席建芬, 郭莉, 贾晓静
张家口市第一医院, 河北 张家口 075000
2021-05-16 收稿, 2021-08-25 录用
^*通讯作者: 郭莉

摘要: 本研究探讨血管内超声（IVUS）对冠状动脉粥样硬化性斑块及滋养血管的判断。选取急性冠脉综合征（ACS）患者38例，稳定型心绞痛（SAP）患者52例，所有患者给予IVUS检查，同时采用ELISA法检测冠心病患者血清脂蛋白相关的磷脂酶A2（Lp-PLA2）。ACS组血管重塑指数、斑块偏心指数、坏死组织面积、易损斑块总发生率、血清Lp-PLA2明显高于SAP组（P < 0.05）；ACS组钙化组织面积、纤维组织面积和脂质/坏死组织面积明显低于SAP组（P < 0.05）；冠心病患者血清Lp-PLA2与IVUS参数血管重塑指数、脂质/坏死组织面积呈正相关；ACS组最小管腔截面处、近端截面处和远端截面处滋养血管数明显多于SAP组（P < 0.05）。IVUS显示ACS患者易损斑块以及滋养血管数明显高于SAP患者，IVUS部分参数与患者血清Lp-PLA2有相关性。
关键词: 血管内超声斑块滋养血管急性冠脉综合征稳定型心绞痛
IVUS in the Diagnosis of Coronary Atherosclerotic Plaque and Nutrient Vessels
XI Jianfen, GUO Li, JIA Xiaojing
Zhangjiakou First Hospital, Zhangjiakou 075000, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: GUO Li
Abstract: This study was to investigate the value of intravascular ultrasound (IVUS) in the diagnosis of coronary atherosclerotic plaque and nourishing blood vessels. A total of 38 patients with acute coronary syndrome (ACS) and 52 patients with stable angina pectris (SAP) were selected. All patients were given IVUS examination. Meanwhile, serum lipoprotein associated phospholipase A2 (LP-PLA2) was detected by ELISA in patients with coronary heart disease. The vascular remodeling index, plaque eccentricity index, necrotic tissue area, the total incidence of vulnerable plaque and serum Lp-PLA2 in ACS group were significantly higher than those in SAP group (P < 0.05), the calcified tissue area, fibrous tissue area and lipid/necrotic tissue area were significantly lower than SAP group (P < 0.05). Serum Lp-PLA2 was positively correlated with IVUS parameters vascular remodeling index and lipid/necrotic tissue area. The number of nutrient vessels at the minimal lumen section, proximal section and distal section in ACS group were significantly more than those in SAP group (P < 0.05). IVUS showed that the incidence of vulnerable plaque and the number of plaque nourishing vessels in ACS patients are significantly higher than those in SAP patients, some parameters of IVUS are correlated with serum Lp-PLA2.
Key words: intravascular ultrasoundplaquenutrient vesselsacute coronary syndromestable angina pectoris
冠状动脉粥样斑块随着不断进展会形成管腔狭窄，同时可以引发斑块破裂，造成管腔急性完全或非完全闭塞，容易破裂的斑块称为易损斑块，冠心病发病率在我国显著升高，因此早期诊断并敢于对降低患者发病率、致残率及致死率意义重大^[1]。医学领域一直致力于早期识别易损斑块，目的是预防心血管事件发生，血管内超声是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术，近年来用于评价冠脉内易损斑块，较传统超声可以准确并定量对斑块成分进行分析，对于诊断易损斑块的价值较大，有报道指出血管内超声分析斑块特点同虚拟组织学和尸检病理组织学结果一致^[2]。本研究进一步印证血管内超声在冠状动脉粥样硬化性斑块及斑块内滋养血管的判断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月在我院治疗的冠心病患者90例为研究对象。其中，男性53例，女性37例；年龄39~72岁，平均年龄(57.10±8.82)岁；其中急性冠脉综合征(ACS)患者38例和稳定型心绞痛(SAP)患者52例，分别检出102个和116个斑块。本次患者知情同意并获得医院伦理委员会批准。纳入标准：均经冠状动脉造影(CAG)确诊；单支血管病变；在我院行IVUS检查；患者及家属知情同意。排除标准：有心脏手术史者；有瓣膜性心脏病、恶性肿瘤等严重疾病者。两组患者的性别、年龄、吸烟情况，以及患有高血压、高脂血症、糖尿病占比等比较，无统计学差异。见表 1。
表1

表 1 两组临床一般资料比较 临床资料 ACS组(n=38) SAP组(n=52) t/χ2 P 性别 ??男 20(52.63) 33(63.46) 1.064 0.302 ??女 18(47.37) 19(36.54) 年龄(岁) 56.69±5.93 58.02±7.01 -0.947 0.346 高血压(%) 28(73.68) 40(76.92) 0.125 0.724 高脂血症(%) 19(50.00) 31(59.62) 0.822 0.365 糖尿病(%) 12(31.58) 15(28.84) 0.078 0.780 吸烟(%) 18(47.37) 25(48.08) 0.004 0.947

表 1 两组临床一般资料比较

1.2 检查方法采用X线血管造影系统(INNOVA 2100，GE.USA)进行选择性冠状动脉造影及血管内超声成像，进行冠状动脉超声检查和斑块分析。参数设置：探头频率为30 MHz，抗凝后将2.9 F IVUS导管经导引钢丝至冠脉病变血管远端，获取灰阶与虚拟组织图像。由分析人员对录像资料进行分析，对冠状动脉病变血管与斑块形态特点、近远端血管分析。斑块的性质根据虚拟组织学分析软件确定。IVUS-VH组织：红色：坏死组织及脂质核心(脂质/坏死组织)；白色：钙化组织；深绿色：纤维化组织；黄绿色：纤维化脂质。
检测冠心病患者血清脂蛋白相关的磷脂酶A2(Lp-PLA2)。抽取空腹肘静脉血3 mL，4 ℃、2500 r/min离心10 min，上层血浆保存在-80 ℃冰冻待测，所有样本的检测均使用同一批次Lp-PLA2 ELISA试剂盒完成(USCN LIFE Co. USA，货号：E0867h)。
1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验；计量资料采用频数或百分比表示，组间比较使用χ²检验；Pearson法分析相关性。检验水准：α=0.05。
2 结果2.1 两组IVUS参数等比较ACS组血管重塑指数、斑块偏心指数、坏死组织面积及易损斑块总发生率明显高于SAP组(P＜0.05)，而钙化组织面积、纤维组织面积和脂质/坏死组织面积明显低于SAP组(P＜0.05)。见表 2。
表2

表 2 两组IVUS参数等比较 IVUS参数 ACS组(n=38) SAP组(n=52) t/χ2 P 平均斑块总数(处) 2.59±0.32 2.48±0.33 1.582 0.117 斑块面积(mm2) 8.67±1.20 8.12±1.54 1.832 0.070 面积狭窄率(%) 60.20±9.82 57.00±8.43 1.659 0.101 血管平均径(mm) 3.90±0.82 3.80±0.92 0.533 0.595 管腔平均径(mm) 2.40±0.50 2.20±0.65 1.584 0.117 血管重塑指数 2.39±0.60 1.20±0.34 11.933 0.000 斑块偏心指数 2.98±0.91 1.65±0.81 7.302 0.000 斑块负担(%) 49.92±9.95 46.60±9.15 1.638 0.105 坏死组织面积(%) 22.10±6.68 13.39±6.10 6.427 0.000 钙化组织面积(%) 14.10±3.22 16.03±2.92 -2.965 0.004 纤维组织面积(%) 42.20±8.82 51.19±9.98 -4.430 0.000 脂质/坏死组织面积(%) 12.03±3.34 14.39±3.01 -3.507 0.001 易损斑块总发生率(%) 36.27(37/102) 15.52(18/116) 12.397 0.000

表 2 两组IVUS参数等比较

2.2 ACS组和SAP组血清Lp-PLA2水平比较ACS组患者血清Lp-PLA2明显高于SAP组患者(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 两组血清Lp-PLA2水平比较 组别 例数 血清Lp-PLA2 t P ACS组 38 310.10±80.22 6.143 0.000 SAP组 52 214.40±67.28

表 3 两组血清Lp-PLA2水平比较

2.3 血清Lp-PLA2与IVUS参数相关性冠心病患者血清Lp-PLA2与IVUS参数血管重塑指数、脂质/坏死组织面积呈显著正相关(r=0.474和0.443，P＜0.05)。见表 4。
表4

表 4 血清Lp-PLA2与IVUS参数相关性 IVUS参数 血清Lp-PLA2 r P 斑块面积(mm2) 0.102 0.672 面积狭窄率(%) 0.082 0.882 血管平均径(mm) 0.201 0.454 管腔平均径(mm) 0.172 0.552 血管重塑指数 0.474 0.000 斑块偏心指数 0.133 0.312 斑块负担(%) 0.112 0.403 坏死组织面积(%) 0.037 0.228 钙化组织面积(%) 0.114 0.672 纤维组织面积(%) 0.232 0.322 脂质/坏死组织面积(%) 0.443 0.000

表 4 血清Lp-PLA2与IVUS参数相关性

2.4 ACS组和SAP组斑块内滋养血管比较ACS组最小管腔截面处、近端截面处和远端截面处滋养血管数明显多于SAP组(P＜0.05)。见表 5。
表5

表 5 两组斑块内滋养血管比较 组别 例数 滋养血管数(条) 最小管腔截面处 近端截面处 远端截面处 ACS组 38 2.89±0.78 1.82±0.35 1.66±0.40 SAP组 52 1.82±0.71 1.14±0.45 0.98±0.32 t 6.773 7.754 8.954 P 0.000 0.000 0.000

表 5 两组斑块内滋养血管比较

3 讨论冠心病近年来发病率显著升高，也是人类健康的主要杀手，早期诊断并指导预防、开展治疗对改善患者预后意义重大。冠心病发生的独立危险因素之一是动脉粥样硬化，血管内纤维细胞、平滑肌细胞增殖后可以对脂质进行吞噬形成泡沫细胞，脂肪条纹出现纤维化改变，斑块形成并不断朝向动脉内膜管壁扩张^{[3, 4]}。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其为有创性检査，仍然存在出现并发症的危险，同时阴性检测率比例较高，冠心病患者一般为弥漫性病变，作为参考的正常血管本身可能已经发生动脉粥样硬化改变，因此将其作为衡量管腔狭窄程度的尺度可靠程度不高^{[5, 6]}。目前认为在心血管事件发生之前发现易损斑块，采取有效干预方案对减少急性冠脉综合征发生、改善患者预后意义重大。
本研究采用IVUS对ACS和SAP患者之间的差异性进行分析，该方法通过对斑块性质、分布, 纤维帽厚度、形态、大小的分析可以了解发生破裂的斑块血管壁结构，临床按照IVUS回声强度和斑块占血管内膜腔范围分为向心性和偏心性斑块，偏心性斑块发生比例多，主要与易损斑块形成相关^[7-9]。本研究发现，ACS组血管重塑指数、斑块偏心指数、坏死组织面积及易损斑块总发生率明显高于SAP组，而钙化组织面积、纤维组织面积和脂质/坏死组织面积明显低于SAP组，提示采用血管内超声对急性冠脉综合征和稳定型心绞痛在超声参数上存在差异，ACS发生以血管重塑指数、斑块偏心指数、坏死组织面积及易损斑块发生更为常见。ACS患者斑块成分多数为脂质、坏死组织，斑块已经出现破裂或纤维帽薄形成破裂，SAP患者斑块则纤维化组织常见，斑块纤维帽较厚不易出现破裂^[10]，这同本研究结果一致。有研究发现，突发ACS及心源性猝死的患者中超过50%的冠脉病变程度仅处于临界病变范围内，提示斑块成分同稳定性关系密切，狭窄程度则对于病情严重性不具有关联^[11]。
有****^[12]发现，病理学研究对于正性重构病变患者中斑块不定性的脂质成分和炎症细胞较多的患者形成冠脉综合征可能性显著升高。因此CAG和IVUS联合使用具有互补作用，应共同应用于冠脉病变诊疗中发挥最大效用^[13]。本研究通过相关性分析发现，冠心病患者血清Lp-PLA2与IVUS参数血管重塑指数、脂质/坏死组织面积呈显著正相关，提示冠心病患者Lp-PLA2浓度越高，在IVUS上血管重塑指数、脂质/坏死组织面积越高。Lp-PLA2是一种水解酶，由单核-巨噬细胞、T-淋巴细胞和肥大细胞合成，可以水解血小板活化因子使之失去活性，形成促炎因子，进一步通过刺激黏附因子与细胞因子形成造成单核细胞由管腔向内膜聚集，衍生为巨噬细胞进而转化为泡沫细胞，最终形成粥样硬化斑块，斑块一旦破裂就会导致血栓形成、心血管事件发生，Lp-PLA2在动脉粥样硬化的形成和心血管事件发生中扮演了重要角色^[14]。
本研究中，ACS组最小管腔截面处、近端截面处和远端截面处滋养血管数明显多于SAP组，提示IVUS利用板块内滋养血管有助于对急性冠脉综合征和稳定型心绞痛进行鉴别，动物实验发现，滋养血管同粥样硬化斑块演变和易损性有关，斑块内滋养血管未分化成熟时会导致斑块发生内出血，增加斑块易损性，而且，有滋养血管的斑块的纤维帽更薄且脂质坏死核体积更大^[15]。
综上，本研究通过IVUS对冠心病动脉粥样硬化斑块情况分析发现，SAP患者血管病变常见稳定型斑块，负性重塑发生较多，而ACS患者以易损斑块为主，正性重塑更多，通过IVUS有助于临床区分急性冠脉综合征和稳定型心绞痛。IVUS显示ACS患者易损斑块及滋养血管数明显高于SAP患者，IVUS部分参数与患者血清Lp-PLA2有相关性。但是本研究纳入病例少，且对斑块情况的多重影响因素未能深入分析，还需今后进一步分析和论证。

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