拜合提亚尔·克然木¹, 李剑², 张大权¹
1. 新疆维吾尔自治区人民医院 重症医学二科, 新疆 乌鲁木齐 830000;
2. 新疆维吾尔自治区人民医院 心外科监护室, 新疆 乌鲁木齐 830000
2019-10-09 收稿, 2019-11-05 录用
^*通讯作者: 张大权

摘要: 本文对心脏外科手术后脑梗死患者的影像学特点及发生脑梗死的相关因素进行探讨。选取本院心脏外科手术患者286例作为研究对象，术后34例发生脑梗死，按照手术方式的不同将脑梗死患者分为体外循环组（11例）和非体外循环组（23例），比较两组术后脑梗死的影像学特点，并对心脏外科手术后脑梗死的影响因素进行分析。研究发现，两组穿支梗死、分水岭梗死、多发梗死、陈旧梗死的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；体外循环组皮层梗死的发生率明显低于非体外循环组，体外循环组大面积梗死、双侧梗死的发生率明显高于非体外循环组，差异有统计学意义（P < 0.05）。经单因素分析，性别、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、吸烟、饮酒不是心脏外科手术后脑梗死的影响因素（P>0.05），年龄、文化程度、高血压病史、糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的影响因素（P < 0.05），经多因素二元Logistic回归分析，年龄高、文化程度低、高血压病史≥ 10、有糖尿病，是心脏外科手术后脑梗死的独立影响因素（P < 0.05）。结果显示，体外循环手术常为大面积梗死、双侧梗死，症状较重，而非体外循环手术常为皮层梗死，且两者分水岭梗死较多，均与栓塞和低灌注有关。心脏外科手术后脑梗死与年龄高、文化程度低、高血压病史≥ 10、有糖尿病密切相关，早期给予针对性预防干预可能降低脑梗死的发生。
关键词: 心脏外科手术脑梗死影像学特点相关因素
Imaging Characteristics and Related Factors of Patients with Cerebral Infarction after Cardiac Surgery
BAHTIYAR·keram¹, LI Jian², ZHANG Daquan¹
1. Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000, Xinjiang, P. R. China;
2. Cardiac Surgery Care Unit, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000, Xinjiang, P. R. China

Abstract: The imaging features of cerebral infarction patients after cardiac surgery and related factors of cerebral infarction were discussed. 286 cases of cardiac surgery patients were selected as the study subjects. 34 cases of cerebral infarction occurred after operation. According to different surgical methods, the patients with cerebral infarction were divided into 11 cases of cardiopulmonary bypass group and 23 cases of non-extracorporeal circulation group. The imaging features of postoperative cerebral infarction were compared between the two groups, and the influencing factors of cerebral infarction after cardiac surgery were analyzed. The results showed that there was no significant difference in the incidence of perforation, watershed infarction, multiple infarction, and old infarction between the two groups (P>0.05). The incidence of cortical infarction in the extracorporeal circulation group was significantly lower than that in the non-extracorporeal circulation group. The incidence of large infarction and bilateral infarction in the extracorporeal circulation group was significantly higher than that in the non-extracorporeal circulation group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Univariate analysis showed that gender, fasting blood glucose, TC, TG, LDL-C, Hcy, smoking, and drinking were not the influencing factors of cerebral infarction after cardiac surgery (P>0.05); age, education level, history of hypertension, diabetes as heart Influencing factors of cerebral infarction after surgery (P < 0.05); multivariate binary logistic regression analysis, high age, low education, history of hypertension ≥ 10, diabetes was an independent influencing factor of cerebral infarction after cardiac surgery (P < 0.05). This article shows that extracorporeal circulation surgery is often a large area of infarction, bilateral infarction, heavier symptoms, non-extracorporeal circulation surgery is often cortical infarction, and both watershed infarction, more related to embolism and hypoperfusion. Cerebral infarction after cardiac surgery is closely related to high age, low level of education, history of hypertension ≥ 10, and diabetes. Early targeted prevention intervention may reduce the incidence of cerebral infarction.
Key words: cardiac surgerycerebral infarctionimaging featuresrelated factors
心脏外科手术主要是以手术方法治疗心脏病，如先天性心脏病手术、瓣膜置换术、心脏搭桥术等。随着体外循环心脏外科手术技术的不断发展和完善，术后并发症逐渐减少，但神经系统方面的并发症对患者的日常生活及预后有严重影响^[1]。脑梗死是心脏外科手术中最为常见的神经系统并发症，具有较高的发病率和致死率^[2]。脑梗死又称为缺血性卒中，中医称卒中或中风，主要原因是局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺氧缺血而病变坏死^[3]。脑梗死由于体外循环增加了术后并发症的发生率，近年来，非体外循环技术在临床上得到广泛使用，但是否能够减少术后并发症的发生还存在争议，因此，了解脑梗死的发病机制和影响因素对今后临床应用十分重要。本文以心脏外科手术患者为研究对象，比较体外循环和非体外循环患者术后脑梗死的影像学特点，并对心脏外科手术后脑梗死的影响因素进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年7月~2018年12月我院收治的心脏外科手术患者286例，患者的一般资料详见表 1。纳入标准：对心脏外科手术无禁忌证者。排除标准：①严重其他脏器疾病者；②精神疾病、既往有精神病史或家属精神病史者。术后34例发生脑梗死，按照手术方式的不同将脑梗死患者分为体外循环组(11例)和非体外循环组(23例)。体外循环组，男性9例、女性2例，年龄45~84岁, 平均(60.28±13.57)岁。非体外循环组，男性17例、女性6例，年龄48~86岁，平均(61.28±12.89)岁。比较两组的性别、年龄、病程等各项资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有研究价值。
表1

表 1 心脏外科手术患者一般资料[n(%)] 特征 赋值 例数及比例 年龄(岁) < 60 1 125(43.71) 60~75 2 109(38.11) >75 3 52(18.18) 性别 男 1 207(72.38) 女 2 79(27.62) 文化程度 大专及以上 1 95(33.22) 初高中 2 146(51.05) 小学及以下 3 44(15.38) 高血压病史(年) 10 1 147(51.4) ≥10 2 139(48.6) 糖尿病 无 1 213(74.48) 有 2 73(25.52) 高血脂 无 1 186(65.03) 有 2 100(34.97) TC 正常 1 193(67.48) 异常 2 93(32.52) TG 正常 1 190(66.43) 异常 2 96(33.57) LDL-C 正常 1 210(73.43) 异常 2 76(26.57) Hcy 正常 1 134(46.85) 异常 2 152(53.15) 吸烟 无 1 99(34.62) 有 2 187(65.38) 饮酒 无 1 112(39.16) 有 2 174(60.84)

表 1 心脏外科手术患者一般资料[n(%)]

1.2 方法收集患者的年龄、性别、文化程度、高血压病史、有无糖尿病、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、有无吸烟、有无饮酒等信息。年龄设为60岁、60~75岁、>75岁，文化程度设为大专及以上、初高中、小学及以下，高血压病史设为10年和≥10年，空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy设为正常与异常。先采用χ²检验进行单因素分析，再采用二元Logistic回归分析进行多因素分析。采集患者的影像学资料，脑梗死经头部CT或磁共振成像(MRI)证实，并由神经医生会诊确诊为局灶神经科症状持续24 h以上。
1.3 观察指标① 比较体外循环组和非体外循环组脑梗死患者影像学特点，根据血管供应区域分为穿支梗死、皮层梗死、分水岭梗死、大面积梗死、双侧梗死、多发梗死、陈旧梗死；②分析心脏外科手术后脑梗死的影响因素。
1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0软件处理分析，计数资料以[n(%)]表示，比较采用独立样本 χ²检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析；计量资料符合正态分布，以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 术后脑梗死患者的影像学特点两组穿支梗死、分水岭梗死、多发梗死、陈旧梗死的发生率比较(表 2)，差异无统计学意义(P>0.05)。体外循环组皮层梗死的发生率明显低于非体外循环组，体外循环组大面积梗死、双侧梗死的发生率明显高于非体外循环组，差异有统计学意义(P < 0.05)。数据见表 2。
表2

表 2 两组患者术后梗死部位的分布情况[n(%)] 组别 例数 穿支梗死 皮层梗死 分水岭梗死 大面积梗死 双侧梗死 多发梗死 陈旧梗死 体外循环组 11 0(0) 1(9.09) 3(27.27) 7(63.64) 4(36.36) 6(54.55) 3(27.27) 非体外循环组 23 2(8.7) 10(43.48) 11(47.83) 5(21.74) 1(4.35) 13(56.52) 11(47.83) χ2 1.016 4.02 1.298 5.72 6.081 0.012 1.298 P 0.313 0.045 0.255 0.017 0.014 0.914 0.255

表 2 两组患者术后梗死部位的分布情况[n(%)]

2.2 心脏外科手术后脑梗死的单因素分析经单因素分析(表 3)，性别、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、吸烟、饮酒不是心脏外科手术后脑梗死的影响因素(P>0.05)；年龄、文化程度、高血压病史、糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的影响因素(P < 0.05)。
表3

表 3 心脏外科手术后脑梗死的单因素分析[n(%)] 特征 脑梗死(34) 非脑梗死(252) χ2 P 年龄(岁) < 60 7(20.59) 118(46.83) 13.348 < 0.001 60~75 14(41.18) 95(37.7) >75 13(38.24) 39(15.48) 性别 男 26(76.47) 181(71.83) 0.323 0.570 女 8(23.53) 71(28.17) 文化程度 大专及以上 7(20.59) 88(34.92) 4.707 0.030 初高中 18(52.94) 128(50.79) 小学及以下 9(26.47) 36(14.29) 高血压病史(年) 10 10(29.41) 137(54.37) 7.467 0.006 ≥10 24(70.59) 115(45.63) 糖尿病 无 19(55.88) 194(76.98) 7.017 0.008 有 15(44.12) 58(23.02) 空腹血糖 正常 22(64.71) 164(65.08) 0.002 0.966 异常 12(35.29) 88(34.92) TC 正常 23(67.65) 170(67.46) 0.000 0.983 异常 11(32.35) 82(32.54) TG 正常 23(67.65) 167(66.27) 0.025 0.873 异常 11(32.35) 85(33.73) LDL-C 正常 26(76.47) 184(73.02) 0.183 0.669 异常 8(23.53) 68(26.98) Hcy 正常 16(47.06) 118(46.83) 10.001 0.980 异常 18(52.94) 134(53.17) 吸烟 无 12(35.29) 87(34.52) 0.008 0.929 有 22(64.71) 165(65.48) 饮酒 无 16(47.06) 96(38.1) 1.010 0.315 有 18(52.94) 156(61.9)

表 3 心脏外科手术后脑梗死的单因素分析[n(%)]

2.3 心脏外科手术后脑梗死的多因素分析因变量以脑梗死为1，非脑梗死为2，自变量为单因素分析中P < 0.05的因素，经多因素二元Logistic回归分析(表 4)，年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的独立影响因素(P < 0.05)。
表4

表 4 心脏外科手术后脑梗死的多因素二元Logistic回归分析 影响因素 B S.E. Wald 自由度 显著性 Exp(B) 95% CI用于EXP(B) 下限 上限 年龄 -0.864 0.254 11.598 1 0.001 0.421 0.256 0.693 文化程度 -0.737 0.300 6.016 1 0.014 0.479 0.266 0.862 高血压病史 -0.930 0.414 5.034 1 0.025 0.395 0.175 0.889 糖尿病 -1.022 0.405 6.353 1 0.012 0.360 0.163 0.797

表 4 心脏外科手术后脑梗死的多因素二元Logistic回归分析

3 讨论神经系统并发症一直是心脏外科手术术后严重的并发症之一，脑梗死是心脏外科手术中最为常见的神经系统并发症，可能会增加患者的致残率，导致患者住院时间过长，加重患者的经济负担，对患者的预后造成不良影响^[4-6]。既往对于心脏手术多采用体外循环，但其造成的炎症反应、低灌注、栓子、血细胞破坏等，可能会导致患者术后并发脑梗死，且体外循环术中对主动脉的作用也可能会使动脉粥样硬化斑块脱落，致使患者术后脑梗死^[7-9]。非体外循环在近20年来的外科手术中不断发展，可避免低灌注、术中对主动脉的作用等引起的脑梗死，同时非体外循环在操作中可减少栓子进入脑部，从而减少对主动脉的作用。本研究结果显示，体外循环组皮层梗死的发生率为9.09%，明显低于非体外循环组的43.48%，体外循环组大面积梗死、双侧梗死的发生率分别为63.64%、36.36%，明显高于非体外循环组的21.74%、4.35%。体外循环更容易造成双侧脑部低灌注，且栓子较大，在术后封闭心脏后，心脏内可能留存大的气泡形成栓子，对主动脉进行插管可能会造成动脉粥样硬化斑块脱落而形成栓子^{[10, 11]}。
本文针对患者的年龄、性别、文化程度、高血压病史、有无糖尿病、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、有无吸烟、有无饮酒等，分析了发生脑梗死的影响因素。经单因素分析，性别、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、吸烟、饮酒不是心脏外科手术后脑梗死的影响因素；年龄、文化程度、高血压病史、糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的影响因素。多因素二元Logistic回归分析显示，年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病是心脏外科手术后脑梗死的独立影响因素。我国脑梗死的平均发病年龄为63岁，随着年龄的增加，脑梗死的发病率持续增加，可能是因为随着年龄的增加，人体的新陈代谢减退，易产生血细胞破坏、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落而造成脑梗死。文化程度低的患者对脑梗死预防的认知和理解能力不足，因而术后并发脑梗死的风险更大，与郝军等^[12]的研究结果相吻合。糖尿病会使血管发生病理性改变，再加上心脏手术的手术和外伤性损伤，可能会增加脑梗死的发生率^[13]。高血压是脑血管病发生的重要危险因素，脑部小动脉结构薄弱，在出现弥漫性粥样硬化后更为脆弱，更易形成血栓造成脑梗死。年龄是一个不可控的因素，因而需对其他影响因素进行防治。对于糖尿病、高血压病史≥10年患者，应积极给予药物治疗，同时，对于文化程度较低的患者，需加强脑梗死预防知识的宣教，提高其预防脑梗死的认知和预防能力。
综上所述，体外循环手术常为大面积梗死、双侧梗死，症状较重，非体外循环手术常为皮层梗死，且两者分水岭梗死较多，均与栓塞和低灌注有关。心脏外科手术后脑梗死与年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病密切相关，早期给予针对性预防干预可能降低脑梗死的发生。

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