刘颂玉, 吴芳芳, 徐闪闪
安徽医科大学第一附属医院 超声科, 安徽 合肥 230022
2019-12-16 收稿, 2020-03-03 录用
^*通讯作者: 刘颂玉

摘要: 本文对甲状腺癌(TC)超声特征与颈部淋巴结转移(CLNM)的相关性进行了探讨。选取TC患者110例，根据术后病理检查结果，将患者分为转移组(59例)和非转移组(51例)。两组术前均完成二维超声及彩色多普勒超声检查。用Pearson相关分析和Logistic回归分析计算超声特征与TC患者CLNM的相关性。结果显示，转移组结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离d=0的例数均多于非转移组(P < 0.05)。Pearson分析显示，CLNM与结节直径、纵横比、回声质地、微钙化、内部血供丰富呈明显正相关性(P < 0.05)。Logistic分析显示，结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离d=0是CLNM的独立危险因素(P < 0.05)。
关键词: 甲状腺癌颈部淋巴结转移超声特征相关性
The Correlation Between Ultrasound Features and Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Cancer
LIU Songyu, WU Fangfang, XU Shanshan
Department of Ultrasonography, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, P. R. China
^*Corresponding author: LIU Songyu
Abstract: This article discusses the correlation between ultrasound features and cervical lymph node metastasis (CLNM) of thyroid cancer (TC). 110 patients with TC were enrolled. According to pathological results, they were divided into metastasis group (59 cases) and non-metastasis group (51 cases). Both groups were completed the two-dimensional ultrasound and color Doppler ultrasound examination before the operation. Pearson correlation coefficient and Logistic analysis were used to get the correlation between ultrasound features and CLNM of TC. The results show that, the cases in metastasis group with ultrasound features as nodule diameter ≥ 1.5 cm, aspect ratio ≥ 1, inhomogeneous echo, microcalcification, abundant internal blood supply and the distance from capsule (d)=0 were more than those in the non-metastasis group (P < 0.05). Pearson analysis showed a significant positive correlation between CLNM and nodule diameter, aspect ratio, echo, microcalcification and abundant internal blood supply (P < 0.05). Logistic analysis showed these ultrasound features such as nodule diameter ≥ 1.5 cm, aspect ratio ≥ 1, inhomogeneous echo, microcalcification, abundant internal blood supply and distance from capsule (d)=0 were independent risk factors of CLNM (P < 0.05).
Key words: thyroid cancercervical lymph node metastasisultrasound featurescorrelation
甲状腺癌作为恶性肿瘤，侵袭小、进展相对较慢，但较早可出现淋巴结转移。临床研究表明，甲状腺癌的转移率可高达50%，局部复发率高达20%，且复发病灶多累及淋巴结^[1]，严重影响患者预后。其中，颈部淋巴结是甲状腺癌常发转移部位。因此，确定是否出现颈部淋巴结转移，对临床制定合理的手术方案、明确颈部淋巴结清扫范围至关重要^[2]。多普勒超声是目前常用的检查方式，具备高分辨率、高精度、可重复性好等优势，文献研究表明多普勒超声检查在喉癌、食管癌等多类恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移的诊断中均具有较好的预测效能^[3]。但关于甲状腺癌超声特征与颈部淋巴结转移的相关性，还有待进一步明确。本研究分析了甲状腺癌超声特征与颈部淋巴结转移的关系，以期为临床治疗方式的选择及手术颈部淋巴结清扫范围的合理制定提供超声诊断学依据。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2017年8月~2019年8月我院收治的110例甲状腺癌(共110个癌结节)患者的临床资料。纳入标准：①符合《甲状腺癌诊疗规范》^[4]中相关诊断标准；②均经手术病理证实为甲状腺癌；③年龄>18岁；④术前均完成颈部二维超声及彩色多普勒超声检查；⑤病历资料完整，患者及家属均知情同意。排除标准：①非初治者；②合并其他部位良恶性肿瘤者；③严重心脑血管疾病者；④甲状腺手术史；⑤临床资料不完整。
根据术后病理检查结果有无颈部淋巴结转移，将患者分为转移组(59例)、非转移组(51例)。转移组，男20例、女39例；年龄24~78岁，平均(47.8±8.6)岁。非转移组，男16例、女35例；年龄23~76岁，平均(47.3±8.5)岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法所有患者术前均接受颈部二维超声及彩色多普勒超声检查。采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪，配备9L4线阵探头，探头频率7~9 MHz，具有弹性成像、声触诊技术软件。患者取仰卧位，暴露颈部，超声扫查双侧颈部淋巴结及甲状腺部位，下至锁骨、上至颅底，以及后界斜方肌、前界胸骨舌骨肌侧缘。
观察记录病灶、异常淋巴结的超声声像图特征，包括病灶大小、边界、形态、回声质地、纵横比、距被膜距离、有无微钙化等，将超声图像存储发送至工作站进行分析。
1.3 观察指标(1) 比较转移组与非转移组患者的超声特征；(2)采用Pearson相关性分析来研究超声特征与甲状腺癌颈部淋巴结转移的相关性；(3)用Logistic回归分析研究超声特征与甲状腺癌颈部淋巴结转移的关系。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用(x±s)表示，行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，行χ²检验；相关性采用Pearson分析；多因素采用Logistic分析；P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 超声特征比较转移组结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离(d)＝0的例数均多于非转移组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。
表1

表 1 转移组与非转移组超声特征比较[n(%)] 超声声像图特征 转移组(n=59) 非转移组(n=51) χ2 P < 1.5 20(33.90%) 30(58.82%) 8.607 0.795 结节直径/cm ≥1.5 39(66.10%) 21(41.18%) 6.854 0.009 清晰 28(47.46%) 26(50.98%) 0.334 0.563 边界 欠清晰 31(52.54%) 25(49.02%) 0.136 0.712 规则 14(23.73%) 16(31.37%) 0.631 0.427 形态 不规则 45(76.27%) 35(68.63%) 0.806 0.369 < 1 31(52.54%) 38(74.51%) 6.807 0.436 纵横比 ≥1 28(47.46%) 13(25.49%) 5.646 0.017 均匀 19(32.20%) 29(56.86%) 8.751 0.102 回声质地 不均匀 40(67.80%) 22(43.14%) 6.763 0.009 无 22(37.29%) 33(64.71%) 11.961 0.236 微钙化 有 37(62.71%) 18(35.29%) 8.225 0.004 否 17(28.81%) 42(82.35%) 33.094 0.827 内部血供丰富 是 42(71.19%) 9(17.65%) 31.531 0.000 d＝0 38(64.41%) 14(27.45%) 15.038 0.001 距被膜距离(d) 0＜d≤2 17(28.81%) 29(56.86%) 18.293 0.241 d＞2 4(6.78%) 8(15.69%) 20.772 0.130

表 1 转移组与非转移组超声特征比较[n(%)]

2.2 Pearson相关性分析Pearson分析显示，甲状腺癌颈部淋巴结转移与结节直径、纵横比、回声质地、微钙化、内部血供丰富呈正相关(P < 0.05)，与距被膜距离d呈负相关(P < 0.05)。见表 2。
表2

表 2 Pearson相关性分析结果 项目 相关性 结节直径 纵横比 回声质地 微钙化 内部血供丰富 距被膜距离 颈部淋巴结转移 r 0.250 0.227 0.248 0.273 0.535 -0.341 P 0.009 0.017 0.009 0.004 0.000 0.000

表 2 Pearson相关性分析结果

2.3 Logistic回归分析以甲状腺癌颈部淋巴结转移为因变量，以“距被膜距离、纵横比、回声质地、微钙化、内部血供丰富、结节直径”为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声质地不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离(d)=0是甲状腺癌颈部淋巴结转移的独立危险因素(P < 0.05)。见表 3、表 4。
表3

表 3 变量赋值 因素 变量 赋值情况 颈部淋巴结转移 Y 有转移=1，无转移=0 距被膜距离 X1 “d=0”=1，“0 < d≤2”=2，“d>2”=0 纵横比 X2 “纵横比≥1”=1，“纵横比 < 1”=0 回声质地 X3 不均匀=1，均匀=0 微钙化 X4 有=1，无=0 内部血供丰富 X5 是=1，否=0 结节直径 X6 “≥1.5 cm”=1，“ < 1.5 cm”=0

表 3 变量赋值

表4

表 4 Logistic回归分析结果 变量 B SE Wald 自由度 P Exp(B) 95%CI 下限 上限 结节直径≥1.5 cm 1.270 0.577 4.842 1 0.028 3.561 1.149 11.04 纵横比≥1 1.821 0.630 8.361 1 0.004 6.176 1.798 21.219 回声质地不均匀 1.622 0.634 6.545 1 0.011 5.063 1.461 17.542 有微钙化 1.666 0.643 6.717 1 0.010 5.293 1.501 18.667 内部血供丰富 2.162 0.580 13.894 1 0.000 8.686 2.787 27.069 距被膜距离(d)=0 1.748 0.880 3.943 1 0.047 5.745 1.023 32.262

表 4 Logistic回归分析结果

典型病例的超声声像图和病理表现见图 1和图 2。
图 1

图 1 患者1，男性，61岁。a.甲状腺左侧叶低回声结节，大小0.75×0.54 cm2，形态欠规则，内部回声较均匀；b.结节与被膜无接触，距浅层被膜约2.6 mm，距深层被膜约2.8 mm；c.手术病理证实为甲状腺微小乳头状癌(HE染色，×100)，无淋巴结转移

图 2

图 2 患者2，男性，43岁。a.甲状腺左侧叶中部低回声结节，大小约1.39×1.14 cm2，内部回声不均匀，结节与被膜无接触，距浅层被膜约0.3 mm，距深层被膜约1.8 mm；b.结节内可见多发点状钙化；c.手术病理证实甲状腺乳头状癌(HE染色，×100)；d.手术病理证实双颈Ⅵ区淋巴结转移(HE染色，×200)

3 讨论甲状腺癌临床表现为呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等，女性发病较多。一项回顾性研究表明：大部分甲状腺癌患者在术前已出现颈部淋巴结转移^[5]。因此，术前加强影像学评估，尽早诊断，制定病灶清除方案，有助于降低再手术率，促进患者术后恢复，降低后期转移率、病死率。目前，肿瘤相关影像学检查包括MRI、CT、核素显像、超声等，但CT、核素显像辐射相对大，MRI费用较高、耗时较长，故在临床实际应用中受限。多普勒超声检查具有操作便捷、无辐射、费用低、可重复性强等特点，易于被患者接受^[6]。随着医疗技术的不断发展，超声检查分辨微小病变的能力不断提高，有助于筛查颈部异常淋巴结，实现定位诊断，故可作为甲状腺癌并颈部淋巴结转移的术前首选检查方式^[7]，为临床治疗方案的选择及手术颈部淋巴结清扫范围的合理制定提供影像学依据。
本研究结果显示，转移组结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离(d)＝0的例数均多于非转移组(P < 0.05)；Logistic分析显示，结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离(d)＝0是甲状腺癌颈部淋巴结转移的独立危险因素(P < 0.05)；Pearson分析显示，甲状腺癌颈部淋巴结转移与结节直径、纵横比、回声质地、微钙化、内部血供丰富呈正相关(P < 0.05)，与距被膜距离呈负相关(P < 0.05)。上述结果提示超声特征与甲状腺癌患者颈部淋巴结转移存在相关性，甲状腺癌患者行超声检查时，若结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离d=0则表明患者更易发生颈部淋巴结转移。据以往文献报道，甲状腺癌病灶直径与发生淋巴结转移与否存在联系^{[8, 9]}。本次研究结果证实了这点，考虑原因为肿瘤内血管新生速度加快，则结节直径增大，为转移奠定了基础^[10]。另一方面，结节越大，接触被膜的范围相应增大，癌组织与淋巴管接触的风险就越大，发生淋巴结转移的机会也越大^[11]。张琼珍等^[12]研究结果表明：纵横比≥1的比率在转移患者中高于无转移者，是颈部淋巴结转移的危险因素(OR=2.762)。本次研究结果与上述文献相似。甲状腺淋巴循环较丰富，发生转移的淋巴结会出现肿瘤浸润、囊状坏死，造成周围血流信号明显，超声表现为内部血供丰富，故该征象有助于提示颈部淋巴结转移^[13]。转移性颈部淋巴结由于受到肿瘤细胞浸润，正常的淋巴结层次与结构遭受破坏，导致形态与回声质地发生变化，故超声多表现为回声不均匀。但也有Logistic回归分析显示，回声不均匀并非颈部淋巴结转移的影响因素^[14]。本次研究结果与该结论存在差异，考虑与病例个体差异、病例数目不同等有关。微钙化病理基础主要为肿瘤结节坏死液化后钙盐沉积，同时与肿瘤分泌致钙物质有关，超声表现为点状强回声，目前大量研究^[15-17]均提示微钙化与颈部淋巴结转移相关。
综上所述，甲状腺癌超声特征与颈部淋巴结转移具有明显相关性，结节直径≥1.5 cm、纵横比≥1、回声不均匀、有微钙化、内部血供丰富、距被膜距离(d)=0可作为诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的影像学依据。鉴于本研究样本量较小、研究群体年龄受限，可能对结果准确性有一定影响，下一步将加大样本量，开展群体年龄不限的多中心研究进行验证。

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