, 杨茂生 北京中医医院 顺义医院 放射科, 北京 101300
2019-07-01 收稿, 2019-07-24 录用
*通讯作者: 李春海, E-mail: yuchunmeiyyy@126.com
摘要: 本研究通过对89例水肿型急性胰腺炎患者及31例出血坏死型急性胰腺炎患者采用64排螺旋CT进行腹部扫描检查，根据结果进行病情严重程度及预后状况的评估。根据Balthazar CT分级标准共检测出A级0例、B级42例、C级38例、D级23例、E级17例；随着CT分级的升高，急性胰腺炎患者的胰腺血流量（BF）、胰腺血容量（BV）逐渐降低，差异具有显著性（P < 0.05），但各分级之间胰腺血流量（BF）、血容量（BV）无明显差异（P>0.05）；在对急性胰腺炎患者预后判断方面，CT分级越低表明保守治疗即可痊愈，如分级呈现升高趋势则表示需同手术治疗。本研究中35例患者经手术治疗，但是在D、E级患者中有3例患者因病情严重，累及多器官功能衰竭死亡。结果证实腹部CT扫描能够准确反映急性胰腺炎患者病情严重程度，对临床治疗、预后评估具有重要的参考价值。
关键词: 腹部CT急性胰腺炎预后
Diagnostic Value of Abdominal CT in the Evaluation of Severity and Prognosis of Acute Pancreatitis
YU Chunmei, LI Chunhai
, YANG Maosheng Department of Radiology, Shunyi Hospital, Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital, Beijing 101300, P. R. China
*Corresponding author: LI Chunhai, E-mail: yuchunmeiyyy@126.com
Abstract: In this study, 89 patients with edematous acute pancreatitis and 31 patients with hemorrhagic necrotizing acute pancreatitis were examined by 64-slice spiral CT. According to Balthazar CT classification standard, a total of 0 cases of grade A, 42 cases of grade B, 38 cases of grade C, 23 cases of grade D and 17 cases of grade E were detected. There was no significant difference between MTT and PS grades (P>0.05). In the prognosis of patients with acute pancreatitis, the lower the CT grade was, the better the conservative treatment effect was. And the higher the grade was, the more surgical treatment was needed. 35 patients in this study underwent surgical treatment, but the lower the CT grade, the better the prognosis of patients with acute pancreatitis. In grades D and E, 3 patients died of multiple organ failure due to severe illness. In conclusion, abdominal CT scan can accurately reflect the severity of acute pancreatitis, which has important reference value for clinical treatment and prognosis evaluation.
Key words: abdominal CTacute pancreatitisprognosis
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是因胰酶异常激活后造成胰腺出现局部炎症反应的严重疾病，患者临床表现为急性持续性腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。轻型AP患者经治疗后可恢复健康，但是重型AP死亡率高达15%~30%，因此准确判定急性胰腺炎患者病情，对患者的临床治疗及预后具有重要作用[1, 2]。多层螺旋CT通过对胰腺及周围情况进行扫描检测，同时对其他器官进行检查，可有效提高对急性胰腺炎诊断的准确率。本研究通过收集2016年1月~2018年1月在我院诊治的120例急性胰腺炎患者的临床资料，进行了回顾性研究，探讨了CT扫描在急性胰腺炎病情及预后评估中的应用价值，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年1月~2018年1月在我院诊治的AP患者120例，其中包括男性68例、女性52例，平均年龄48岁。所有患者均符合《中国诊治指南》(2014版)关于急性胰腺炎的诊断标准：患者出现上腹痛或腹胀；血清淀粉酶或脂肪酶浓度高于正常上限值3倍以上；腹部影像学诊断急性胰腺炎影像学改变。符合2项以上指征者可诊断为急性胰腺炎[3, 4]；同时具有完整的临床病例资料。排除标准：①有腹部手术史；②合并严重感染性疾病；③严重肝肾功能不全；④合并腹腔、腹膜后间隙肿瘤；⑤人血白蛋白 < 30 g/L。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法1.2.1 CT扫描方法采用西门子64排螺旋CT对所有患者进行腹部扫描。患者在CT扫描前需禁食，在检查前10 min口服400~500 mL水。扫描参数设置：电压120 kV，厚度5 mm，重建间隔5 mm。患者取仰卧位，进行常规腹部平扫，利用平扫图像确定胰腺位置，选定胰腺显示最为清晰、全面的层面作为灌注扫描层面。注射非离子型对比剂碘海醇90 mL，注射流速3 mL/s，设定延迟注射开始6 s后自动进行胰腺同层动态灌注扫描，叮嘱患者深呼吸并摒住呼吸30 s，每1 s扫描1次，共扫描30次。模式及参数设定为BODY PCT模式，管电流120 mA，覆盖范围48 mm，管电压120 kV，时间0.5 s/圈。将图像传至工作站，选取图像清晰的灌注层面进行分析，并利用软件计算胰腺血流量(BF)、血容量(BV)、表面通透性(PS)及平均通过时间(MTT)。
1.2.2 CT分级标准采用Balthazar CT分级方法将AP分为五级。A级：胰腺正常，无病情；B级：胰腺增大，轮廓不规则，整体出现不均匀增强状态，胰周正常；C级：胰腺出现肿大现象，胰周出现炎症改变，胰周脂肪间隙模糊甚至部分脂肪消失；D级：出现B、C级情况外，还出现胰腺实质内或胰周单发性积液，或出现蜂窝状的胰腺炎症；E级：广泛性的胰腺内外积液、胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
1.2.3 病理检测采用在B超或CT引导下穿刺引流，微创手术或开放性手术获得病理组织，进行病理学检查，确诊水肿型胰腺炎或坏死型胰腺炎。
1.3 统计学处理采用SPSS21.0统计学软件进行处理，多组间比较采用F检验，以P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果2.1 CT扫描急性胰腺炎患者分型情况经病理检测共包括89例(74.17%)水肿型急性胰腺炎，31例(25.83%)出血坏死型急性胰腺炎。CT扫描结果根据国际Balthazar分类可分为A级0例、B级42例(图 1)、C级38例(图 2)、D级23例(图 3)、E级17例(图 4)，具体如表 1所示。
图 1
 | 图 1 B级AP的CT图男，28岁，CT扫描显示胰腺体部增大，轮廓清晰，胰周正常 CT slide of acute pancreatitis (B-grade) Male, 28 years old, CT scan showed enlarged body of pancreas with clear outline and normal peripancreatic region |
图 2
 | 图 2 C级AP的CT图男，61岁，CT增强静脉期，胰腺体积正常，密度不均匀，胰周积液 CT slide of acute pancreatitis (C-grade) Male, 61 years old, CT enhanced venous phase, normal pancreas volume, uneven density, peripancreatic effusion |
图 3
 | 图 3 D级AP的CT图女，66岁，CT增强动脉期，胰腺体积弥漫性增大，胰体见斑片状低密度灶，出现小范围坏死，胰周假囊肿形成 CT slide of acute pancreatitis (D-grade) Female, 66 years old, with diffuse enlargement of pancreas volume, patchy low density lesions, small necrosis and peripancreatic pseudocyst formation on CT enhanced arterial phase |
图 4
 | 图 4 E级AP的CT图男，38岁，CT扫描胰腺体积弥漫性增大，大范围呈低密度坏死，胰周广泛渗出 CT slide of acute pancreatitis (E-grade) Male, 38 years old, CT scan showed diffuse enlargement of pancreas volume, extensive low density necrosis and peripancreatic exudation |
表1
 表 1 CT扫描急性胰腺炎患者分型情况[n(%)] The classification of patients with acute pancreatitis by CT scan
| 表 1 CT扫描急性胰腺炎患者分型情况[n(%)] The classification of patients with acute pancreatitis by CT scan |
2.2 CT不同分级患者CT灌注参数比较随着CT分级的升高，急性胰腺炎患者的BF、BV逐渐降低，差异显著(P < 0.05)，但MTT、PS各分级之间无明显差异(P>0.05)，如表 2。
表2
表 2 CT不同分级患者CT灌注参数比较(x±s) Comparison of CT perfusion parameters in patients with different CT grades
| 表 2 CT不同分级患者CT灌注参数比较(x±s) Comparison of CT perfusion parameters in patients with different CT grades |
2.3 CT扫描不同分级患者的预后情况如表 3所示，120例患者均住院治疗，其中保守治疗85例，手术治疗35例；存活117例，存活率97.50%；死亡3例，死亡率2.50%。
表3
表 3 CT扫描不同分级患者预后情况[n(%)] Prognosis of patients with different grades by CT scan
| 表 3 CT扫描不同分级患者预后情况[n(%)] Prognosis of patients with different grades by CT scan |
3 讨论急性胰腺炎是临床常见急腹症，具有发病急、进展快、易恶化的特点，如不及时治疗，患者死亡率较高。急性胰腺炎的致病因素较多，如药物使用不当、酗酒、胆总管结石、内分泌异常等，在这些因素的影响下机体内胰酶被大量激活，从而导致胰腺组织自身消化，胰腺及周围组织出现水肿、出血或坏死等情况[5]。在胰腺组织出现炎症反应的同时，炎症因子还可通过淋巴道及血管流至其他组织，导致胸腔积液、心包积液、脏器损伤等并发症，严重者可引起多系统器官功能衰竭，导致患者死亡[6]。
影像学检查是急性胰腺炎临床诊断的常用方法，主要包括超声、CT及MRI等。超声检查是通过超声观察胰头、胰尾、胰体厚度及回声情况以诊断急性胰腺炎，虽然经济方便，但是由于容易受到胃肠道积气、腹壁脂肪等因素的影响，其诊断准确率容易受到影响[7]。MRI虽然诊断准确率高、特异性强，但是MRI检查时间长，危重患者难以坚持，而且MRI机房磁场很强，一些含金属的抢救设备不能进入，影响患者的救治[8]。而螺旋CT空间分辨率高，能够对细微结构进行观察，而且不受气体、脂肪的影响，特异性、准确率较高，是临床诊断急性胰腺炎的有效影像学方法，在评估患者的病情及预后方面可发挥重要作用[9]。
本研究中通过病理检测确诊的急性胰腺炎患者，均可通过CT影像学表现诊断，而且还可通过CT图像中胰腺、胰周及并发症的情况，分为A~E五个级别，供临床治疗参考[10]。根据《中国诊治指南》(2014版)关于急性胰腺炎的分级标准，分为轻型和中重型急性胰腺炎，不同严重程度的患者其临床治疗方式及预后存在差异。结合本研究结果，急性胰腺炎CT分级中A、B、C级及D级的一小部分患者，病情并不严重，属于轻型急性胰腺炎，通过保守治疗即可痊愈，而且患者存活率高，本研究中A~C级患者全部存活。而D级患者中一部分及E级患者属于重型胰腺炎，这部分患者因多器官受累合并感染，导致死亡率较高，需手术治疗。而且，目前临床是否采用手术治疗主要根据坏死及脓腔区域的大小判断，而CT扫描可将坏死、脓腔范围清楚地提供给临床，为临床治疗方案起到重要的参考作用。
同时，CT扫描还可动态监测病情变化，研究表明，微循环障碍在急性胰腺炎的病情发生、发展过程中扮演重要角色，且与胰腺坏死密切相关。CT灌注技术是通过灌注造影剂，获取组织血流灌注数据，反映组织生理功能的影像技术。本研究结果表明，随着CT分级的升高，急性胰腺炎患者的BF、BV逐渐降低，差异显著(P < 0.05)，这可能是由于急性胰腺炎患者出现胰腺微循环障碍，导致胰腺局部供血不足进而坏死。通过CT灌注技术可及时检测出不同程度患者的胰腺缺血状况，达到对患者病情早期诊断和干预的目的。
在对急性胰腺炎患者预后判断方面，CT分级越低表明保守治疗有效，患者逐渐痊愈，如患者在保守治疗的过程中分级越来越高，则表示需立即手术治疗。本研究中对35例患者进行了手术治疗，但是在D、E级患者中仍有3例患者因病情严重，多器官功能衰竭死亡。
综上所述，腹部CT扫描不仅可准确诊断急性胰腺炎，根据CT图像还可准确显示胰腺病灶部位、病变范围及程度，了解病灶吸收、恶化情况，并以此对患者的病情严重程度进行分级，为临床制定科学有效的治疗方案提供重要依据，提高了患者的治愈率，降低了死亡率，因此CT扫描对急性胰腺炎的临床治疗、预后评估具有重要的参考价值。
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