董军, 刘军
南京江北医院甲乳外科, 江苏 南京 210048
2021-05-19 收稿, 2021-08-06 录用
^*通讯作者: 刘军

摘要: 本研究探讨超声特征诊断甲状腺微小乳头状癌（PTMC）颈部淋巴结转移的价值。采用超声检查PTMC患者70例，其中有颈部淋巴结转移患者年龄、有腺外侵犯、纵切图像纵横比>1.0、横切图像纵横比>1.0、直径≥5 mm、有微小钙化、边界不清楚、结节接触（或侵及）被膜长度/结节周长≥1/4比例明显高于无颈部淋巴结转移患者（P < 0.05）。Logistic回归分析显示：年龄、腺外侵犯、纵切图像纵横比>1.0、结节接触（或侵及）被膜长度/结节周长≥1/4和微小钙化是PTMC患者发生颈部淋巴结转移的影响因素（P < 0.05）。用影响因素建立的Logistic回归方程的ROC曲线下面积为0.822，P < 0.05，诊断颈部淋巴结转移的灵敏性和特异性分别为81.50%和83.00%。超声特征在PTMC颈部淋巴结转移诊断有较好的应用价值。
关键词: 超声甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移诊断价值
Diagnostic Value of Ultrasound Features in Lymph Node Metastasis of PTMC
DONG Jun, LIU Jun
Thyroid and Breast Surgery Department, Nanjing Jiangbei Hospital, Nanjing 210048, Jiangsu, P. R. China
^*Corresponding author: LIU Jun
Abstract: This research to investigate the diagnostic value of ultrasound features in lymph node metastasis of thyroid papillary microcarcinoma (PTMC). Seventy patients with PTMC were detected by ultrasound examination, in which the age, extraglandular invasion, longitudinal image aspect ratio >1.0, transverse image aspect ratio >1.0, diameter ≥ 5 mm, microcalcification, unclear boundary, nodule contact (or invasion) capsule length/nodule perimeter ≥ 1/4 ratio of patients with cervical lymph node metastasis were significantly higher than those without cervical lymph node metastasis Patients with lymph node metastasis (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that age, extraglandular invasion, aspect ratio of longitudinal image >1.0, nodule contact (or invasion) capsule length/nodule perimeter ≥ 1/4 and microcalcification were the influencing factors of cervical lymph node metastasis in PTMC patients (P < 0.05). The area under ROC curve of influencing factors to establish the Logistic regression equation was 0.822 (P < 0.05), while the sensitivity and specificity of diagnosis of cervical lymph node metastasis were 81.50% and 83.00%, respectively. The ultrasound features has a good application value in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of PTMC.
Key words: ultrasoundpapillary thyroid microcarcinomacervical lymph node metastasisdiagnostic value
甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其主要的病理学特征是侵袭与转移，是造成甲状腺癌患者死亡的重要原因，有报道指出肿瘤的转移和浸润属于复杂动态过程，同肿瘤基因失控以及多种细胞因子和受体之间作用关系密切^[1]。传统的甲状腺癌诊断复发方法包括触诊以及活检诊断，但是不是缺乏特异性就是对患者具有创伤。近年来，影像学检查在甲状腺癌诊断中发挥了重要作用，超声作为首选方法具有可重复性和便捷性等优势。甲状腺乳头状癌转移性淋巴结有一定超声影像学特征，但是选取哪些指标作为临床诊断依据一直说法不一^[2]。本研究分析了超声横-纵切面图像在甲状腺微小乳头状癌(PTMC)颈部淋巴结转移外科治疗的指导意义。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年1月至2020年12月在我院就诊的PTMC患者70例，其中男性患者17例，女性患者53例；年龄41~69岁，平均年龄(52.03±8.89)岁。纳入标准：经病理学确诊；≤10 mm孤立结节；常规行颈部淋巴结清扫术；资料完整。排除标准：有其他恶性肿瘤者；术前有抗肿瘤治疗史。本次研究获得本院医院伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。
1.2 方法采用迈瑞Resona8T及Resona7型号多普勒超声仪进行超声检查。频率5~12 MHz，患者仰卧，暴露颈部，对原发肿瘤病灶直径、个数，以及肌群、气管、食管、血管和淋巴结情况进行综合分析，截取图像后保存至医学影像工作站后进行分析。超声检查判断标准：淋巴结长径/短径＜2；淋巴门偏心或消失；多发细点状钙化或簇状钙化；内部呈低回声，可伴有囊性坏死或团状高回声；淋巴结边界不清，具有上述情况之一即可判断为颈区淋巴结转移。
1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件，组间差异比较使用t检验或χ²检验；多因素分析采用Logistic回归方程；诊断价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析。检验水准：α=0.05。
2 结果2.1 颈部淋巴结转移情况70例PTMC患者中，共有42例有颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移率为60.00%。
2.2 有无颈部淋巴结转移患者资料及超声特征比较有颈部淋巴结转移患者有腺外侵犯、纵切图像纵横比＞1.0、横切图像纵横比＞1.0、直径≥5 mm、有微小钙化、边界不清楚、结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4比例明显高于无颈部淋巴结转移患者(P＜0.05)；有颈部淋巴结转移患者年龄明显大于无颈部淋巴结转移患者(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 有无颈部淋巴结转移患者临床资料、超声特征比较 资料及参数 有颈部淋巴结转移(n=42) 无颈部淋巴结转移(n=28) t/ χ2 P 性别 ??男 22(52.38) 16(57.14) 0.154 0.695 ??女 20(47.62) 12(42.86) ??年龄(岁) 54.26±8.14 48.89±9.91 2.877 0.005 ??体质量指数(kg/m2) 22.16±2.64 22.03±2.80 0.235 0.815 腺外侵犯 ??有 32(76.19) 13(46.43) 6.481 0.011 ??无 10(23.81) 15(53.57) 合并桥本甲状腺炎 ??有 23(54.76) 15(53.57) 0.01 0.922 ??无 19(45.24) 13(46.43) 纵切图像纵横比 ??＞1.0 26(61.9) 9(32.14) 5.952 0.015 ??≤1.0 16(38.1) 19(67.86) 横切图像纵横比 ??＞1.0 24(57.14) 9(32.14) 4.214 0.040 ??≤1.0 18(42.86) 19(67.86) 直径 ??≥5 mm 27(64.29) 11(39.29) 4.231 0.040 ??＜5 mm 15(35.71) 17(60.71) 血流丰富 ??是 22(52.38) 12(42.86) 0.61 0.435 ??否 20(47.62) 16(57.14) 微小钙化 ??有 31(73.81) 8(28.57) 13.934 0.000 ??无 11(26.19) 20(71.43) 边界清楚 ??否 27(64.29) 10(35.71) 5.504 0.019 ??是 15(35.71) 18(64.29) 结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长 ??≥1/4 32(76.19) 9(32.14) 12.902 0.000 ??＜1/4 10(23.81) 19(67.86) 内部回声 ??高或中等回声 29(69.05) 22(78.57) 0.771 0.380 ??低回声 13(30.95) 6(21.43) 肿瘤位置 ??峡部 8(19.05) 6(21.43) 0.096 0.992 ??上极 7(16.67) 5(17.86) ??中部 11(26.19) 7(25.00) ??下极 16(38.1) 10(35.71)

表 1 有无颈部淋巴结转移患者临床资料、超声特征比较

2.3 多因素分析结果Logistic回归分析显示：年龄、腺外侵犯、纵切图像纵横比＞1.0、结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4和微小钙化是PTMC患者发生颈部淋巴结转移的独立影响因素。见表 2。
表2

表 2 多因素分析结果 因素 β SE Walds P OR(95%CI) 年龄 0.343 0.103 11.090 0.000 1.409(1.152~1.724) 腺外侵犯 0.455 0.143 10.124 0.000 1.576(1.191~2.086) 纵切图像纵横比＞1.0 0.872 0.182 22.956 0.000 2.392(1.674~3.417) 结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4 0.901 0.198 20.707 0.000 2.462(1.670~3.629) 微小钙化 0.722 0.181 15.912 0.000 2.059(1.444~2.935) 横切图像纵横比＞1.0 0.283 0.172 2.707 0.177 1.327(0.947~1.859) 直径≥5 mm 0.384 0.221 3.019 0.162 1.468(0.952~2.264) 边界不清楚 0.198 0.165 1.440 0.343 1.219(0.882~1.684)

表 2 多因素分析结果

2.4 预测价值年龄、腺外侵犯、纵切图像纵横比＞1.0、结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4和微小钙化建立的Logistic回归方程的ROC曲线下面积为0.822，P＜0.05，诊断颈部淋巴结转移的灵敏性和特异性分别为81.50%和83.00%。
3 讨论甲状腺乳头状癌是常见的甲状腺癌类型，发病的因素包括电离辐射、接触化学性物质等多种原因，但是确切的发病机制目前尚不明确^[3]。甲状腺癌进展后会发生腺外侵犯，一旦对气管、食管以及颈部血管造成侵犯后患者术后10年近五分之一患者出现局部复发或者转移，预后较差^[4-6]。人体颈部的位置极为复杂，因此对于颈部淋巴结的鉴别极为困难，病理学检查一直是临床诊断金标准，但是部分淋巴结解剖位置较偏，常无法定位，而且毗邻周围的重要器官，因此诊断上存在一定困难^[7]。超声检查操作便捷，能够重复检查，但是对于淋巴结肿大的原因无法鉴别，尤其是对于炎症淋巴结和转移淋巴结的区分，而且检查人员不同，其评估结构也会存在差异性^[8]。部分****发现超声对于恶性淋巴结的检查则更为明显，恶性淋巴结的内部回声呈现不均匀，淋巴门出现偏心状或者消失，因此在淋巴结的血流分布会呈现中央型与边缘型血流分布，血管的管径粗细不均匀，造成了淋巴结外形出现扭曲，受压移位发生后淋巴结内呈放射状分支，形态不对称^[9]。
本研究对甲状腺癌颈部淋巴结转移患者开展超声检查，当恶性肿瘤较大对甲状腺的邻近组织和器官侵犯后，表现出进行性破坏与压迫，在超声甲状腺显示会出现肿瘤，呈现非对称性和不规整的状态，肿物的包膜呈现不完整，肿物边界相对模糊。有****研究发现超声内部回声的强弱层次不一致，呈现出不均匀分布的光团状，尤其是当肿物内存在不规则脓液暗区会表现出点状的强回声钙化点^[10]。侵及被膜同样是患者颈部淋巴结转移的高危因素^[11]，本研究利用原发灶结节侵犯被膜长度/结节周长的比值来评估颈部淋巴结转移，超声检查沿结节侵犯被膜部分描绘其长度，与结节周长比较，当结节侵犯被膜长度/结节周长超过≥1/4时颈部淋巴结转移率较高。年龄是否是导致PTC患者淋巴结转移的危险因素临床一直存在争议，既往研究对933例PTMC患者中，年龄＜45岁组相较于≥45岁组，中央区淋巴结转移率显著升高，还有****发现年龄对颈部中央区淋巴结转移无明显影响^[12]，本研究中发现年龄是导致颈部淋巴结转移的风险因素，考虑年龄较大患者机体免疫机能下降，可能更容易导致发生恶性肿瘤转移，但是还需要进一步论证^[13]。研究^{[14, 15]}发现，纵切图像纵横比＞1.0同样是颈部淋巴结转移的高风险因素，颈部淋巴结正常的图像呈椭圆形，中央有高回声条纹，结节中心有血流信号，而转移性淋巴结通常呈浸润性生长，淋巴结的椭圆形结构遭到破坏，形成了不规则或者类圆形结构，导致淋巴结纵切图像纵横比＞1.0，同本研究结果一致。本研究Logistic回归分析发现，年龄、腺外侵犯、纵切图像纵横比＞1.0、结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4和微小钙化是PTMC患者发生颈部淋巴结转移的影响因素，以上因素值得临床关注。
本研究发现，年龄、腺外侵犯、纵切图像纵横比＞1.0、结节接触(或侵及)被膜长度/结节周长≥1/4和微小钙化诊断颈部淋巴结转移的灵敏性和特异性分别为81.50%和83.00%。通过超声声像图特征在评估颈部淋巴结是否有转移有一定的临床意义，可以为术前制定手术方案提供一定依据，通过对重要危险因素的分析，也为术前评估甲状腺外累犯程度提供了新思路。但是由于本研究的入组患者数量较少，而且检测仪器可能存在操作的误差，结果可能产生一定的偏倚，还需要进一步开展多中心、大样本量、随机性试验进行深入论证。
综上，超声横-纵切面图像在PTMC颈部淋巴结转移诊断有较好的应用价值，有助于为临床提供指导。

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