张丽霞, 朱雷, 李慧芳
河北北方学院附属第一医院新生儿科, 河北 张家口 075000
2021-05-14 收稿, 2021-08-06 录用

摘要: 本研究探讨超声在新生儿梗阻性黄疸诊疗中的应用价值。选取梗阻性黄疸新生儿82例，其中胆道闭锁39例，肝炎综合征43例。胆道闭锁患儿胆囊长径明显小于肝炎综合征患儿（P < 0.05），而肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征明显高于肝炎综合征患儿（P < 0.05）；胆道闭锁患儿门静脉流速明显低于肝炎综合征患儿（P < 0.05），而门静脉淤血指数、肝动脉阻力指数明显高于肝炎综合征患儿（P < 0.05）；胆囊长径、肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征、门静脉流速、门静脉淤血指数和肝动脉阻力指数建立Logistic方程，其诊断胆道闭锁的灵敏性和特异性为94.87%和93.02%。超声在新生儿梗阻性黄疸诊断中有较好的应用价值，可为胆道闭锁和肝炎综合征鉴别诊断提供帮助。
关键词: 新生儿梗阻性黄疸胆道闭锁肝炎综合征鉴别诊断
Application Value of Ultrasound in Diagnosis and Treatment of Neonatal Obstructive Jaundice
ZHANG Lixia, ZHU Lei, LI Huifang
Department of Neonatology, The First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei, P. R. China

Abstract: This study discusses the application value of ultrasound in the diagnosis and treatment of neonatal obstructive jaundice. Eighty-two neonates with obstructive jaundice were selected. There were 39 cases of biliary atresia and 43 cases of hepatitis syndrome. The diameter of gallbladder in children with biliary atresia was significantly smaller than that in children with hepatitis syndrome (P < 0.05), while the diameter of right hepatic artery, the diameter ratio of right hepatic artery to portal vein and TC syndrome were significantly higher than those in children with hepatitis syndrome (P < 0.05). The flow velocity of portal vein in children with biliary atresia was significantly lower than that in children with hepatitis syndrome (P < 0.05), while the portal vein congestion index and hepatic artery resistance index were significantly higher than those in children with hepatitis syndrome (P < 0.05). Logistic regression analysis was established for gallbladder length, right hepatic artery diameter, right hepatic artery/portal vein diameter ratio, TC sign, portal vein velocity, portal vein congestion index and hepatic artery resistance index, the sensitivity and specificity of diagnosis of biliary atresia were 94.87% and 93.02%. Ultrasound has good application value in the diagnosis of neonatal obstructive jaundice and can provide help for differential diagnosis of biliary atresia and hepatitis syndrome.
Key words: neonatalobstructive jaundicebiliary atresiahepatitis syndromedifferential diagnosis
婴儿黄疸性病变的病因较多，包括感染、先天畸形、遗传代谢性疾病、母乳性黄疸等，患儿胆道完全梗阻后出现胆汁淤积，随着病情进展导致肝细胞变性、纤维化发生，日龄超过3个月肝脏病变不可逆转，最终不可避免地发展成为肝硬化、肝功能衰竭，一旦治疗不及时，常在2岁以前死亡^[1]。超声被认为是目前诊断新生儿黄疸的最优检查方法，具有简便、无创、可动态观察、经济等优点，因此是小儿黄疸性疾病诊断的常规检查项目之一，有研究报道超声对新生儿黄疸性疾病的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确率，其中准确率均在95%以上，超声通过对胆囊大小、形态及壁的异常与肝动脉内径等进行分析和判断^[2]。本研究为了进一步印证超声在新生儿梗阻性黄疸诊疗中的应用价值对82例梗阻性黄疸患儿进行超声检查，以期为临床提供指导和依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月在我院治疗的梗阻性黄疸新生儿82例，其中胆道闭锁39例，肝炎综合征43例，胆道闭锁和肝炎综合征患儿临床资料比较见表 1，具有可比性。本次研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：符合新生儿黄疸诊断标准^[3]；日龄≤28 d；患儿监护人知情同意。排除标准：合并有肺炎、恶性肿瘤等其他疾病；合并有其他先天性畸形者。
表1

表 1 胆道闭锁和肝炎综合征患儿临床资料比较 组别 例数 男/女 日龄(d) 身长(cm) 体重(kg) 头围(cm) 胆道闭锁 39 22/17 11.50±2.03 50.12±4.20 3.10±0.84 33.10±1.15 肝炎综合征 43 25/18 12.04±1.88 49.80±4.15 3.02±0.95 33.02±1.28 t/χ2 0.025 -1.251 0.347 0.402 0.297 P 0.874 0.215 0.730 0.689 0.768

表 1 胆道闭锁和肝炎综合征患儿临床资料比较

1.2 方法超声仪器为Acuson公司提供的彩色多普勒超声诊断仪(型号：SEQUIA512)，常规超声探头频率：3~5 MHz，高频超声探头频率：7~12 MHz，患儿空腹4 h后开展腹部检查，先检查胆囊，常规超声组观察的主要内容有胆囊大小、胆囊显示情况及肝内的情况，分析患儿胆囊长径等参数。高频超声主要观察有无TC征：即肝门或左右肝管汇合部团块状或带状高回声区，是否存在异常胆囊、肝动脉是否增宽等情况。由两名5年以上医学影像资历医生独立阅片开展影像分析，对胆囊形态、血流状况等进行集中分析整理，存在异议的两名医生商议后最终确定诊断。
1.3 统计学处理数据分析采用SPSS 22.0软件，采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验分析资料正态性分布情况，服从正态布资料采用平均值±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验；性别等资料采用n(%)表示，组间比较使用χ²检验；采用受试者操作特征(ROC)曲线、Logistic回归方程分析诊断价值。检验水准: α=0.05。
2 结果2.1 胆道闭锁和肝炎综合征患儿胆囊长径等参数比较胆道闭锁患儿胆囊长径明显小于肝炎综合征患儿(P＜0.05)，而肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征率明显高于肝炎综合征患儿(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 胆道闭锁和肝炎综合征患儿胆囊长径等参数比较 参数 胆道闭锁(n=39) 肝炎综合征(n=43) t P 胆囊长径(cm) 1.85±0.45 2.50±0.61 －5.444 0.000 门静脉内径(cm) 0.44±0.10 0.43±0.12 0.408 0.685 肝右动脉内径(cm) 0.25±0.09 0.13±0.06 7.164 0.000 肝右动脉/门静脉内径值 0.58±0.21 0.34±0.18 5.571 0.000 TC征(%) 32(82.05) 0(0.00) 57.863 0.000

表 2 胆道闭锁和肝炎综合征患儿胆囊长径等参数比较

2.2 胆道闭锁和肝炎综合征患儿血流参数比较胆道闭锁患儿门静脉流速明显低于肝炎综合征患儿(P＜0.05)，而门静脉淤血指数、肝动脉阻力指数明显高于肝炎综合征患儿(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 胆道闭锁和肝炎综合征患儿血流参数比较 参数 胆道闭锁(n=39) 肝炎综合征(n=43) t P 门静脉流速(m/s) 0.21±0.06 0.33±0.07 －8.293 0.000 门静脉血流量(mL/min) 236.69±37.84 240.01±42.26 －0.373 0.710 门静脉淤血指数 66.61±17.87 53.32±18.03 3.347 0.001 肝动脉流速(m/s) 0.76±0.12 0.74±0.11 0.787 0.433 肝动脉阻力指数 0.78±0.13 0.66±0.13 4.174 0.000

表 3 胆道闭锁和肝炎综合征患儿血流参数比较

2.3 超声各参数鉴别胆道闭锁的价值胆囊长径、肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征、门静脉流速、门静脉淤血指数和肝动脉阻力指数，鉴别胆道闭锁的ROC曲线下面积分别为0.894、0.932、0.746、0.910、0.868、0.728和0.747，P＜0.05。见表 4。
表4

表 4 ROC曲线参数 指标 曲线下面积 P 截断值 灵敏性(%) 特异性(%) 胆囊长径 0.894 0.000 2.15 79.50 86.00 肝右动脉内径 0.932 0.000 0.18 89.70 90.70 肝右动脉/门静脉内径值 0.746 0.000 0.49 61.50 79.10 TC征 0.910 0.000 阳性 82.10 100.00 门静脉流速 0.868 0.000 0.30 94.90 65.10 门静脉淤血指数 0.728 0.000 66.05 66.70 83.70 肝动脉阻力指数 0.747 0.000 0.64 87.20 51.20

表 4 ROC曲线参数

2.4 超声各参数回归方程分析将胆囊长径、肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征、门静脉流速、门静脉淤血指数和肝动脉阻力指数建立Logistic回归分析，该模型诊断胆道闭锁的灵敏性和特异性达到94.87%和93.02%。
3 讨论新生儿黄疸属于新生儿常见疾病，大多数的新生儿由于早期的母乳量不足，胃肠的蠕动相对缓慢，因此胎便的排除延迟，造成了胆红素的肠肝循环增加，胆红素的排出减少，吸收增多，这使得新生儿早期出现黄疸，持续的时间相对较长，因而造成了新生儿生理性黄疸基础上增加胆红素的异常^[4]。临床对明确病因和鉴别诊断对患儿病情发展与治疗至关重要。高频超声近场分辨率高、无放射性、操作方便灵活，能清楚观察到婴儿肝内结构，特别是肝门部的细微结构及变化，因此适用于婴儿腹部检查^[5]。本研究通过超声检查分析发现，胆道闭锁患儿胆囊长径明显小于肝炎综合征患儿，而肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征明显高于肝炎综合征患儿，提示在胆道闭锁患儿存在胆囊长径降低，而肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征显著升高，有助于临床进行鉴别^{[6, 7]}。
本研究进一步利用超声对病变血流参数变化进行了分析，胆道闭锁患儿门静脉流速明显低于肝炎综合征患儿，而门静脉淤血指数、肝动脉阻力指数明显高于肝炎综合征患儿，提示在胆道闭锁患儿存在门静脉血流速度下降，门静脉淤血指数、肝动脉阻力指数升高，提示通过血流参数对于鉴别胆道闭锁和肝炎综合征具有较好的参考价值。ROC曲线分析发现，胆囊长径、肝右动脉内径、肝右动脉/门静脉内径值、TC征、门静脉流速、门静脉淤血指数和肝动脉阻力指数鉴别胆道闭锁效果较好，同时Logistic回归分析发现上述指标在鉴别胆道闭锁的灵敏性和特异性较高。胆道闭锁由于患儿发生严重的胆管炎症及纤维化，正常胆管管壁结构遭到破坏，其末梢供血动脉不同程度被破坏，循环阻力增大，而肝炎综合征患儿病理改变较轻，血流动力学方面受到影响较小^{[8, 9]}。有****报道^{[10, 11]}，胆道闭锁患儿肝脏炎症反应活动活跃，炎症因子具有血管扩张作用，肝内血流量增多，呈高流量状态，因此脾静脉血流量减少，血流阻力增高，考虑是患儿肝内炎症病变的间接改变。研究^[12]还发现，胆道闭锁患儿由于肝脏纤维组织增生明显，肝小叶破坏严重，肝血窦受压显著，因此门静脉末梢分支挤压、扭曲、破坏明显，循环阻力增加，门脉压力升高，因而在超声上血流参数变化要较肝炎综合征明显，这同本研究结果一致。
目前，临床早期对新生儿梗阻性黄疸进行确诊对于改善患儿预后具有重要的意义，常用的诊断方式包括肝穿刺活检、放射性核素肝胆显影、磁共振胆胰管成像(MRCP)及超声等，但是均存在着不同的局限性^[13]。穿刺活检具有创伤性，在新生儿中不易广泛应用，磁共振成像(MRI)检查时间较长，患儿即使服用足够量的镇定剂也难达到完全镇静的效果，从而影响检查结果，MRCP诊断率较低，主要是该检查方法只注意到胆囊的大小，忽视了胆囊的形态及壁，而且未曾关注肝动脉的情况^{[5, 14]}。本研究分析了超声对新生儿梗阻性黄疸诊断具有良好的诊断和鉴别诊断价值，可以为临床区分疾病情况提供相应的依据，同时通过分析特征性超声指标提高了诊断准确率，证实了超声检查是新生儿梗阻性黄疸诊断首选影像检查方法，但是由于入组患儿数量有限，而且超声医师应提高对该疾病的特征性超声指标的认识，进一步指导临床诊断工作。
综上，超声在新生儿梗阻性黄疸诊断中有较好的应用价值，可为胆道闭锁和肝炎综合征鉴别诊断提供帮助。

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