第13章 放 线 菌
放线菌目由链霉菌科(Sterptomycetaceae)、放线菌科(Actinomycetaceae)、棒杆菌科(Corynebacteriaceae)、分枝杆菌科(Mycobacteriaceae) 和诺卡菌科(Nocardiaceae)组成。 本章主要叙述对人致病的不含分枝菌酸的放线菌属和含分枝菌酸的诺卡菌属，它们的共同特点是菌丝细长无横隔，主要通过菌丝横向断裂形成分生孢子而进行繁殖。
第一节 放线菌属
放线菌属（Actinomyces）正常寄居在人和动物口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。致病的有衣氏放线菌(A.israelii)、牛放线菌(A.bovis)、内氏放线菌A.naeslundii)、粘液放线菌(A.viscous)和龋齿放线菌A.odontolyticus)等。其中对人致病性较强的主要为衣氏放线菌。放线菌主要是内源性感染，一般不在人与人之间及人与动物之间传播。（（
一、生物学性状
（一） 形态与染色
革兰阳性、非抗酸性丝状菌，菌丝细长，无分隔、有分枝，直径0.5～0.8µm。菌丝24小时后断裂成链球或链杆状，有的很像类白喉杆菌。无动力，无荚膜。在患者病灶组织和窦道流出的脓样物质中，可找到肉眼可见的黄色硫磺状小颗粒，称为硫磺样颗粒(sulfur granule)，是放线菌在病变部位形成的菌落。将硫磺样颗粒制成压片或病理组织切片，在显微镜下可见颗粒呈菊花状，核心部分由分枝的菌丝交织组成，革兰染色阳性，周围部分菌丝细长、放射状排列，末端膨大呈棒状，革兰染色阴性；苏木素伊红（HE）染色，中央呈紫色，末端膨大处为红色（图13-1）。
图13-1 硫磺样颗粒（Ryan et al, 2004）
（二） 培养特性
放线菌培养比较困难，厌氧或微需氧。初次分离加5%CO2能促进生长。在血琼脂平板上37℃培养4～6天后，可长出灰白或淡黄色的粗糙型微小圆形菌落（﹤1mm）。在含糖肉汤中形成球形小团。
（三） 生化反应
能分解葡萄糖产酸不产气，不溶血，不形成吲哚，触酶试验阴性。衣氏放线菌能还原硝酸盐和分解木糖，以此可与牛放线菌区别。
二、致病性
放线菌大多存在于正常人口腔、齿垢、齿龈、扁桃体、咽部及与外界相通的腔道，在机体抵抗力减弱、口腔卫生不良、拔牙或外伤时容易引起内源性感染，导致软组织的慢性或亚急性肉芽肿性炎症，病灶中央常坏死形成脓肿，并常伴有多发性窦道形成，排出脓液可见硫磺样颗粒为其特征，称为放线菌病（catinomycosis）。
根据感染途径和涉及的器官临床分为面颈部、胸部、腹部、盆腔和中枢神经系统等感染。若放线菌直接由口腔粘膜创伤侵入，感染多发生于面颈部；若通过吞咽进入胃肠或吸入进入肺部，感染多发生于腹部或胸部。腹部感染也可因为腹壁外伤或阑尾穿孔引起，并可继发盆腔感染。外伤或昆虫叮咬可引起原发性皮肤放线菌病。中枢神经系统感染常继发于其他病灶。
放线菌与龋齿和牙周炎有关。将从人口腔分离出的内氏和粘液放线菌接种于无菌大鼠口腔内，可导致龋齿的发生。因为这两种放线菌能产生一种粘性很强的多糖物质6－去氧太洛糖(6-deoxytalose)，与乳酸杆菌等一起粘附在牙釉质上，形成菌斑。粘附的细菌分解食物中的糖类产酸腐蚀釉质，形成龋齿。
三、免疫性
放线菌病患者血清中可测到多种抗体，但抗体对机体无保护作用，亦无诊断价值。机体对放线菌的免疫主要靠细胞免疫。
四、微生物学检查法
最主要和最简单的诊断方法是从脓或痰中寻找硫磺样颗粒。将可疑颗粒制成压片，在显微镜下检查是否有呈放线状排列的菌丝，必要时取标本作厌氧培养。放线菌生长缓慢，常需观察1～2周以上，再观察菌落和作涂片检查，亦可取活组织切片染色检查。
五、 防治原则
放线菌感染尚无特异的预防方法。注意口腔卫生，牙病及口腔破损应及时治疗。患者的脓肿和窦道应进行外科清创处理，同时应用大剂量青霉素较长时间治疗，也可以用甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲基异恶唑（TMP-SMZ）、克林达霉素、红霉素或林可霉素等治疗。
第二节 诺 卡 菌 属
诺卡菌属（Nocardia）是一群需氧放线菌，其细胞壁含分枝菌酸，广泛分布于土壤中，不属于人体正常菌群。对人致病的主要有3种：星形诺卡菌（N.asteroids）、豚鼠诺卡菌（N.caviae）和巴西诺卡菌（N.brasiliensis）。在我国最常见的为星形诺卡菌，其发病率近年有上升趋势。
一、生物学性状
（一） 形态与染色
形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性。部分诺卡菌抗酸阳性，但仅可用1％盐酸乙醇，如延长脱色时间就变为阴性，以此能与结核分枝杆菌相区别（图13-2）。
（二） 培养特性
营养要求不高，为严格需氧菌，能形成气生菌丝。在普通培养基上于室温或37℃均可生长。但繁殖速度慢，一般需1周以上始见菌落。菌落可呈干燥或蜡样，有红、粉红、黄、白或紫等不同颜色。在液体培养基中形成菌膜，浮于液面，液体澄清。
图13-2 诺卡菌属（Ryan et al, 2004）
二、致病性与免疫性
星形诺卡菌为外源性感染，特别是在T细胞缺陷（如白血病或艾滋病患者）及器官移植使用免疫抑制剂治疗的患者。常侵入肺部，主要引起化脓性炎症和坏死，症状与结核相似。易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。巴西诺卡菌可因外伤侵入皮下组织，形成结节、脓肿或慢性窦道。从窦道中可流出许多小颗粒，即诺卡菌的菌落。好发于脚和腿部，称为足菌肿(mycetoma)。诺卡菌属免疫性同放线菌属。
三、微生物学检查法
取脓、痰涂片和压片检查，可见有革兰阳性和部分抗酸性分枝菌丝。若见散在的抗酸性杆菌，应与结核分枝杆菌相区别。必要时可用沙保培养基或脑心浸液琼脂平板分离，作生化反应鉴定。
四、防治原则
局部治疗主要为手术清创，切除坏死组织。同时应用磺胺、氨苄青霉素、红霉素治疗，有时还可加用环丝氨酸。一般治疗时间不少于6周。
