罗志勇, 刘福泉
内蒙古包钢医院, 内蒙古 包头 014010
2021-05-19 收稿, 2021-08-06 录用
^*通讯作者: 刘福泉

摘要: 为探讨急性脑梗死（ACI）后出血性转化（HT）患者CT增强扫描参数变化意义，本研究选取200例ACI患者，根据其是否出现HT分为出血组（n=84）和未出血组（n=116）。分析ACI后HT影响因素及CT增强扫描参数与NIHSS评分相关性，评价CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值，并观察其预后情况。结果显示，年龄、梗死面积、NIHSS评分、ΔH值、ΔT值、ΔS值均为ACI后HT影响因素（P < 0.05），且CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值与梗死面积、NIHSS评分呈正相关关系（P < 0.05）；CT增强扫描参数联合对ACI后HT的诊断AUC为0.896，具有一定诊断效能，且联合诊断阳性患者90 d病死率高于阴性患者（P < 0.05），故CT增强扫描参数可早期诊断ACI后HT，且有助于估计患者预后。
关键词: 急性脑梗死出血性转化CT增强扫描诊断预后
Changes and Significance of Enhanced CT Scanning Parameters in Patients with Hemorrhagic Transformation after Acute Cerebral Infarction
LUO Zhiyong, LIU Fuquan
Inner Mongolia Baogang Hospital, Baotou 014010, Inner Mongolia, P. R. China
^*Corresponding author: LIU Fuquan
Abstract: In order to explore the significance of CT enhanced scanning parameters in patients with hemorrhagic transformation (HT) after acute cerebral infarction (ACI), 200 patients with ACI were divided into bleeding group (n=84) and non bleeding group (n=116) according to whether they had HT. The influencing factors of HT after ACI and the correlation between CT enhanced scanning parameters and NIHSS score were analyzed. The diagnostic value of CT enhanced scanning parameters on HT after ACI was evaluated, and the prognosis was observed. It was found that age, infarct area, NIHSS score, ΔH value, ΔT value and ΔS value were the influencing factors of HT after ACI (P < 0.05), and the parameters of CT enhanced scanning ΔH value, ΔT value, ΔS value and infarct area NIHSS score was positively correlated (P < 0.05). The AUC of CT enhanced scanning parameters combined with HT after ACI is 0.896, which has a certain diagnostic efficiency, and the 90 day mortality of positive patients is higher than that of negative patients (P < 0.05). Therefore, CT enhanced scanning parameters can early diagnose HT after ACI and help to estimate the prognosis of patients.
Key words: acute cerebral infarctionhemorrhagic transformationCT enhanced scandiagnosisprognosis
急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点^{[1, 2]}。出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)指ACI后原缺血病灶又发生出血，是致残、病死的主要原因之一^[3]。研究证实，ACI后HT与血管再通后血流灌注恢复密切相关，溶栓、抗凝等治疗可增加HT发生风险^{[4, 5]}。而早期诊断ACI后HT，可帮助临床医师选择有效、个体化治疗方案，防止患者病情恶化。CT增强扫描是静脉内快速注入造影剂后对某一选定层面进行快速连续扫描的检查方法，通过时间-密度曲线得到与血流直接相关的指标(血流灌注、血流充盈速度、局部血容量)，对ACI早期诊断及预后评价有重要意义^{[6, 7]}。因此，CT增强扫描参数评价局部脑组织血流循环状况，有望成为ACI后HT的早期诊断指标。本研究观察ACI后HT患者CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS，其分别代表两感兴趣区脑组织血流灌注差、血流充盈速度差、局部相对血容量差，相较于血流灌注、血流充盈速度、局部血容量，更具客观性，分析上述参数变化意义及对早期预后的预测价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月我院200例ACI患者作为研究对象，根据其是否出现HT分为出血组(n=84)和未出血组(n=116)。本研究经我院伦理委员会审批通过，且患者及家属知情同意。纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[8]中相关诊断标准；出血组ACI后3周内，经CT复查确诊为HT；存在神经功能障碍，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)^[9]评分为4~22分；颅脑功能出现损害的体征超过1 h，并呈现持续性。排除标准：碘过敏史；脑卒中病史；发病前已因其他病因导致神经功能缺损；3个月有头颅外伤、心肌梗死；2周内进行大的外科手术。
1.2 方法受检者入院后立即接受CT增强扫描。(1)检查方法：德国Siemems Somaton AR.T CT机，先行常规CT平扫，小脑、脑干区层厚层距5 mm，其余10 mm。若平扫未见出血灶，根据患者症状体征判断出血层面行增强扫描。对选定层面连续快速扫描，管电流280 mA，管电压120 kV，层厚10 mm，共获得24幅图像(每幅图像扫描3 s，间隔时间2 s，历时120 s)。开始扫描时，经肘静脉注入造影剂欧乃派克(80 mL，5 mL/s)。(2)感兴趣区选择：在左右两大脑半球各取一对称感兴趣区，测量CT值，绘制两条感兴趣区的时间-密度曲线，记录曲线峰值(H)、到达峰值时间(T)、曲线下面积(S)，计算两曲线峰值波幅差(ΔH)、到达峰值时间差(ΔT)、曲线下面积差(ΔS)。ΔH、ΔT、ΔS分别代表两感兴趣区脑组织血流灌注差、血流充盈速度差、局部相对血容量差。ACI患者均接受手术治疗，术后90 d统计患者预后情况。
1.3 观察指标(1) 两组临床资料(年龄、性别、体质量指数、梗死面积、NIHSS评分)、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)。(2)ACI后HT影响因素。(3)CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)与梗死面积、NIHSS评分相关性。(4)CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)对ACI后HT的诊断价值。(5)联合诊断阳性(出血)、阴性(未出血)患者预后情况。
1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均值±标准差(x±s)描述；影响因素采用Logistic回归分析；双变量正态分布采用Pearson分析相关性；诊断价值采用受试者操作特征(ROC)曲线，获取曲线下面积(AUC)、置信区间(CI)、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，检测水准：α=0.05。
2 结果2.1 两组临床资料、CT增强扫描参数两组患者年龄、梗死面积、NIHSS评分、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 两组临床资料、CT增强扫描参数对比 指标 出血组(n=84) 未出血组(n=116) χ2/t P 性别 ??男 65(77.38) 80(68.97) ??女 19(22.62) 36(31.03) 1.731 0.188 年龄 ??＜60岁 30(35.71) 66(56.90) ??≥60岁 54(64.29) 50(43.10) 8.758 0.003 体质量指数 ??＜23 kg/m2 49(58.33) 68(58.62) ??≥23 kg/m2 35(41.67) 48(41.38) 0.002 0.868 发病时间 ??＜3 h 37(44.05) 51(43.97) ??≥3 h 47(55.95) 65(56.03) 0.000 0.991 梗死面积(mm2) 65.58±7.92 46.31±5.68 20.043 ＜0.001 NIHSS评分(分) 16.27±1.74 8.32±0.75 43.926 ＜0.001 CT增强扫描参数 ??ΔH值(Hu) 5.74±1.58 3.69±1.12 10.740 ＜0.001 ??ΔT值(s) 7.85±2.17 5.72±1.45 8.318 ＜0.001 ??ΔS值(cm2) 20.14±6.03 15.87±4.92 5.506 ＜0.001

表 1 两组临床资料、CT增强扫描参数对比

2.2 ACI后HT影响因素以ACI后是否出现HT为因变量(未出血=0，出血=1)，将表 1中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析可知，年龄、梗死面积、NIHSS评分、CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)均为ACI后HT影响因素(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 ACI后HT影响因素 因素 β S.E. Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 1.293 0.324 15.922 ＜0.05 3.643 2.147~6.182 梗死面积 1.533 0.316 23.536 ＜0.05 4.632 3.054~7.026 NIHSS评分 1.483 0.320 21.464 ＜0.05 4.404 2.841~6.827 CT增强扫描参数 ΔH值 1.547 0.318 23.671 ＜0.05 4.698 3.142~7.025 ΔT值 1.498 0.314 22.751 ＜0.05 4.472 3.258~6.137 ΔS值 1.622 0.319 25.861 ＜0.05 5.064 3.196~8.025 注：赋值：年龄：＜60岁=1，≥60岁=2；梗死面积、NIHSS评分及CT增强扫描参数：以平均值为界，≤平均值=1，＞平均值=2

表 2 ACI后HT影响因素

2.3 CT增强扫描参数与梗死面积、NIHSS评分相关性Pearson相关性，ACI后HT患者CT增强扫描参数(ΔH值、ΔT值、ΔS值)与梗死面积、NIHSS评分呈正相关关系(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 CT增强扫描参数与梗死面积、NIHSS评分相关性 指标 ΔH值 ΔT值 ΔS值 梗死面积 r 0.689 0.721 0.755 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 NIHSS评分 r 0.722 0.740 0.769 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 3 CT增强扫描参数与梗死面积、NIHSS评分相关性

2.4 CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值CT增强扫描参数联合对ACI后HT的诊断AUC为0.896，具有一定的诊断效能，诊断最佳敏感度、特异度分别为83.33%、85.34%。见表 4。
表4

表 4 CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值 指标 AUC 95%CI Z统计 P 截断值 敏感度 特异度 ΔH值 0.811 0.749~0.862 10.107 ＜0.001 ＞4.52 Hu 79.76% 69.83% ΔT值 0.793 0.730~0.847 9.100 ＜0.001 ＞7.28 s 59.52% 87.07% ΔS值 0.757 0.692~0.815 7.337 ＜0.001 ＞17.89 cm2 67.86% 75.86% 联合诊断 0.896 0.845~0.934 16.909 ＜0.001 83.33% 85.34%

表 4 CT增强扫描参数对ACI后HT的诊断价值

2.5 联合诊断阳性、阴性患者预后情况生存曲线显示，CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值联合诊断阳性患者90 d病死率高于阴性患者，差异有统计学意义(χ²=7.061，P＜0.05)。见图 1。
图 1

图 1 联合诊断阳性、阴性患者预后曲线

3 讨论本研究数据显示，出血组ΔH值、ΔT值、ΔS值高于未出血组，且Logistic回归分析可知，ΔH值、ΔT值、ΔS值均为ACI后HT影响因素。提示CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS可用于ACI后HT早期诊断。生理情况下，脑毛细血管上皮细胞紧密相连，大分子物质无法通过血脑屏障^[10]。ACI后脑毛细血管上皮细胞的紧密连接被中断，血脑屏障开放，CT增强扫描使用的欧乃派克等碘造影剂通过血脑屏障进入脑实质，而碘造影剂具有放射性示踪剂相同的药代动力学特性^[11]。因此，脑组织时间-密度曲线能反映碘造影剂在脑组织中的浓度变化，进而评价脑组织灌注量改变。此为CT增强扫描影像学及生理病理基础。CT增强扫描参数ΔH、ΔT、ΔS可排除其他因素影响，反映两侧脑组织血流灌注差异，生理情况下上述参数差异甚小。笔者认为，HT早期，病灶侧血管内血流灌注明显变化，但CT值变化很小，平扫CT很难发现，而1 mg/mL的碘浓度相当于25 Hu，即1 mg碘可使1 mL组织的CT值增加25 Hu，CT增强扫描描绘感兴趣区层面脑组织的时间-密度曲线反映碘对比剂在脑组织中的浓度变化，间接反映组织灌注量变化，可在形态学改变之前发现血流灌注异常，为ACI后HT早期诊断提供依据。
多项研究证实，梗死面积、NIHSS评分为ACI后HT的相关独立危险因素^{[12, 13]}。本研究数据显示，ACI后HT患者CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值与梗死面积、NIHSS评分呈正相关关系(P＜0.05)，进一步显示了CT增强扫描对ACI后HT的评估价值。NIHSS量表是评价神经功能缺损的主要量表，在ACI患者各个时期均适用，具有较高信度、效度、反应度^{[14, 15]}。NIHSS评分越高、梗死面积越大，提示患者脑组织缺血越严重，梗死部位周围组织毛细血管严重受压发生缺血性坏死，当水肿消退后，再灌注血流损伤血管及新生侧支循环漏出，易继发HT^[16]。基于Logistic回归的ROC曲线可用于联合指标诊断效能评价，本研究采用CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值对ACI后HT进行联合诊断，ROC曲线显示，ΔH值＞4.52 Hu、ΔT值＞7.28 s、ΔS值＞17.89 cm²时，均高度怀疑HT，联合诊断AUC达0.896，高于单独诊断。临床可同时检测ΔH值、ΔT值、ΔS值，为ACI后HT早期诊断提供更全面、可靠的参考信息。此外，生存曲线显示，联合诊断阳性患者90 d病死率高于阴性患者，提示CT增强扫描参数对ACI后HT预后具有一定预测价值。本研究创新性在于通过具体实验数据有效、全面证实了CT增强扫描参数ΔH值、ΔT值、ΔS值对ACI后HT的早期诊断及预后预测价值，为临床合理治疗提供一定理论依据。
综上可知，CT增强扫描参数可早期诊断ACI后HT，且有助于估计患者预后，以指导临床治疗，改善患者预后。

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