³
1. 唐山市传染病医院 感染科, 河北 唐山 063000;
2. 唐山市第九医院 内科, 河北 唐山 063000;
3. 唐山市第四医院 放射科, 河北 唐山 063000
2020-03-30 收稿, 2020-05-19 录用
^*通讯作者: 赵丛林

摘要: 本文分析了瞬时弹性成像技术（FibroScan）联合血NLR、PDW对慢性HBV感染相关肝硬化预后的预测价值，并研究了其与肝功能的关系。选取唐山市传染病医院慢性HBV感染相关肝硬化患者86例进行回顾性分析，按患者预后有无肝硬化并发症分为并发症组（n=48）、无并发症组（n=38）。测定对比两组患者FibroScan的肝脏/脾脏硬度值和血NLR、PDW、血清肝功能指标（AST、ALT、TBIL）水平，探讨了肝脏/脾脏硬度值、血NLR、PDW水平与患者肝功能关系，观察肝脏/脾脏硬度值、血NLR、PDW对预后的预测效果。结果可见，并发症组患者的肝脏/脾脏硬度值、血NLR、PDW水平与患者血清AST、ALT、TBIL水平呈正相关，且均高于无并发症组（P < 0.05）；肝脏/脾脏硬度值、血NLR、PDW预测患者预后出现并发症的价值均较高，联合预测时敏感度为83.33%，特异度为81.58%。本研究证实，FibroScan联合血NLR、PDW预测慢性HBV感染相关肝硬化预后价值较高，且与患者肝功能密切相关。
关键词: 瞬时弹性成像技术NLRPDW慢性HBV感染相关肝硬化
The Value of Fibroscan Combined with Blood NLR and PDW in Predicting the Prognosis of Liver Cirrhosis Caused by Chronic HBV Infection and Its Relationship with Liver Function
ZHAO Conglin¹, LI Shuyi², ZHANG Yanjun³
1. Department of Infection, Tangshan Infectious Diseases Hospital, Tangshan 063000, Hebei, P. R. China;
2. Internal Medicine Department, The Ninth Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, Hebei, P. R. China;
3. Department of Radiology, The Fourth Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: ZHAO Conglin
Abstract: In this paper, we analyzed the predictive value of FibroScan combined with blood NLR and PDW on the prognosis of liver cirrhosis caused by chronic HBV infection and its relationship with liver function. We selected 86 patients with chronic HBV infection-related cirrhosis for retrospective analysis, and they were divided into the complication group (n=48) and the non-complication group (n=38) according to the prognosis of patients with or without cirrhotic complications. The hardness values of liver and spleen, levels of blood NLR/PDW, serum liver function indexes (AST, ALT, TBIL) of FibroScan in the two groups were measured and compared. The relationship between hardness values of liver and spleen, blood NLR/PDW levels and liver function of patients were explored, and the predictive value of liver and spleen hardness values, blood NLR/PDW on prognosis were observed. The results showed that the hardness values of liver and spleen, blood NLR/PDW and serum AST, ALT, TBIL levels in the complication group were higher than those in the non-complication group (P < 0.05); the hardness values of liver and spleen, blood NLR/PDW levels were positively correlated with serum AST, ALT, TBIL levels of patients (P < 0.05). The efficacy of hardness values of liver and spleen in predicting the prognosis of patients with complications were higher, as well as the blood MLR/PDW. The sensitivity of joint prediction was 83.33%, and the specificity was 81.58%. It can be seen that FibroScan combined with blood NLR/PDW has a higher value in predicting the prognosis of cirrhosis associated with chronic HBV infection, and is closely related to the liver function of patients.
Key words: FibroScanNLRPDWcirrhosis associated with chronic HBV infection
乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染为世界上常见慢性病毒感染，据研究报道，全世界范围内HBV感染在感染性疾病的发病率中位居首位，为人类第十大致死病因，慢性HBV感染常迁延不愈，易逐渐进展为肝硬化，严重威胁患者生命安全^[1]。有效判定慢性HBV感染相关肝硬化患者的病情，对指导临床合理治疗、改善患者预后具有积极意义。瞬时弹性成像技术(FibroScan)为较成熟的无创性检查方法，具有检查便捷、可重复等优势，能准确识别早期肝硬化。同时，有研究指出，肝硬化常会造成全身炎症反应，导致中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)等循环系统内炎症细胞表达改变^[2]。血小板分布宽度(PDW)为反映血小板体积变异的参数，有研究报道，PDW与肝纤维化进展情况独立相关，为一些肝病预后预测的高价值参数^[3]。基于此，本研究旨在分析FibroScan联合血NLR和PDW对慢性HBV感染相关肝硬化预后的预测价值及与肝功能关系。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年4月~2019年12月唐山市传染病医院慢性HBV感染相关肝硬化患者86例进行回顾性分析，依据患者预后有无肝硬化并发症分为并发症组(n＝48)和无并发症组(n＝38)。两组患者年龄、体质量、性别、病程等基线资料间差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。
表1

表 1 两组患者一般资料对比 资料 并发症组(n＝48) 无并发症组(n＝38) t/χ2 P 年龄/岁 25~74(49.85±7.24) 23~75(50.47±6.83) 0.404 0.687 体质量/kg 41~82(60.42±6.69) 40~84(59.63±7.05) 0.531 0.597 性别/% 男 33(68.75) 25(65.79) 0.085 0.771 女 15(31.25) 13(34.12) 病程/年 2~15(7.28±1.49) 2~17(7.54±1.60) 0.778 0.439

表 1 两组患者一般资料对比

1.2 选例标准(1) 纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南》^[4]中慢性HBV感染相关肝硬化临床诊断标准；并发症组出现肝性脑病、肝肾综合征、感染、上消化道出血等并发症，无并发症组未出现上述并发症；临床资料完整。(2)排除标准：合并丙肝、甲肝等其他类型肝炎；合并获得性免疫缺陷综合征；合并贫血性疾病、糖尿病、心血管疾病；妊娠、哺乳期女性。
1.3 方法1.3.1 FibroScan检查方法应用FibroScan502肝脏瞬时弹性检测仪(法国Echosens公司)实施检测。检查时嘱患者取仰卧位，将右臂置于头部，充分显露肋间隙；肝脏硬度检查区域是右侧腋前线到腋中线的7~9肋间隙，脾脏硬度检查区域是左腋后线的第9~11肋间隙；在检查区域与探头涂适量耦合剂，检查过程中将探头垂直于皮肤表面，依据A、TM模式明确检查位置后实施检测，共检测10次，选取中位数为最终检查结果。操作均由专业医师进行。
1.3.2 血液指标检测清晨采集受检者空腹静脉血样5 mL，离心处理，以XE-2100血细胞分析仪(Sysmex)检测血浆中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)水平；用LH750全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测血浆血小板分布宽度(PDW)水平；用AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司)测定血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)水平。操作均由专门检测人员按试剂盒说明书执行。
1.4 观察指标(1) 2组患者肝脏/脾脏硬度值，血NLR和PDW水平。(2)2组患者血清肝功能指标(AST、ALT、TBIL)水平。(3)观察肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平与慢性HBV感染相关肝硬化患者肝功能的关联性。(4)观察肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW单一/联合应用对慢性HBV感染相关肝硬化预后的预测价值。
1.5 统计学方法数据数据应用SPSS 22.0软件包。计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验；相关性分析应用Pearson相关性分析；绘制ROC曲线进行预测价值分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 2组患者肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平慢性HBV感染相关肝硬化患者并发症组肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平高于无并发症组(P＜0.05)。详见表 2。
表2

表 2 两组患者肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平比较(x±s) 组别 例数 肝脏硬度值/kPa 脾脏硬度值/kPa 血NLR 血PDW/% 并发症组 48 31.92±8.51 47.92±12.64 3.16±0.83 15.72±1.76 无并发症组 38 25.63±7.09 29.44±10.57 2.38±0.64 13.41±1.39 t 3.659 7.229 4.775 6.618 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 2 两组患者肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平比较(x±s)

2.2 两组患者血清肝功能指标水平慢性HBV感染相关肝硬化患者并发症组的血清AST、ALT、TBIL水平均高于无并发症组(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 两组患者血清肝功能指标水平比较(x±s) 组别 例数 AST/(U·L-1) ALT/(U·L-1) TBIL/(μmol·L-1) 并发症组 48 75.73±31.92 54.88±14.69 37.83±11.06 无并发症组 38 59.18±19.24 46.70±11.57 29.46±9.63 t 2.815 2.810 3.687 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 3 两组患者血清肝功能指标水平比较(x±s)

2.3 肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平与患者肝功能关联性肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平与慢性HBV感染相关肝硬化患者的血清AST、ALT、TBIL水平呈显著正相关(P＜0.05)。见表 4。
表4

表 4 肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平与患者肝功能关联性 项目 肝脏硬度值 脾脏硬度值 血NLR 血PDW AST r 0.547 0.586 0.497 0.516 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ALT r 0.538 0.563 0.485 0.506 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 TBIL r 0.613 0.629 0.538 0.572 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 4 肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平与患者肝功能关联性

2.4 肝脏/脾脏硬度值、血各指标单一和联合预测患者预后出现并发症的ROC曲线已知有/无并发症患者肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW水平，通过绘制ROC曲线显示，各指标联合预测慢性HBV感染相关肝硬化患者预后出现并发症的AUC高于单一指标预测，联合预测时敏感度为83.33%，特异度为81.58%。见表 5和图 1~3。
表5

表 5 肝脏/脾脏硬度值、血各指标单一和联合预测患者预后出现并发症的ROC曲线 指标 AUC 95%CI P 截断值 截断值敏感度/% 截断值特异度/% 肝脏硬度值 0.801 0.701~0.879 ＜0.001 ＞31.27 kPa 66.67 81.58 脾脏硬度值 0.701 0.592~0.795 ＜0.001 ＞32.98 kPa 81.25 50.00 血NLR 0.725 0.618~0.816 ＜0.001 ＞2.58 85.42 50.00 血PDW 0.782 0.679~0.863 ＜0.001 ＞14.52 % 64.58 78.95 联合 0.888 0.802~0.946 ＜0.001 - 83.33 81.58

表 5 肝脏/脾脏硬度值、血各指标单一和联合预测患者预后出现并发症的ROC曲线

图 1

图 1 FibroScan指标预测并发症的ROC曲线

图 2

图 2 血NLR和PDW预测并发症的ROC曲线

图 3

图 3 联合预测并发症的ROC曲线

3 讨论FibroScan为一种无创检查方法，可依据软件获得肝脏和脾脏硬度值，为肝硬化病情评价提供参考^[5]。本研究发现，慢性HBV感染相关肝硬化出现并发症的患者肝脏和脾脏硬度值增高，且这两个硬度值预测出现并发症的AUC均较高，与肝功能也有关。临床研究指出，在肝硬化发生、进展过程中不仅肝脏硬度会产生变化，且随肝纤维化程度加重，会造成门静脉高压，导致脾脏充血与动静脉结构变化，脾脏出现纤维化，最终引起脾脏硬度改变^[6]。刘艳等^[7]研究亦指出，FibroScan检测的肝脏硬度值与肝硬化患者肝功能分级有关，且可用于预测并发症发生风险。刘加群等^[8]研究报道，脾脏硬度能综合反映门脉高压、组织增生、脾充血等情况，灵敏反映慢性肝病进展。而FibroScan检测可直接获得肝脏和脾脏硬度情况，进而反映肝病进展。
临床研究报道，HBV持续感染可使机体出现免疫应答，产生明显炎症反应，通过检测免疫炎症因子可为乙肝肝硬化患者预后评价提供参考^[9]。NLR为一种综合数据指标，可一定程度反映宿主炎症反应和免疫反应状态。本研究中，慢性HBV感染相关肝硬化出现并发症患者的血NLR水平增高，可用于预测并发症的出现，且与患者肝功能有关。肝硬化于发生、进展过程中免疫应答反应常过度，致使自身B淋巴细胞与T淋巴细胞异常活化及表达，促进白细胞介素-8、白细胞介素-6等炎症介质释放，造成氧化应激与炎症反应，增加白细胞介素-17趋化作用，致使肝血窦中大量储存的中性粒细胞释放并侵入血液循环，造成外周血中性粒细胞增高；另一方面，肝病经久不愈可致使淋巴细胞凋亡增加，而伴随的营养不良会致使淋巴细胞生成减少，进而造成淋巴细胞数量降低，最终导致血NLR表达增高^[10]。因此血NLR表达增高可综合反映机体免疫状态、炎症状态等，进而为患者预后判定提供参考。
此外，PDW可反映血液中血小板体积变异情况。本研究显示，慢性HBV感染相关肝硬化出现并发症患者血PDW水平偏高，预测患者出现并发症AUC较高，且与肝功能有关。随肝硬化病情进展，患者脾脏正常滤过与储存功能常呈现病理性亢进，而人体中超过1/3血小板储存在脾脏髓索，因脾功能亢进造成血小板损伤及破坏加重，致使血小板数量降低，机体为适应血小板减少的状况会生成大体积血小板，血小板于脾脏的停留时间缩短，且成熟受到限制、寿命降低，故会造成PDW增大，致使血PDW水平增高^[11]。周腾坚等^[12]经二元Logistic回归分析发现，PDW为肝硬化出现并发症的重要危险因素。本研究还显示，应用肝脏/脾脏硬度值、血NLR和PDW联合预测时AUC最高，提示应用FibroScan联合血NLR和PDW可提升预测效果，为预后的判断提供更多依据。
综上，FibroScan联合血NLR和PDW预测慢性HBV感染相关肝硬化患者的预后具有较高价值，且与患者肝功能有关联，可为临床诊治提供一定依据。

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