张硕, 王淑文, 郭学敏, 徐虹, 王燕翔, 张霞, 杨莉
涿州市医院, 河北 涿州 072750
2021-05-26 收稿, 2021-09-09 录用
基金项目: 河北省保定市科技项目(17ZF247)
^*通讯作者: 张硕

摘要: 本文探讨三维断层超声成像联合超声造影检查在分化型甲状腺癌（DTC）患者颈部淋巴结性质及腺体外侵犯评估中的价值。选取DTC患者93例，给予三维断层超声成像联合超声造影检查。转移性淋巴结长短径之比≤1.5、淋巴门结构消失、混杂血流、向心性造影、非均匀性造影的比例明显高于非转移性淋巴结（P < 0.05）；转移性淋巴结峰值强度（PI）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）明显低于非转移性淋巴结（P < 0.05）；Logistic回归分析显示：长短径之比、淋巴门结构、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素（P < 0.05）；Logistic回归分析显示：结节延伸突破甲状腺被膜、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素（P < 0.05）。三维断层超声成像联合超声造影检查评估DTC患者颈部淋巴结转移及腺体外侵犯中有较好的效果。
关键词: 三维断层超声成像超声造影分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移腺体外侵犯
Value of Three-dimensional Tomographic Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasound in the Evaluation in Patients with DTC
ZAHNG Shuo, WANG Shuwen, GUO Xuemin, XU Hong, WANG Yanxiang, ZHANG Xia, YANG Li
Zhuozhou City Hospital, Zhuozhou 072750, Hebei, P. R. China
^*Corresponding author: ZAHNG Shuo
Abstract: The purpose of this study was to investigate the value of three-dimensional tomographic ultrasound imaging combined with contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of cervical lymph node properties and extra-adenal invasion in patients with differentiated thyroid cancer (DTC). Nighty-three patients with DTC were selected, three dimensional tomographic ultrasound imaging combined with contrast-enhanced ultrasound was performed. The ratio of long to short diameter was lower than 1.5, disappearance of lymphatic portal structure, mixed blood flow, centripetal angiography, heterogeneous angiography of metastatic lymph nodes were significantly higher than those of non metastatic lymph nodes (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that the ratio of long to short diameter, the structure of lymph nodes, the mode of angiography, the degree of angiography, PI, MTT and TTP were the influencing factors of metastatic lymph nodes (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that the extension and breakthrough of thyroid capsule, MTT and TTP were the influencing factors of metastatic lymph nodes (P < 0.05). Three dimensional tomographic ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound has a good effect in the evaluation of cervical lymph node metastasis and extra-glandular invasion in patients with DTC.
Key words: three-dimensional tomographic ultrasound imagingcontrast enhanced ultrasounddifferentiated thyroid cancercervical lymph node metastasisextra-glandular invasion
甲状腺结节是最常见的内分泌系统疾病之一，以分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)为主，DTC包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌^{[1, 2]}。由于甲状腺癌患者常并发桥本甲状腺炎，手术后患者常合并发生淋巴结转移^[3]。转移性淋巴结与非转移性淋巴结的鉴别诊断是DTC患者术前诊断和术后随访期间超声检查的重点与难点^[4]。超声是甲状腺结节诊断的首选方法，但是，常规的二维超声具有一定程度的操作人员依赖性，而三维超声扫描区域可以以多层次、多面的方式呈现，感兴趣区域的内部结构及其与周围结构的关系可以更精确地呈现，在临床实践中使用较多，但在甲状腺疾病中的应用则较少^{[5, 6]}。超声造影技术在甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断中广泛应用，可提供甲状腺结节血液灌注的可视化图像，以提高恶性肿瘤诊断的准确度。本研究为进一步提高DTC的检出率，探讨三维断层超声成像(three-dimensional tomographic ultrasound imaging，3D-TUI)联合超声造影检查在DTC患者颈部淋巴结性质及腺体外侵犯评估中的价值。
1 资料与方法1.1 一般资料采用回顾性研究方法，选取2019年1月至2021年2月DTC患者93例为研究对象，共168枚颈部淋巴结。甲状腺结节133枚中，甲状腺外侵犯38例57枚甲状腺结节，无甲状腺外侵犯55例76枚甲状腺结节。纳入标准：诊断均经组织病理学确诊；初治患者；在我院行三维断层超声、超声造影检查。排除标准：合并有肝肾功能障碍、血液系统疾病、急慢性感染等其他疾病者；影像检查前有放化疗等抗肿瘤治疗史者。
1.2 方法使用美国通用GE公司的LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头RSP6-16-D(频率8~12 MHz)，超声造影检查探头型号9L，频率9~15 MHz，Sono Vue造影剂(意大利Bracco公司)。
三维断层超声检查。患者平躺，颈部垫高，颈部暴露，然后用二维超声波进行多部分和多方向扫描。观察患者的颈部，锁骨区域和胸骨上窝区域，以获得有关甲状腺的详细信息。然后嘱患者屏住呼吸并避免吞咽，三维检测探头固定在感兴趣区。根据结节的大小(15°~30°)调整3D-TUI的层厚，选择0.5 mm或1.0 mm，调整扫描角度。探头自动收集三维超声数据，使用三维超声体积自动测量软件(VOCAL)测量长短径之比，分析淋巴门结构、血流特征和混杂血流等信息。
超声造影检查。调整仪器进入造影模式，将Sono Vue造影剂(意大利Bracco公司)与5.0 mL的生理盐水混合，通过肘静脉快速注射2.4 mL，然后用5.0 mL的生理盐水冲洗。观察实时增强对比度的超声图像2 min，并将其以Dicom格式存储。然后使用Qlab软件自动绘制时间强度曲线(TIC)，记录峰强度(PI)、造影剂的平均通过时间(MTT)和峰时间(TTP)。
诊断指标。由两名具有专业职称的医生对三维TUI图像和超声造影图像进行分析，两位医生对诊断达成共识的结果纳入研究。满足以下两个指标，则判断为转移淋巴结阳性：(1)微钙化；(2)淋巴结为圆形或椭圆形，内径大于10 mm，或细长，20 mm以上；(3)淋巴结边界模糊，皮层增厚3 mm以上；(4)淋巴管融合或偏离；(5)血流显像表明淋巴结肿大，短杆状和条状血流分布丰富^[7]。
1.3 统计学处理数据分析采用SPSS 22.0软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间差异比较采用t检验，计数资料采用频数或百分比表示，组间差异比较采用χ²检验；多因素分析采用Logistic回归分析，预测价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析；检验水准：α为0.05。
2 结果2.1 颈部淋巴结病理结果93例DTC患者中，对168枚颈部淋巴结进行病理学检查，其中转移性淋巴结92枚，非转移性淋巴结76枚。
2.2 两组超声、超声造影特征比较转移性淋巴结长短径之比≤1.5、淋巴门结构消失、混杂血流、向心性造影、非均匀性造影程度的比例明显高于非转移性淋巴结(P＜0.05)；转移性淋巴结PI、MTT和TTP明显低于非转移性淋巴结(P＜0.05)。见表 1。
表1

表 1 两组超声、超声造影特征比较 特征 转移性淋巴结(n=92) 非转移性淋巴结(n=76) t/χ2 P 最大径(cm) 1.06±0.22 1.10±0.30 -0.995 0.321 长短径之比 ????≤1.5 60(65.22) 15(19.74) 34.835 0.000 ????＞1.5 32(34.78) 61(80.26) 淋巴门结构 ????存在 12(13.04) 35(46.05) 22.506 0.000 ????消失 80(86.96) 41(53.95) 血流特征 ????混杂血流 42(45.65) 20(26.32) 6.683 0.010 ????其他 50(54.35) 56(73.68) 造影模式 ????向心性 49(53.26) 8(10.53) 33.906 0.000 ????其他 43(46.74) 68(89.47) 造影强度 ????高增强 76(82.61) 65(85.53) 0.263 0.608 ????其他 16(17.39) 11(14.47) 造影程度 ????非均匀性 39(42.39) 9(11.84) 19.032 0.000 ????其他 53(57.61) 67(88.16) 充盈缺损 ????否 77(83.7) 66(86.84) 0.325 0.568 ????是 15(16.3) 10(13.16) PI(dB) 11.41±2.87 16.12±3.01 -10.356 0.000 MTT(s) 27.71±6.65 35.54±7.09 -7.372 0.000 TTP(s) 9.10±1.15 15.54±3.22 -17.863 0.000

表 1 两组超声、超声造影特征比较

2.3 转移性淋巴结多因素分析及预测价值Logistic回归分析发现，长短径之比、淋巴门结构、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素(表 2)。ROC曲线分析结果显示，长短径之比、淋巴门结构、造影模式、造影程度、PI、MTT及TTP联合预测转移性淋巴结的ROC曲线下面积为0.922，灵敏性和特异性分别为84.00%和92.00%。
表2

表 2 多因素分析结果 因素 β SE Walds P OR(95%CI) 长短径之比 0.415 0.124 11.201 0.000 1.514(1.188~1.931) 淋巴门结构 0.387 0.166 5.435 0.000 1.473(1.064~2.039) 造影模式 0.366 0.108 11.485 0.000 1.442(1.167~1.782) 造影程度 0.324 0.134 5.846 0.000 1.383(1.063~1.798) PI -0.406 0.115 12.464 0.000 0.666(0.532~0.835) MTT -0.305 0.106 8.279 0.000 0.737(0.599~0.907) TTP -0.411 0.114 12.998 0.000 0.663(0.530~0.829) 常数项 0.515 0.187 7.585 0.000 ??注：赋值情况：长短径之比(≤1.5=1，＞1.5=0)，淋巴门结构(消失=1，存在=0)，造影模式(向心性=1，其他=0)，造影程度(非均匀性=1，其他=0)

表 2 多因素分析结果

2.4 有和无甲状腺外侵犯结节的超声特征、超声造影特征比较甲状腺外侵犯结节延伸突破甲状腺被膜比例明显高于无甲状腺外侵犯结节(P＜0.05)；甲状腺外侵犯结节MTT和TTP低于无甲状腺外侵犯结节(P＜0.05)。见表 3。
表3

表 3 甲状腺外侵犯结节超声特征、超声造影特征比较 特征 甲状腺外侵犯结节(n=57) 无甲状腺外侵犯结节(n=76) t/χ2 P 结节延伸突破甲状腺被膜 ????是 50(87.72) 32(42.11) 28.665 0.000 ????否 7(12.28) 44(57.89) 造影模式 ????向心性 26(45.61) 40(52.63) 0.642 0.423 ????其他 31(54.39) 36(47.37) 造影强度 ????高增强 20(35.09) 23(30.26) 0.347 0.556 ????其他 37(64.91) 53(69.74) 造影程度 ????非均匀性 21(36.84) 25(32.89) 0.224 0.636 ????其他 36(63.16) 51(67.11) PI(dB) 6.89±1.32 7.15±1.15 -1.211 0.228 MTT(s) 32.26±9.98 41.10±7.22 -5.928 0.000 TTP(s) 22.26±5.16 28.89±3.20 -9.112 0.000

表 3 甲状腺外侵犯结节超声特征、超声造影特征比较

2.5 甲状腺外侵犯多因素分析及预测价值将上述有统计学意义指标作为自变量，是否为甲状腺外侵犯作为因变量，Logistic回归分析显示，结节延伸突破甲状腺被膜、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素(表 4)。ROC曲线分析结果显示，结节延伸突破甲状腺被膜、MTT及TTP联合预测甲状腺外侵犯的ROC曲线下面积为0.815，灵敏性和特异性分别为97.00%和85.00%。
表4

表 4 多因素分析结果 因素 β SE Walds P OR(95%CI) 结节延伸突破甲状腺被膜 0.554 0.141 15.438 0.000 1.740(1.320~2.294) MTT -0.312 0.125 6.230 0.000 0.732(0.573~0.935) TTP -0.306 0.117 6.840 0.000 0.736(0.585~0.926) 常数项 0.422 0.109 14.989 0.000 ??注：赋值情况：结节延伸突破甲状腺被膜(是=1，否=0)

表 4 多因素分析结果

3 讨论三维超声在术前评估子宫内膜癌、宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌及邻近组织的侵袭中具有很高的诊断价值，检测效果明显优于常规超声^{[8, 9]}。有****建议使用三维超声检查来评估甲状腺结节腺体侵犯情况^[10]。三维断层超声成像是基于三维超声技术的新兴成像技术，主要采用体积图像的多部分显示方法，可以在同一屏幕上同时显示多个图像^{[11, 12]}。连续的断层超声图像及切片的数量和厚度均可以调整，最小切片厚度甚至可以设置为0.5 mm，并且可以在矢状、冠状和横状3个相互作用平面上实时清晰地显示病变的位置，显示病变周围异常血流信号^[13]。超声造影通过将超声造影剂Sono Vue注入肘静脉以增强血流的散射信号，可以实时动态观察组织的微血管灌注情况，提高检出率^{[14, 15]}。为进一步提高诊断效果，常将其联合其他影像学手段进行甲状腺恶性肿瘤的检查。目前已有研究在甲状腺良恶性结节的诊断中使用二维超声联合超声造影技术，本研究使用三维断层超声技术联合超声造影技术，以期探索诊断水平较高的检测方法。
正常的淋巴结有淋巴门，血管和传出淋巴管从中穿过，淋巴门的分支状动脉进入皮层并形成毛细血管环。因此超声造影(CEUS)检查表现为从淋巴管开始强化，然后迅速均匀地分布于整个淋巴结。当肿瘤细胞侵入淋巴结后，通过淋巴管在鼻窦周围聚集，然后逐渐侵入淋巴结的实质，正常动脉和静脉受到破坏，并诱导新血管的形成肿瘤细胞的侵袭性导致原始的毛细血管环结构被破坏，影响血流状态。本研究中转移性淋巴结PI、MTT和TTP明显低于非转移性淋巴结(P＜0.05)，这与已有研究结果^[16]一致。甲状腺恶性结节内新生血管多，排列混乱和异质排列，功能不完全，无法为迅速生长的恶性细胞提供足够的血氧，并且病变组织处于局部缺血和缺氧的状态，因此成像过程显示出低增强甚至无增强，这表现为PI值较低，TTP早期和MTT缩短。上述结果证实，甲状腺癌的超声造影参数与其生物学行为之间存在内在联系，可为临床评估提供参考。本研究进行转移性淋巴结多因素分析发现，长短径之比、淋巴门结构、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素，三维断层超声技术联合超声造影可以提供较为详细和准确的组织灌注信息，可以用于恶性进展早期的检出和预防。
腺外侵犯是甲状腺乳头状癌复发、转移和生存评估的重要危险因素之一，也是术前超声评估为恶性淋巴结的指征之一^[17]。当伴有腺外侵犯时，微乳头状癌的治疗将从保守观察或侧叶切除改为全切除^[18]，只要伴有明显的腺外侵犯，都应进行术后放射性碘治疗^[19]，故术前对是否存在腺外侵犯的准确评估至关重要。本研究结果也可以证实发生腺体侵犯后新生毛细血管内皮细胞的分化程度降低，功能较不成熟，走向紊乱，纤维组织会明显压迫新的毛细血管，从而显著降低血液的储存功能，发生腺体侵犯的组织中生长旺盛但不成熟的新毛细血管不能满足需要，导致细胞缺血性坏死，局部形成微小的栓塞以阻塞新毛细血管。本研究中，甲状腺外侵犯多因素分析显示，结节延伸突破甲状腺被膜、MTT和TTP是转移性淋巴结的影响因素，Logistic回归方程预测甲状腺外侵犯的灵敏性和特异性均处于较高水平，说明三维断层超声技术联合超声造影可以更明显地体现在辨别结节是否在甲状腺囊中延伸和破裂。研究表明^[20]，在诊断甲状腺癌的体外侵犯和淋巴结转移方面三维断层超声成像联合超声造影检查不仅具有超声特异的甲状腺功能识别功能，而且还可以根据需要执行动态调整，改变每个切片的角度和方向。甲状腺超声造影的定量参数可以客观反映DTC淋巴结的性质，有助于早期诊断腺外侵犯。
本研究存在的缺陷是它仅评估DTC是否具有腺外侵袭，而没有进行定量或分级评估，如小腺外侵袭或明显的腺外侵袭。在后期的研究中可以对三维超声微腺侵犯和明显的腺外侵犯进行分别评估分析。
综上，三维断层超声成像联合超声造影检查评估DTC患者颈部淋巴结转移及腺体外侵犯中有较好的效果。

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