, 张靖东 南通市第三人民医院 眼科, 江苏 南通 226000
2020-03-09 收稿, 2020-07-07 录用
*通讯作者: 刘萍萍
摘要: 本文探讨了光学相干断层扫描（OCT）联合眼部B超在白内障术前眼底病检查中的应用。选取白内障患者220例（共326眼），所有患者术前均给予眼压、视力、裂隙灯等常规检查，并接受眼部B超和OCT检查，比较不同检查方式对白内障术前眼底病的检出情况。结果显示：OCT检出59眼有眼底病，检出率为18.10%；眼部B超检出23眼有眼底病，检出率为7.06%；OCT联合眼部B超检出66眼有眼底病，检出率为20.25%。其中，眼部B超检出了OCT未检出的视网膜囊肿及漏诊的视网膜脱离；而OCT检出了B超难以检出的黄斑视网膜前膜、黄斑裂孔、黄斑水肿、中心性浆液性脉络视网膜病变、玻璃体黄斑牵拉等眼底病。OCT联合眼部B超对白内障术前眼底病的检出率均高于OCT、眼部B超单项检查，差异均有统计学意义。因此，OCT联合眼部B超检查可提高白内障术前眼底病的诊断准确率。
关键词: 白内障光学相干断层扫描眼部B超眼底病
The Application of Optical Coherence Tomography Combined with B-ultrasound in the Examination of Fundus Diseases in Patients with Cataract
LIU Pingping
, ZHANG Jingdong Department of Ophthalmology, Nantong Third People's Hospital, Nantong 226000, Jiangsu, P. R. China
*Corresponding author: LIU Pingping
Abstract: The optical coherence tomography (OCT) combined with B-ultrasound were applied in the examination of fundus diseases in patients with cataract in this study. 220 patients (326 eyes) with cataract were given routine examinations such as intraocular pressure, visual acuity and slit lamp, as long as B-ultrasound and OCT examination. The detection of fundus diseases with different examination methods was compared. The results show that, 59 eyes of fundus diseases were detected by OCT, the detection rate was 18.10%; 23 eyes of fundus diseases were detected by B-ultrasound, the detection rate was 7.06%; 66 eyes of fundus diseases were detected by OCT combined with B ultrasound, the detection rate was 20.25%. Retinal cyst and retinal detachment were detected by B-ultrasound, which was OCT did not find and failed to diagnose. OCT also detected macular epiretinal membrane, macular hole, macular edema, central serous chorioretinopathy, vitreous macular traction, which were hard for 892 B-ultrasound to detected. The detection rate of OCT combined with B-ultrasound was significantly higher than that of the OCT or B-ultrasound alone. In a word, OCT combined with B-ultrasound can improve the diagnostic efficacy for fundus diseases and predict the recovery of postoperative vision.
Key words: cataractoptical coherence tomographyB-ultrasound of eyesfundus diseases
白内障是指多因素引起晶状体混浊造成的视觉障碍疾病，WHO基于防盲治盲角度提出由晶状体混浊导致的矫正视力 < 0.5的病患为白内障。目前临床对该病主要采用手术治疗。尽管近年来显微技术、人工晶体植入技术等均取得了一定发展与成效，但仍存在术后视力恢复不佳的状况。相关研究证实，白内障患者视力恢复受到眼底疾病影响，未合并眼底疾病者恢复情况优于合并眼底疾病者[1]。有资料显示，高达29%的白内障患者能够通过术前检查(特别是黄斑区检查)诊断出眼底病变[2]。目前临床除常规检查(眼压、裂隙灯检查等)外，眼部B超可显示眼球后段图像，不受晶状体混浊情况的影响，也可清晰显示影响术后视力的严重黄斑病变, 但检查时存在眼位不确定、较难精确定位黄斑区位置等缺陷，限制了其应用[3]。光学相干断层扫描(OCT)可清晰显示眼底病层次及部位，可发现黄斑区微小病变。有研究发现OCT能够检出B超难以检出的黄斑水肿、黄斑裂孔等眼底疾病，但面对严重晶状体混浊时存在“盲区”[4]。本研究旨在探讨OCT联合眼部B超在白内障术前眼底病检查中的效果，以期为白内障术前眼底病检查提供有价值的方案和参考意见。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2018年1月~2019年12月在本院接受白内障手术治疗的220例患者(共326眼)的临床资料。其中, 男101例(149眼)、女119例(177眼)；患者年龄51~83岁，平均(66.19±8.93)岁。纳入标准：①均确诊为白内障，并接受超声乳化摘除结合人工晶体植入术治疗；②均进行眼部B超、OCT检查；③临床资料完整。排除标准：①严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能障碍者；②青光眼、眼外伤者；③眼球结构遭到破坏、有角膜病变等可能影响检查结果的因素；④检查配合度差者。
1.2 方法所有患者术前均进行常规眼压检查、视力检查、裂隙灯检查(以排除青光眼、外伤等眼部疾病)，并接受眼部B超和OCT检查。
1.2.1 眼部B超检查方法采用SW-2100眼科A/B超声诊断仪(天津市索维电子技术有限公司)，分辨率1664点×384线×256灰阶(侧向分辨率200 μm、轴向分辨率40 μm)，探头频率10 MHz，聚焦深度24~25 mm。患者仰卧位、闭眼状态，常规涂耦合剂于眼睑皮肤，取水平轴向位，探头轻贴眼睑进行探测，声束方向平行于眼轴，沿纵切面实施平扫，以清晰显示视神经暗带和晶体，探测过程不断调整角度、方位，重点观察病变区回声、范围等，并进行双眼对比。
1.2.2 OCT检查方法采用Heidelberg Engineering GmbH Spectralis HRA+OCT激光眼科诊断仪(德国海德堡公司)，扫描光源870 nm，扫描长度8~16 mm，横向分辨率10 μm，轴向分辨率5 μm，观察范围15°~30°，扫描速度40000 A-scan/s。患者取舒适坐位，调整头位固定于仪器镜前，指导患者注视扫描位，基于黄斑凹的中心点进行12、1、2、3、4、5点钟方向的六方位扫描，采集黄斑区视网膜检查图像，并进行视网膜结构的3D重建，观测病变区，诊断眼底病变。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以( x±s)表示，采用t检验；计数资料以n表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 不同检查方式对术前眼底病的检出情况OCT检出59眼有眼底病，眼部B超检出23眼有眼底病，OCT联合眼部B超检出66眼有眼底病。检出情况详见表 1。其中，眼部B超检出了OCT未检出的视网膜囊肿及OCT易漏诊的视网膜脱离(图 1)；而OCT检出了B超难以检出的眼底病，如：黄斑视网膜前膜(图 2)、黄斑裂孔(图 3)、黄斑水肿(图 4)、中心性浆液性脉络视网膜病变(图 5)、玻璃体黄斑牵拉(图 6)等。
图 1
 | 图 1 视网膜脱离图像 左图：眼部B超图；右图：OCT图 |
图 2
 | 图 2 黄斑视网膜前膜OCT图像 OCT检查示视网膜前出现一层高反射光带，分离于视网膜表面 |
图 3
 | 图 3 黄斑裂孔OCT图像 OCT检查示中心凹神经上皮层反射缺失，组织边缘肿胀 |
图 4
 | 图 4 黄斑水肿OCT图像 OCT检查示神经上皮层反射光带隆起，见低反射暗腔 |
图 5
 | 图 5 中心性浆液性脉络视网膜病变OCT图像 OCT检查示黄斑区见浆液性神经上皮脱离，点状、颗粒状中高反射信号呈钟乳石样变化 |
图 6
 | 图 6 玻璃体黄斑牵拉OCT图像 OCT检查示玻璃体不全后脱离，牵拉隆起呈“峰”样 |
表1
 表 1 不同检查方式对术前眼底病的检出情况(眼)
| 表 1 不同检查方式对术前眼底病的检出情况(眼) |
2.2 不同检查方式对术前眼底病的检出率对比术前行OCT检查，对眼底病的检出率为18.10%，高于眼部B超的7.06%，差异有统计学意义(χ2=18.079，P < 0.05)；术前行OCT联合眼部B超，对眼底病的检出率为20.25%，高于眼部B超的7.06%，差异有统计学意义(χ2=24.059，P < 0.05)；术前OCT联合眼部B超对眼底病的检出率与OCT比较，差异无统计学意义(χ2=15.402，P>0.05)。详见表 2。
表2
表 2 术前不同检查方式对眼底病的检出率对比(眼)
| 表 2 术前不同检查方式对眼底病的检出率对比(眼) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 讨论现代医学研究表明，白内障术后视力恢复不佳的影响因素主要有黄斑水肿、糖尿病性视网膜病变等常见眼底疾病[5]。如糖尿病性视网膜病变，早期出现的渗出、水肿会对视力产生影响，后期出血可引起牵拉，导致视网膜脱落，严重影响视力，重则失明，且非增殖期造成的黄斑部中心下凹也是导致视力下降的重要因素[6]。因此，术前进行病史询问和眼底检查尤为关键，将有助于指导临床合理选择治疗方案、客观预测术后视力恢复。目前，白内障术前眼底检查主要方式有检眼镜检查、眼部B超、OCT等。检眼镜难以早期发现眼底微小病变，尤其难以准确客观判断老年性黄斑病变、黄斑水肿等眼底疾病的发展状况。有研究表明，常规检查(检眼镜等)依赖于屈光间质的透光性，特别是晶状体混浊严重时，光线无法到达视网膜，很难发现病变，这造成术前潜在视力与术后恢复的一致性产生偏差[7]。眼部B超通过超声波反射检查眼球结构，具有无创、重复性强、操作便捷等特点，其不受屈光间质干扰，对晶状体后部组织能够清晰显示，相关研究表明，B超对视网膜脱离、玻璃体病变的检出率较高[8]。但眼部B超对后极部视网膜粗糙、隆起等可疑黄斑病变的分辨率受到限制，检出率较低[9]。有研究发现，黄斑中心凹厚度达300 μm时，眼部B超无法提示局部增厚，诊断假阴性率高[10]。故进一步探寻准确的检查方式成为研究重点。
OCT检查是以Michelson干涉量学为原理，凭借近红外弱相干光进行眼部组织照射，根据不同组织呈现的不同光源反射性，对眼透光组织实现断层成像，具有穿透力强、无创、分辨率高、敏感度高等特征，在眼底检查中颇受青睐[11]。OCT根据光学相关理论，选择性强化特殊结构的反射光，获取反射信息，以灰度或伪彩图像呈现断层结构，能够观测到显微形态，有助于追踪观测细微眼底疾病[12]。德国海德堡Spectralist HRA+OCT检查仪扫描速度快于传统时域OCT，可减少患者不适；870 nm扫描光源穿透性较好。Huang等[13]对1176例患者进行眼OCT扫描，在294眼中发现了黄斑病理，其中130眼(11.05%)表现出眼底散瞳检查未检出的黄斑前膜，占患眼异常的44.22%，提示OCT敏感度高。
本研究结果显示，在220例(326眼)白内障患者术前检查中，眼部B超检出眼底病23眼，检出率7.06%；OCT检出眼底病59眼，检出率18.10%；OCT对患者白内障术前眼底病的检出率高于眼部B超(P < 0.05)。本研究还发现，眼部B超难以检出OCT可检出的黄斑视网膜前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉、黄斑水肿等眼底病。本研究中，OCT提示有11眼视网膜前出现一层高反射光带，即检出黄斑视网膜前膜；OCT扫描提示有6眼中心凹神经上皮层反射缺失，即检出黄斑裂孔；以上眼部B超检查均未见明显异常。但眼部B超检出了OCT因严重晶状体混浊而未检出的视网膜囊肿2眼及OCT漏诊的视网膜脱离5眼，表明OCT也存在局限，与Panthier等[14]研究结果相似。经分析认为，OCT主要获取断层图像，未能进行整个眼底的平面形态观察，若疾病没有涉及到视网膜各层，就可能出现漏诊。另外，晶状体混浊严重将影响OCT对眼部黄斑区视网膜的信噪比及信号强度，尤其影响后囊性、皮质性白内障的检查，使得OCT难以完成准确的生物学检测[15]。既往也有研究表明，OCT成像检出眼底疾病的准确性受到屈光间质严重混浊的影响，说明单一检查方式既有优势也均存在缺陷[16]。本文结果中OCT联合眼部B超检出眼底病66眼，检出率为20.25%，均高于眼部B超和OCT单项检查，提示OCT联合眼部B超检查有助于提高白内障患者术前眼底病的检出率。
综上所述，OCT联合眼部B超检查有助于两种检查方式的优势互补，可有效提高术前对白内障患者眼底病的诊断准确率。
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