, 杨泉, 曹在民 华北医疗健康集团邢台总医院, 河北 邢台 054000
2021-05-26 收稿, 2021-08-25 录用
基金项目: 邢台市科技局项目（2020ZC269）
*通讯作者: 王祺
摘要: 本文探讨多层螺旋CT肺动脉造影（MS-CTPA）成像参数：右心室内径（RVD）/左心室内径（LVD）、主肺动脉（PA）/胸主动脉（AO）、室间隔移位（VSB）、上腔静脉直径（SVC），在急性肺动脉栓塞（APE）诊断及病情评估中的应用价值。选取127例疑似APE患者，根据临床确诊结果分为APE组（83例）与非APE组（44例）。APE组RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO高于非APE组（P < 0.05）；ROC曲线显示，RVD/LVD、PA/AO、SVC、VSB诊断APE的AUC分别为0.844、0.731、0.764、0.746，联合诊断AUC为0.932，较单一指标有明显提高；RVD/LVD、SVC、PA/AO与PAOI呈正相关（P < 05）；多元线性回归分析，将其他因素控制后，RVD/LVD、SVC与危险程度分层显著相关（P < 0.05）。MS-CTPA成像参数RVD/LVD、PA/AO、VSB、SVC对APE诊断具有重要价值，其中RVD/LVD、SVC与APE危险程度分层显著相关，能为精准医疗提供指导。
关键词: 多层螺旋CT肺动脉造影急性肺动脉栓塞诊断病情评估
The Application of MS-CTPA Imaging Parameters in Diagnosis and Severity Evaluation of Acute Pulmonary Embolism
YANG Shenghui, WANG Qi
, YANG Quan, CAO Zaimin Xingtai Mining Group General Hospital, Xingtai 054000, Hebei, P. R. China
*Corresponding author: WANG Qi
Abstract: In this study, the imaging parameters of MS-CTPA, including right ventricular diameter (RVD)/left ventricular diameter (LVD), main pulmonary artery (PA)/thoracic aorta (AO), ventricular septal displacement (VSB) and superior vena cava diameter (SVC) in the diagnosis and condition evaluation of acute pulmonary embolism (APE), were investigated in the diagnosis and severity evaluation of acute pulmonary embolism (APE). A total of 127 patients with suspected APE in our hospital were selected and divided into APE group (83 cases) and non APE group (44 cases) according to the results of clinical diagnosis. RVD/LVD, SVC, VSB and PA/AO in APE group were higher than those in non-APE group (P < 0.05). ROC curve showed that the AUC of RVD/LVD, PA/AO, SVC and VSB in the diagnosis of APE were 0.844, 0.731, 0.764 and 0.746 respectively, and the AUC of combined diagnosis was 0.932, which was significantly higher than that of single index. RVD/LVD, SVC, PA/AO were positively correlated with paoi (P < 0.05). Multiple linear regression analysis showed that RVD/LVD and SVC were significantly correlated with risk stratification after controlling other factors (P < 0.05). MS-CTPA imaging parameters RVD/LVD, PA/AO, VSB and SVC are of great value in the diagnosis of APE. RVD/LVD and SVC are significantly correlated with the risk stratification 813 of APE, which can provide guidance for precision medicine.
Key words: multislice spiral CT pulmonary angiographyacute pulmonary embolismdiagnosiscondition evaluation
急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是临床常见危重疾病，具有高致残率、高致死率，且发病隐匿、缺乏特异性表现，常被忽视、漏诊、误诊，而早期明确诊断，及时行抗凝或溶栓治疗，对改善患者预后至关重要[1-3]。多层螺旋CT肺动脉造影(multislice spiral CT pulmonary angiography，MS-CTPA)是APE首选检查方法，具有操作简单、快速无创、多角度多方位重建等优势，对APE诊断有较高敏感性和特异性[4]。APE时，肺动脉栓子聚集于肺动脉，肺循环阻力增加，继发肺动脉高压，导致右心室参数变化[5]。MS-CTPA成像中右心室内径(right ventricular diameter，RVD)/左心室内径(left ventricular diameter，LVD)、主肺动脉(pulmonary artery，PA)及胸主动脉(aorta thoracica，AO)、室间隔移位(ventricular septal bulge，VSB)、上腔静脉直径(superior vena cava，SVC)等参数不仅能显示肺血管及分支细节成像，又可观察心脏和血管形态学改变，评估右心功能[6]。但关于上述参数在APE中的应用价值仍有待验证。基于此，本研究尝试分析MS-CTPA成像参数在APE诊断及病情评估中的应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2017年1月至2020年9月疑似APE患者127例作为研究对象，根据临床确诊结果分为APE组(83例)与非APE组(44例)。纳入标准：因呼吸困难、胸痛在我院就诊；APE组均符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[7]中APE诊断标准；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：既往有严重心肺疾病：严重心力衰竭、心脏瓣膜异常、严重慢阻肺等；病情严重无法耐受造影剂或不允许行MS-CTPA检查；严重心、肝、肾功能衰竭；合并恶性肿瘤。APE组男37例，女46例；年龄43~76岁，平均年龄(57.52±6.09)岁。非APE组男21例，女23例；年龄41~78岁，平均年龄(58.35±7.18)岁。两组性别、年龄均衡可比(P＞0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过。
1.2 方法(1) MS-CTPA成像。应用Philips 256 iCT机(飞利浦公司)，仰卧位，扫描胸廓入口至肋膈角以下；管电压120 kV，管电流200~300 mA，螺距0.16~0.2，矩阵512×512，准直128×0.625，旋转时间270~330 ms，显示野350 mm。高压注射器注入非离子型对比剂碘帕醇(40 mL左右，注射速度4 mL/s)，单次呼气末屏气开始扫描，屏气4~7 s。由2名主治医师进行图像评价，结果不一致时协商统一。相关参数：右左心室内径比(RVD/LVD)、主肺动脉及胸主动脉内径比值(PA/AO)、室间隔移位(VSB)、上腔静脉直径(SVC)。
(2) 肺动脉栓塞指数(pulmonary embolism index，PAOI)评分。根据[(n×d)/40]×100%公式计算，式中，n为栓子阻塞位置评分，将每侧肺分为10个肺段，1支肺段动脉出现栓子计1分，孤立肺亚段动脉栓子也计1分，中央肺动脉栓子计总分；d为阻塞程度评分，1分：部分阻塞，2分：完全阻塞。
(3) 危险程度分层。依据2019年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)APE诊断和治疗指南[8]评定。低危：血流动力学稳定，无RVD及心肌损伤；中低危：存在RVD、心肌损伤之一；中高危：同时存在RVD及心肌损伤；高危：存在血流动力学不稳定，满足持续低血压状态、阻塞性休克表现、呼吸心跳骤停需立即复苏任一项。本研究将低危、中低危患者归为低危患者，中高危、高危患者归为高危患者。
1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均值±标准差(x±s)描述；双变量正态分布采用Pearson分析相关性；两变量同时与第三变量相关时，采用偏相关性分析两变量间关系；诊断价值采用受试者操作特征(ROC)曲线，获取曲线下面积(AUC)等值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，检验水准: α=0.05。
2 结果2.1 两组MS-CTPA成像参数APE组RVD/LVD、PA/AO、SVC、VSB显著高于非APE组(P＜0.05)。见表 1。
表1
 表 1 两组MS-CTPA成像参数比较
| 表 1 两组MS-CTPA成像参数比较 |
2.2 MS-CTPA成像参数对APE的诊断价值以APE组为阳性样本，非APE组为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，RVD/LVD、PA/AO、SVC、VSB诊断APE的AUC分别为0.844、0.731、0.764、0.746。RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO联合诊断APE的AUC为0.932，敏感度为73.49%，特异度为97.73%，其诊断价值较单一指标有明显提高(P＜0.05)。见表 2。
表2
表 2 MS-CTPA成像参数对APE的单独诊断价值
| 表 2 MS-CTPA成像参数对APE的单独诊断价值 |
2.3 APE组不同危险程度分层患者的临床资料及MS-CTPA成像参数比较将APE组患者根据危险程度分为低危组和高危组，经分析发现，不同危险程度分层患者年龄、性别、合并症(慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性肺心病)、VSB差异无统计学意义(P＞0.05)；高危患者RVD/LVD、SVC、PA/AO、PAOI评分显著高于低危患者(P＜0.05)。见表 3。
表3
表 3 APE组不同危险程度分层患者临床资料及MS-CTPA成像参数
| 表 3 APE组不同危险程度分层患者临床资料及MS-CTPA成像参数 |
2.4 MS-CTPA成像参数与PAOI评分的相关性相关性分析显示，RVD/LVD、PA/AO、SVC与PAOI评分呈正相关(r=0.609、0.615、0.698，P＜0.05)。见图 1。
图 1
 | 图 1 RVD/LVD、PA/AO、SVC与PAOI评分的相关性 |
2.5 MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系采用多元线性回归分析MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系。将年龄、性别、合并症、PAOI评分等其他因素控制后，分析结果显示，RVD/LVD、SVC与危险程度分层显著相关(P＜0.05)，VSB、PA/AO与危险程度分层无明显相关性(P＞0.05)。MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系见表 4。
表4
表 4 MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系
| 表 4 MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系 |
3 讨论APE患者临床表现差异较大，诊断同时，需对疾病严重程度进行进一步评估。MS-CTPA可快速完成肺动脉主干及分支高效扫描，诊断APE的同时，评估右心室功能[9]。目前，对APE右心室参数变化诊断尚无统一标准。本研究通过MS-CTPA测量RVD/LVD、PA/AO、VSB、SVC多个心血管参数，定量评价APE患者右心室功能改变，进而指导临床诊断和治疗。
APE右心室功能改变主要是由于右心室扩张、室间隔平直或左移、对比剂反流至下腔静脉[10]。APE患者肺动脉高压致右心室扩张，RVD增大，LVD减小，RVD/LVD增加，RVD/LVD可判断右心功能受损程度[11]。既往研究认为，RVD/LVD＞1是右心室功能不全征象，诊断右心功能不全的敏感度为78%~92%，特异度达100%[12]。本研究数据显示，APE患者RVD/LVD高于非APE者，且在APE诊断中，RVD/LVD临床价值最高。APE时，右心系统容量和压力急剧增加会导致上一级回流静脉系统结构改变，部分患者可见中央静脉扩张。研究显示，SVC直径与PE死亡率存在显著相关性[13]。胡杰[14]研究却认为，SVC很大程度上受呼吸运动影响，对PE诊断及预后评价意义不大。本研究发现，APE患者SVC扩张，且对APE具有较高诊断价值(AUC达0.764)。室间隔平直或向左心室腔凸起提示右心功能不全，有超声心动图研究表明，VSB与PE死亡率密切相关[15]。本研究中，APE患者VSB发生率达67.47%(56/83)，明显高于非APE者18.18%(8/44)，可作为APE诊断指标。PA/AO可用于PE肺动脉高压严重程度评价。而黄建等[16]研究认为，APE患者与正常者的PA/AO差异无统计学意义。本研究中，APE患者PA/AO高于非APE者，且对APE具有一定诊断价值。但考虑患者肺动脉储备、APE时间长短均可能对PA/AO产生影响，APE引起PA/AO变化的敏感度及特异度尚需进一步研究。基于Logistic回归的ROC曲线可用于联合指标预测效能评价，本研究创新性进行RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO联合应用的ROC曲线分析，发现联合诊断APE的AUC为0.932，高于单独诊断。提示临床可同时检测RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO，为APE诊断提供更全面、可靠的参考信息。但APE右心室参数测量的诊断标准仍需大样本临床研究。
对于APE患者，评估病情严重程度对精准医疗、预后评价尤为重要。本研究使用2019年ESC制定的APE诊断和治疗指南推荐的危险分层方法对APE患者进行危险分层，探讨MS-CTPA成像参数在APE诊断及病情评估中的应用价值。通过分析发现，各指标中仅RVD/LVD、SVC与危险程度分层显著相关，而高危患者PA/AO高于低危患者，但该指标与危险程度分层无明显相关性。笔者认为，VSB是APE患者发生右心室功能改变的表现之一，与右心功能受损程度无关；PA/AO与危险程度分层无明显相关性可能与样本量小有关。PAOI评分被广泛应用于CTPA对肺动脉阻塞程度的半定量及定量评价[17]。本研究发现，RVD/LVD、SVC、PA/AO与PAOI评分呈正相关，进一步显示RVD/LVD、SVC、PA/AO在APE患者病情评价中的应用价值。
综上可知，MS-CTPA成像参数RVD/LVD、PA/AO、VSB、SVC对APE诊断具有重要价值，其中RVD/LVD、SVC与APE危险程度分层显著相关，本结论有助于对患者病情的评估，可为精准医疗提供指导和帮助。
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