2020年1月5日，内镜学领域权威期刊Gastrointestinal Endoscopy在线发表了北京大学肿瘤医院柯杨教授团队题为“A clinical model predicting the risk of esophageal high-grade lesions in opportunistic screening: a multicenter real-world study in China”的研究报告。该研究基于多中心真实世界研究设计，在北方高发区及南方非高发区1万余例临床内镜门诊就诊者中，构建并验证了首个适用于我国“食管癌临床机会性筛查”的精准风险预测模型，为该项工作的开展提供了重要的科学依据和风险分级工具。该报告第一作者分别为柯杨教授团队和来自于河南省滑县人民医院及北京大学深圳医院合作团队的骨干成员，柯杨与何忠虎研究员为共同通讯作者。
中国是食管癌高发国且分布存在明确的地域聚集特性，自然形成了若干高发区。我国从上世纪70年代起即在高发区有组织地开展食管癌人群早筛工作。截至目前，以碘染内镜为主要手段的筛查项目已推广至29个省份、110余个地/县级市，累计筛查超过百万人次。
在恶性肿瘤的筛查领域，按照决策、实施和费用支付主体不同，筛查工作可分为“政策或项目推动的有组织的人群筛查”和“医患共同决定的临床机会性筛查”。
有组织的人群筛查是由政府有关部门、医疗服务机构发起，由政府、医疗机构及医疗费用支付方（如医保体系）单独或联合出资开展的主动筛查项目，受检者募集于普通社区的无症状人群，其筛查方案和目标人群的界定有明确而统一的标准。受检者仅需承担很少的检查费用甚至完全免费。这种筛查模式整体规划性好，标准化程度高，易进行严格的质量控制和评估。然而，有组织的人群筛查需持续投入大量人力、物力资源。据估算，若要实现《“健康中国2030”规划纲要》提出的“降低中国人重大慢性病过早死亡率”这一重要核心指标，全国每年需开展上消化道内镜筛查约1.2亿例。在当前国家物力、财力及现有专业技术人员的数量和能力角度而言难度极大。[1]
随着社会经济的发展，大众人群健康体检意识、医疗服务可及性和服务质量不断提高，基于临床的机会性筛查已逐渐引起业界关注。“机会性筛查”是指对某种疾病的高危对象因任何原因就诊时，在接诊医师咨询及建议下，医患双方根据风险评估结果、患者社会经济能力及意愿共同决定而进行的针对性筛查。机会性筛查的受检者对筛查有更强的主动性，且由于受检者皆为该疾病的“高危对象”，疾病检出比例明显高于大众人群筛查，因此更具成本效益。此外，机会性筛查的成本主要由受检者承担，使筛查工作化整为零，从而有利于在更大范围内可持续推广。
然而，开展大规模恶性肿瘤的临床机会性筛查必须具备两个前提条件：1）与人群筛查相同，机会性筛查也必须建立在证明“筛查有效”的高规格循证医学证据基础之上，确保筛查能够使早期患者获益，2）应具有准确可靠、简便易行的风险评估工具及分级标准，避免门诊医师盲目转诊，导致“成本-效果”低下的同时给临床机构的相关科室带来过大压力。有效性证据方面，柯杨教授课题组前期开展前瞻性人群研究，通过9年的随访，初步证明内镜筛查可使食管癌累积发病率、死亡率分别降低47%与66%。[2] 进一步于2012年启动了国际首项“评价内镜筛检食管癌效果与卫生经济学价值的人群随机对照研究（ESECC）”(Clinicaltrials: NCT 01688908) 。[3]然而，目前适用于临床机会性筛查的风险评估工具与分级标准在国际范围内却尚未见报道，极大限制了我国食管癌临床机会性筛查的指南制定与推广。
针对上述情况，柯杨教授团队与地处食管癌高发区的河南省滑县人民医院及非高发区的北京大学深圳医院合作，于2017年启动“食管癌临床机会性筛查”系列多中心临床研究，共同构建“食管癌机会性筛查临床门诊队列（Outpatient cohort of opportunistic screening for esophageal cancer in China，OSECC）”。该研究详细收集了两家中心合计1万余例内镜门诊就诊者的食管癌相关危险因素数据，联合内镜活检病理诊断结果，成功构建了适用于临床机会性筛查的食管恶性病变风险预测模型并提出了适宜的风险分级标准。经统计评估，在北方高发人群数据集中，该模型预测准确率达87.1%（AUC=""0.871," 95% CI: 0.842-0.946），Bootstrap重抽样内部验证AUC为0.862。更重要的是，在深圳分中心所收集的异质性很强的混居人群样本中（覆盖全国30个省、自治区），模型AUC仍高达0.843（预测准确率84.3%），提示该模型具有非常理想的人群适应性及可推广潜力。
柯杨课题组多年专注我国“食管癌精准防控策略”的人群与临床研究领域。前期已基于ESECC研究平台构建了人群水平的“食管癌发病”[4]与“食管病变进展”[5]两组风险预测模型及相应风险分级标准，实现了人群早诊早治工作中“筛查前高危个体识别”与“筛查后个体化精准内镜监测”，以此构建我国“食管癌人群精准筛查模式”。在此基础上，本研究进一步实现了“临床机会性筛查”工作中所必需的精准转诊，为食管癌的机会性筛查工作在我国的建立提供了必要理论前提与实用的风险分级标准，具有重要的临床与公共卫生意义。
上消化道内镜下食管粘膜病变示例
参考文献：
[1]王贵齐，魏文强, 上消化道癌筛查和早诊早治项目的新转变：机会性筛查. 中华预防医学杂志, 2019. 53(11): p. 1084-1087.
[2]Liu M., He Z., Guo C., Xu R., Li F., Ning T., Pan Y., Li Y., Ding H., Zheng L., Zhou Y., Tian X., Yang W., Wang X., Lu F., Zhang Y., Zhao Y., Guo F., Chen K., Gao L., Sun M., Liu Y., Liu F., Hang D., Shen N., Li J., Xu Z., Wang Q., Zhang C., Abliz A., Deng Q., Li X., Liu Z., Zhang C., Yuan W., Wang H., Weiss N.S., Cai H. and Ke Y., Effectiveness of Intensive Endoscopic Screening for Esophageal Cancer in China: A Community-Based Study. Am J Epidemiol, 2019. 188(4): p. 776-784.
[3]He Z., Liu Z., Liu M., Guo C., Xu R., Li F., Liu A., Yang H., Shen L., Wu Q., Duan L., Li X., Zhang C., Pan Y., Cai H. and Ke Y., Efficacy of endoscopic screening for esophageal cancer in China (ESECC): design and preliminary results of a population-based randomised controlled trial. Gut, 2019. 68(2): p. 198-206.
[4]Liu M., Liu Z., Cai H., Guo C., Li X., Zhang C., Wang H., Hang D., Liu F., Deng Q., Yang X., Yuan W., Pan Y., Li J., Zhang C., Shen N., He Z. and Ke Y., A Model to Identify Individuals at High Risk for Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Precancerous Lesions in Regions of High Prevalence in China. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15(10): p. 1538-1546 e7.
[5]Liu M., Liu Z., Liu F., Guo C., Xu R., Li F., Liu A., Yang H., Zhang S., Shen L., Duan L., Wu Q., Cao C., Pan Y., Liu Y., Li J., Cai H., He Z. and Ke Y., Absence of Iodine Staining Associates with Progression of Esophageal Lesions in a Prospective Endoscopic Surveillance Study in China. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. In Press.
