1. 柳城县人民医院 放射科, 广西 柳州 545200;
2. 柳州市人民医院 放射科, 广西 柳州 545006
2020-12-30 收稿, 2020-03-30 录用
*通讯作者: 赵志雄
摘要: 本文研究了青年与中老年急性脑梗死发病危险因素和MR特点，探讨其对临床诊治及预防的价值。对青年组和中老年组患者的病历资料及影像学资料进行对比分析，结果发现，两组最常见的危险因素均是高血压、高甘油三酯血症和吸烟。中老年组急性脑梗死患者高血压、糖尿病、高胆固醇血症的发生率明显高于青年组（P < 0.05）；青年组急性脑梗死患者高甘油三酯血症和吸烟的发生率明显高于中老年组（P < 0.05）。两组患者脑部的MRA表现正常率及多支血管异常率差异均具有统计学意义（P < 0.05），而病灶大小、病灶数量、急性脑梗死的各部位之间均无统计学差异（P>0.05）。
关键词: 急性脑梗死青年中老年磁共振危险因素
Comparative Study on MR Characteristics and Risk Factors between Young Patients and Middle-aged and elderly Patients with Acute Ischemic Stroke and the Value of Prevention
WEI Julin1, ZHAO Zhixiong2
1. Department of Radiology, The People's Hospital of Liucheng, Liuzhou 545200, Guangxi, P. R. China;
2. Department of Radiology, Liuzhou People's Hospital, Liuzhou 545006, Guangxi, P. R. China
*Corresponding author: ZHAO Zhixiong
Abstract: In this paper, the is risk factors and MR characteristics of acute cerebral infarction in young and middle-aged and elderly were studied, and it is value in clinical diagnosis, treatment and prevention was discussed. To compare and analyze the medical records and imaging data of the young group and the middle-aged and elderly group.The results showed that the most common risk factors were hypertension, hypertriglyceridemia and smoking. The incidence of hypertension, diabetes and hypercholesterolemia in the middle-aged and elderly patients with acute cerebral infarction was significantly higher than that in the young group (P < 0.05); the incidence of hypertriglyceridemia and smoking in the young group was significantly higher middle-aged and elderly group (P < 0.05). The difference between the two groups was statistically significant in the normal rate of brain MRA and the abnormal rate of multiple vessels (P < 0.05); there was no statistical difference in lesion size and number of lesions, and between various parts of acute cerebral infarction (P>0.05).
Key words: acute ischemic strokeyoungmiddle-aged and elderlyMRrisk factors
脑梗死又称缺血性脑卒中, 其发病率位列脑血管疾病之首。急性脑梗死是脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧，造成脑组织的坏死及软化。由于急性脑梗死致残率、致死率及复发率均较高，严重影响人们的生命健康和生活质量，并造成极大的经济负担。以往认为脑梗死是中老年疾病，但是随着人们膳食结构和生活方式的改变，近年来青年脑梗死患者发病数量呈上升趋势[1]。目前，针对急性脑梗死的病因、危险因素研究较多，但对青年及中老年脑梗死危险因素对比分析、对于不同年龄群体之间磁共振成像(MRI)特点的比较分析较少。然而，青年与中老年脑梗死患者危险因素是否存在差异，以及受累血管之间是否存在差异需进一步研究。本文对比分析了我院青年脑梗死和中老年脑梗死患者危险因素及MRI特点和差异，以期对不同年龄层面人群有针对性地进行积极有效的一级预防，为临床个体化治疗及干预提供依据。
1 资料与方法1.1 研究对象回顾性收集2016年1月~2019年5月柳城县人民医院214例青年(＜45岁)急性脑梗死患者的临床及影像资料(青年组)，随机选择同期住院的中老年(≥45岁)急脑梗死患者219例并收集其临床及影像资料(中老年组)。根据世界卫生组织对青年及中老年年龄鉴别标准：青年18~44岁，中年45~59岁，老年≥60岁，将患者分为青年组及中老年组。入选标准：所有病例均符合中华医学会第四次全国脑血管病修订的脑梗死诊断要点[2]；发病72 h内均接受MRI平扫及磁共振血管成像(MRA)检查，确定发现脑内DWI序列高信号为急性期病灶；临床资料完整。排除标准：脑外伤、脑肿瘤、急性感染性病变、脑出血等鉴别诊断的患者。
1.2 仪器与方法采用3.0T MR扫描仪，扫描序列包括：T2WI(TR 2100 ms，TE 90 ms)，T1WI(TR 250 ms，TE 2.30 ms)，FLAIR(TR 7000 ms，TE 125 ms)，DWI(TR 2275 ms，TE 77 ms)和矢状位T1(TR 210 ms，TE 2 ms)；MRA(TR 25 ms，TE 3.45 ms)，层厚1 mm。FOV 20 mm，矩阵640×640。
所有纳入研究患者均于入院72 h内行头部MRI平扫、MRA检查和血液生化检查，收集其临床资料。本研究所选择的致病危险因素为高血压、糖尿病、血脂异常、酗酒、吸烟、脑血管病家族史、高同型半胱氨酸血症等。危险因素的判断：既往有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒病史，或符合以下标准：(1)高血压：连续2次以上静息状态下收缩压超过140 mmHg和(或)舒张压超过90 mmHg以上，或有明确高血压史；(2)糖尿病：空腹血糖>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L以上；(3)血脂异常：高胆固醇血症诊断标准为胆固醇＞5.69 mmol/L，高甘油三脂血症诊断标准为甘油三脂>1.6 mmol/L；(4)吸烟史：脑梗死发生前每天至少吸烟10支，持续6个月及以上；(5)酗酒：长期饮酒史持续5个月以上，或2周内有大量饮酒史；(6)高同型半胱氨酸血症：诊断标准为血同型半胱氨酸＞15 mmol/L。
1.3 图像分析与处理1.3.1 脑血管MRA表现评估标准MRA未见确切异常：脑动脉大血管主干及分支显影良好，粗细均匀；单支血管异常：靶血管局限性狭窄或闭塞，远端分支显示不清或分布稀疏，余颅内动脉未见确切异常；多支血管异常：脑动脉多支管腔粗细不均或多发狭窄(见图 1)。
图 1
 | 图 1 a. MRA未见确切异常：脑动脉大血管主干及分支显影良好，粗细均匀；b.右侧大脑中动脉局部中断，远端分支减少，其他脑动脉未见确切异常；c.脑动脉多支管腔粗细不均或多发狭窄 |
1.3.2 病灶大小的测量在DWI序列上进行测量，对单发病灶选取病灶最大层面的最大径进行测量，对于多发病灶选取最大病灶最大层面测量其最大径线(见图 2)。
图 2
 | 图 2 a.单发脑梗死患者，对病灶最大径线进行测量；b、c.多发脑梗死患者(同一患者)，测量多个病灶最大径线，选取最大病灶最大径线 |
1.3.3 评估及测量结果的处理MRA血管评估及病灶测量均由2名具有5年以上工作经验的神经放射方向诊断医师单独进行，对存在争议的结果，经2名医师讨论后达成统一意见，病灶大小测量结果取两者测量平均值。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用百分比表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法；正态分布计量资料以(x±s)表示，由于计数资料不满足正态分布，采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 青年与中老年急性脑梗死危险因素比较青年组共214例患者，平均年龄(37.2±5.6)岁，男167例(78.0%)、女47例(22.0%)；中老年组共219例患者，平均年龄(63.3±9.9)岁，男141例(64.4%)、女78例(35.6%)。两组各项危险因素发生率比较见图 3，其中高血压、糖尿病、高甘油三脂血症、高同型半胱氨酸血症的危险因素发生率，差异存在统计学意义(P＜0.05)，中老年组急性脑梗死患者高血压、糖尿病、高胆固醇血症的发生率明显高于青年组，其余各危险因素之间差异无统计学意义，数据见表 1。
图 3
 | 图 3 青年与中老年急性脑梗死患者各危险因素发生率比较 |
表1
 表 1 青年与中老年急性脑梗死危险因素比较
| 表 1 青年与中老年急性脑梗死危险因素比较 |
2.2 青年与中老年急性脑梗死病灶部位比较青年组与中老年组急性脑梗死病灶部位之间差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者病灶均以多部位受累所占比例较大，见表 2。
表2
表 2 青年与中老年急性脑梗死危险因素比较
| 表 2 青年与中老年急性脑梗死危险因素比较 |
2.3 青年与中老年急性脑梗死的MRA表现比较青年组中MRA未见异常者86例(40.19%)，其次为多支动脉狭窄63例(29.44%)；中老年组中未见异常59例(26.94%)，表现为多支受累者99例(45.21%)。由表 3可知，两组急性脑梗死的MRA未见异常率、多支血管异常率，差异存在统计学差异(P < 0.05)。
表3
表 3 青年与中老年急性脑梗死的MRA表现比较
| 表 3 青年与中老年急性脑梗死的MRA表现比较 |
2.4 青年与中老年急性脑梗死病灶大小比较青年组与中老年组患者病灶大小、病灶数量之间均无统计学意义(P>0.05)，数据见表 4。
表4
表 4 青年与中老年急性脑梗死病灶大小比较(x±s)
| 表 4 青年与中老年急性脑梗死病灶大小比较(x±s) |
3 讨论3.1 青年与中老年急性脑梗死危险因素脑梗死是多种危险因素长期存在并且共同作用所致的脑血管疾病，多项研究显示[3, 4]，脑梗死的发病风险与危险因素暴露密切相关。急性脑梗死是脑卒中最常见的疾病，约占四分之三，因此降低急性脑梗死的发病率是目前亟待解决的问题。急性脑梗死的危险因素有很多，依据中国脑血管病防治指南，目前公认的有：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸血症等。青年急性脑梗死是指发病年龄介于18~45岁的患者[5]，并且急性脑梗死有年轻化的趋势。据报道，青年急性脑梗死的病因复杂多样，与中老年患者相比具有较大的差异[6]。所以，明确不同年龄段的患者急性脑梗死危险因素，是降低卒中发病率的重要措施之一。
本研究结果显示，青年组中各危险因素发生率依次为高血压、高甘油三酯血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、糖尿病、饮酒、脑血管病家族史；而中老年组中各危险因素发生率依次为高血压、吸烟、高甘油三酯血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、饮酒、脑血管病家族史。由此可见，无论青年还是中老年，急性脑卒中患者中高血压、高甘油三酯血症、糖尿病及吸烟的发生率均较高，这几种危险因素是造成急性脑梗死发生的直接、持续和独立的因素，这与文献报道[7]的研究结果相符。王云霞等[8]对我国青年脑梗死发病危险因素进行Meta分析，认为高血压居青年脑梗死危险因素的首位，其次为高血脂、吸烟、酗酒等，也与本研究结果大致相符。本研究结果提示中老年组急性脑梗死患者高血压、糖尿病、高胆固醇血症的发病率明显高于青年组，也与相关研究结果相符[9]。此现象的原因可能与患者对高血压、糖尿病及高血脂等疾病的认识不足、治疗不规范、对吸烟危害了解不充分等原因相关，故要加强高血压、糖尿病、高血脂的健康教育及戒烟的宣传力度。
高同型半胱氨酸血症被认为是青年急性脑梗死重要的危险因素之一[10]，可导致动脉硬化早期发生，血液中同型半胱氨酸水平升高导致患者内皮功能损害，干扰脂质代谢，其还可以加快血小板聚集、减弱纤溶，促进血管疾病发生与进展。本研究也证实青年组急性脑梗死患者的的高同型半胱氨酸血症发生率高于中老年组患者。因此，对高同型半胱氨酸血症早期发现及干预，可有效预防青年人急性脑梗死的发生。
随着年龄的增加，男性和女性脑卒中的发病率逐渐升高，男性脑卒中的发病率是女性的1.25倍[11]。本研究显示男性急性脑梗死发病率高于女性，与以往研究相符[12]，这可能与内源性雌激素对脑血管保护作用有关[13]，而且男性吸烟、酗酒等不良习惯较女性多见也是重要原因之一。青年较老年脑梗死患者相比可干预性更大。因此，对青年人进行宣传教育，倡导健康生活方式，对降低青年脑卒中的危险因素发生率、延缓脑卒中的发病年龄具有重要意义。
3.2 青年与中老年MRI特点差异本研究结果显示，青年组与中老年组急性期脑梗死的病灶部位之间差异无统计学意义，Ojha等[13]研究小于45岁及46~50岁急性缺血性脑梗死患者病灶部位，结果发现各部位之间无明显差异。Jiang等[14]报道急性脑梗死的梗死体积与最终预后有较大相关性，但本研究未得出青年与中老年脑梗死患者病灶大小及病灶数量之间有统计学差异，而张立等[15]认为青年梗死灶以单发灶多见，基底节区梗死最为常见，其次是额顶叶，脑干梗死较少，张振华等[16]发现青年组腔隙性脑梗死患者比例较老年组少，结果与本研究存在差异，这可能与患者的选取及生活环境不同有关，且本研究所选取的患者均为大型三甲医院住院患者，可能病情较重、梗死范围较大。有研究显示[17]，青年脑梗死患者死亡率较低，预后较老年患者理想，但青年脑梗死中约有22.5%有轻度乃至重度残疾，其中62.5%残疾程度会加重。
青年组脑梗死MRA正常率高于中老年组，中老年组患者多支动脉异常发生率为45.21%，与以往研究相符[18]。青年脑梗死患者颅内动脉硬化程度较轻，脑梗死可能来源于颅外病因、免疫相关疾病及未知原等，三级分支以下血管闭塞导致的MRA不能显示也是重要原因。有研究认为脑动脉粥样硬化是中老年脑梗死的主要病因[19]，中老年急性脑梗死患者的颅内动脉硬化程度、累及范围、脑动脉狭窄的比率高于青年患者。本研究结果显示两组患者大脑中动脉为易受累血管，且高血压为发生率最高的危险因素。李秀明等[20]根据新发脑梗死的不同脑血管供血部位，进一步分析其危险因素和发病机制，筛选出影响大脑中动脉供血最主要的因素是高血压，与本研究结果相符，但有关影响前、后循环脑梗死的危险因素仍存在争议。
本研究存在一些局限性。首先，研究方法为回顾性分析，临床资料有限，未能对患者的NIHSS等卒中评分进行比较分析。其次，所纳入的研究对象均为大型三甲医院住院患者，病情相对较为严重，且为单中心研究，有可能存在一定程度的选择偏移。因此，相关治疗效果评价有待收集大样本、进一步对多中心研究临床治疗进行总结分析。
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