1. 南通大学附属建湖医院 重症医学科, 江苏 盐城 224700;
2. 南通大学附属建湖医院 麻醉科 江苏 盐城 224700
2019-09-11 收稿, 2019-12-03 录用
*通讯作者: 孙晓燕
摘要: 本文主要探究SOFA评分联合超声对脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者的预后价值。选取2017年1月~2019年1月本院脓毒症合并AKI患者50例作为观察组，并分为AKI 1、2、3期，将同期入院的50例脓毒症患者作为对照组，两组患者均采用SOFA评分联合超声进行预后评估。结果发现，观察组PDU评分低于对照组（P < 0.05），RI值、SOFA评分高于对照组（P < 0.05）；不同分期的3组间的PDU评分、SOFA评分不同，随着AKI分期的增加，PDU评分降低、SOFA评分增加（P < 0.05），但3组间的RI值并无不同（P>0.05）；50例脓毒症合并AKI患者发生院内死亡率为44.00%。经单因素分析发现，年龄、机械通气时间、ICU住院时间、AKI分期、脓毒症休克、SOFA评分、PDU评分为影响患者预后不佳的因素（P < 0.05）；AKI3期、发生脓毒性休克、SOFA评分、PDU评分是脓毒症合并AKI患者预后不佳的独立因素（P < 0.05），ROC曲线下面积（AUC）越大，对预后的预测效能越好，当AUC>70.00%时具有临床价值。两者联合显著高于单独应用SOFA评分（AUC=74.28%）或PDU评分（P < 0.001）。上述结果说明，脓毒症合并AKI患者采用SOFA评分联合超声用于评估患者的预后，优于单独采用SOFA评分或超声，两者联合的预测价值更大。
关键词: 脓毒症急性肾损伤(AKI)序贯器官衰竭评估(SOFA)评分超声
Prognostic Value of SOFA Score Combined with Ultrasound in Sepsis Patients with AKI
ZHANG Zhen'en1, ZHENG Aidong1, YAN Xixiang1, SUN Xiaoyan2
1. Department of Severe Medicine, Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University, Yancheng 224700, Jiangsu, P. R. China;
2. Department of Anesthesiology, Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University, Yancheng 224700, Jiangsu, P. R. China
Abstract: This article mainly explores the prognostic value of SOFA score combined with ultrasound in patients with sepsis and acute kidney injury (AKI). Fifty patients with sepsis and AKI in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the observation group and divided into AKI stages 1, 2 and 3. The 50 patients with sepsis admitted in the same period were used as the control group. All patients were evaluated by SOFA score and ultrasound. The results showed that the PDU score of the observation group was lower than that of the control group (P < 0.05); the RI value and SOFA score were higher than that of the control group (P < 0.05). The PDU scores and SOFA scores were different among the three group at different stages. With the increase of AKI stage, the decrease of PDU score and the increase of SOFA score (P < 0.05), but the RI value was not different between the three groups (P>0.05); the in-hospital mortality rate of 50 patients with sepsis and AKI was 44.00%. Univariate analysis found that age, mechanical ventilation time, ICU length of stay, AKI stage, septic shock, SOFA score, and PDU score were factors affecting the poor prognosis of patients (P < 0.05); AKI stage 3, septic shock occurred, SOFA score, and PDU score were independent factors of poor prognosis in patients with sepsis and AKI (P < 0.05). The larger the area under the ROC curve (AUC), the better the predictive power for prognosis. When AUC>70.00%, it has Clinical Value. The combination of the two is significantly higher than the SOFA score (AUC=74.28%) or PDU score (P < 0.001). The above results show that patients with sepsis and AKI who use SOFA scores and ultrasound for assessing the prognosis of patients are better than using SOFA scores or ultrasound alone, and the combined predictive value is greater.
Key words: sepsisacute kidney injury (AKI)sequential organ failure assessment(SOFA)scoreultrasound
脓毒症是导致危重病患者急性肾损伤(AKI)的主要原因，近年来，随着医疗水平的不断提高，AKI治疗取得极大发展，但脓毒症合并AKI的治疗却没有突破性进展。目前，对于脓毒症特别是并发AKI，尚缺乏统一、效能肯定的预后评估系统[1-3]。序贯器官衰竭评估(SOFA)评分是目前最为广泛的病情评分系统，常用于对患者预后进行评估。现代超声设备轻便、便宜，允许床旁检查，不需要转运患者，目前，超声评价肾脏灌注常用的指标是动脉阻力指数(RI)和能量多普勒超声(PDU)半定量法。本研究旨在探讨SOFA评分联合超声对脓毒症合并急性肾损伤(AKI)患者的预后价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2017年1月~2019年1月收治的脓毒症合并AKI患者共50例作为观察组，根据血清肌酐(sCr)升高程度或少尿程度将其分为AKI 1、2、3期，同期入院的50例脓毒症患者作为对照组。观察组：男37例、女13例；年龄40~91岁，平均(65.63±13.25)岁；AKI1期16例、2期19例、3期15例。对照组：男38例、女12例；年龄41~92岁，平均(66.34±12.25)岁。纳入标准：(1)符合下述诊断标准者；(2)年龄大于18岁；(3)意识清楚，且愿意配合治疗者；(4)患者及家属对本研究内容均知情同意。排除标准：(1)年龄 < 16岁及入院前已接受肾脏替代治疗的患者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)近期使用造影剂者；(4)尿路梗阻导致的肾功能不全、慢性肾衰竭需长期透析治疗者；(5)中途放弃治疗者。两组患者主要基线资料间经比较差异不显著(P>0.05)，组间能够比较分析。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。
1.2 诊断标准参照中国医师协会急诊医师分会，中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会制定的《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中的脓毒症诊断标准[4]：(1)体温>38 ℃或 < 36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸频率>20次/min，或PaC02 < 32 mm Hg。
参照KDIGO标准[5]，sCr绝对值升高>26 mmoL/(L·48 h)，或在1周内较基础值升高1.5倍/周(基础值为3个月内肌酐值最低者)，或尿量 < 0.5 mL/(kg·h)大于6 h，定义为AKI；根据sCr升高程度或少尿程度将AKl分为3期。
脓毒症AKI诊断标准[6]：目前仍没有一个明确的区分脓毒症AKI与非脓毒症AKI的标准，一般公认的应用于临床的诊断标准为同时符合脓毒症与AKI的诊断标准，并排除明确存在的非感染因素(如尿路梗阻、造影剂及肾毒性药物)。
1.3 观察指标(1) 比较两组患者超声指标及SOFA评分差异。超声指标包括RI、PDU评分，测定方法：入院后6 h内完成肾脏超声检查，观察肾脏形态、测量双侧肾脏的叶间动脉RI值，然后行能量多普勒显像，获得最佳的血流图像后保存备离线测量分析；PDU评分[7, 8]按照4级评分法进行测定，总分为0~3分。取RI及PDU评分的平均值进行分析。所有超声检查均由熟练的且非主管医生的操作者进行，重复测量两次取平均值，以减少人为误差。SOFA评分包含血液、神经、呼吸、肝脏、心血管及肾脏6个系统的功能评估[9, 10]；(2)比较脓毒症合并AKI患者不同分期的超声指标及SOFA评分差异；(3)对脓毒症合并AKI患者死亡的单因素进行分析；(4)采用Logistic回归对脓毒症合并AKI患者的预后进行多因素分析。
1.4 统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料使用(x±s)表示，两组间超声指标及SOFA评分比较使用独立样本t检验，脓毒症合并AKI患者不同分期多组间超声指标及SOFA评分比较使用方差分析及LSD-t检验进行两两比较；以Logistic回归进行多因素分析，效能分析采用ROC曲线。以P < 0.05差异具有显著性。
2 结果2.1 观察组、对照组间超声指标及SOFA评分差异观察组PDU评分低于对照组(P < 0.05)，而RI值、SOFA评分高于对照组(P < 0.05)，见表 1。
表1
 表 1 观察组、对照组间超声指标及SOFA评分差异(x±s)
| 表 1 观察组、对照组间超声指标及SOFA评分差异(x±s) |
2.2 脓毒症合并AKI患者不同分期超声指标及SOFA评分差异不同分期的3组间的PDU评分、SOFA评分不同，随着AKI分期的增加，PDU评分降低、SOFA评分增加(P < 0.05)，但3组间的RI值并无不同(P>0.05)，见表 2。
表2
表 2 脓毒症合并AKI患者不同分期超声指标及SOFA评分差异(x±s)
| 表 2 脓毒症合并AKI患者不同分期超声指标及SOFA评分差异(x±s) |
2.3 脓毒症合并AKI患者死亡的单因素分析50例脓毒症合并AKI患者发生院内死亡率为44.00%。经单因素分析发现，年龄、机械通气时间、ICU住院时间、AKI分期、脓毒症休克、SOFA评分、PDU评分为影响患者预后不佳的因素(P < 0.05)，详见表 3。
表3
表 3 脓毒症合并AKI患者死亡的单因素分析
| 表 3 脓毒症合并AKI患者死亡的单因素分析 |
2.4 脓毒症合并AKI患者预后的多因素分析AKI3期、发生脓毒性休克、SOFA评分、PDU评分是脓毒症合并AKI患者预后不佳的独立因素(P < 0.05)，见表 4。
表4
表 4 脓毒症合并AKI患者发生死亡的危险因素分析
| 表 4 脓毒症合并AKI患者发生死亡的危险因素分析 |
2.5 超声指标、SOFA对患者预测预后的效能分析ROC曲线下面积(AUC)越大，对预后的预测效能越好，当AUC>70.00%时具有临床价值。两者联合显著高于单独应用SOFA评分(AUC=74.28%)或PDU评分(P < 0.001)，见表 5和图 1。
表5
表 5 超声指标、SOFA对预后的诊断效能分析
| 表 5 超声指标、SOFA对预后的诊断效能分析 |
图 1
 | 图 1 SOFA评分、PUD评分和联合评分的ROC曲线 |
3 讨论多脏器功能衰竭是指严重感染下机体两个以上的器官同时陷入功能衰竭，是感染性休克患者最重要的死亡原因。SOFA评分主要通过观察器官功能的动态变化来预测多器官功能衰竭的发生或发展。SOFA评分可每天定量地对危重患者的器官功能障碍或衰竭进行评分，不仅能对患者功能障碍的程度进行动态评价，而且能分别对心血管、脑、肾脏、肝等6个系统进行评价，从而更准确地判断病情。多数****[11, 12]的报道显示，SOFA评分不仅可以监测感染性休克患者器官功能情况，而且与感染性休克患者的预后存在密切关系。本研究结果显示，死亡组SOFA评分高于存活组，表明SOFA评分与患者预后呈正相关，评分越高，预后越差。
多普勒超声可监测患者肾脏血流分级。相关研究指出[13, 14]，在感染性AKI的初始阶段，肾脏血流量保持不变或增加，但如果高动力性脓毒症持续存在，炎症反应会造成肾小管和微循环损伤，通过管-球反馈、入球小动脉持续收缩、肾小管梗阻、间质水肿等导致AKI持续进展，肾血流量减少。本研究结果显示，观察组PDU评分低于对照组(P < 0.05)，RI值、SOFA评分高于对照组(P < 0.05)；不同分期的3组间的PDU评分、SOFA评分不同，随着AKI分期的增加，PDU评分降低、SOFA评分增加(P < 0.05)，但3组间的RI值并无不同(P>0.05)。PDU是利用血液中红细胞的能量来显示血流信号的，不受血流方向及血流与声束夹角的影响。有研究[15, 16]发现，PDU半定量评分在评价肾实质血流灌注方面，比彩色多普勒测定RI更简便易行，并能提供类似的肾脏功能评估。陈秀凯等[17]认为PDU半定量法可以评估AKI患者的严重程度和预后。本研究结果显示：与存活组比较，死亡组PDU评分的水平明显低于存活组，提示PDU评分越低，患者预后越差。此外，单因素分析结果显示，死亡组AKI 3期和发生脓毒性休克的死亡率明显高于存活组，这与Galbois等[18]报道一致。多因素Logistic回归分析显示，AKI 3期和发生脓毒性休克均是脓毒症合并AKI患者预后不佳的独立危险因。通过ROC曲线分析，比较SOFA评分、PDU以及两者联合预测严重感染患者死亡的价值，发现两者联合的预测价值(80.01%)远高于SOFA评分(74.28%)和PDU评分(70.04%)的预测价值。对于脓毒症合并AKI患者来说，二者联合预测价值最大。
综上，SOFA评分联合超声对脓毒症合并AKI患者预后及死亡具有较好的预测能力，对早期预防及减少脓毒症合并AKI患者死亡率有着重要的指导价值。
参考文献
| [1] | 陈妙莲, 李建伟, 梁宏开. 脓毒症合并急性肾损伤的相关危险因素及预后分析[J]. 现代诊断与治疗, 2017, 28(1): 186-188. Chen M L, Li J W, Liang H K. Risk factors and prognosis of sepsis with acute kidney injury[J]. Modern Diagnosis & Treatment, 2017, 28(1): 186-188. |
| [2] | 郭玉红, 戴浩然, 刘清泉. 脓毒症急性肾损伤相关因素分析[J]. 世界中医药, 2017, 12(4): 12-14. Guo Y H, Dai H R, Liu Q Q. Analysis of factors related to acute kidney injury in sepsis[J]. World Chinese Medicine, 2017, 12(4): 12-14. |
| [3] | 奚希相, 李文放, 马金苗, 等. 尿NGAL联合MEDS评分评估脓毒症合并急性肾损伤患者病情及预后[J]. 第二军医大学学报, 2017, 38(2): 244-248. Xi X X, Li W F, Ma J M, et al. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin and MEDS score in evaluating the severity and prognosis of sepsis patients with acute kidney injury[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2017, 38(2): 244-248. |
| [4] | 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018, 19(9): 6-27. Emergency Physician Branch of Chinese Medical Association, Shock and Sepsis Professional Committee of Chinese Research Hospital Association. Guidelines for emergency treatment of sepsis / septic shock in China(2018)[J]. Infection Inflammation Repair, 2018, 19(9): 6-27. |
| [5] | 钟嘉荣, 毛克江, 谭嘉莉. KDIGO标准对重症病人造影剂相关肾损害风险的预测研究[J]. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(6): 738-739. Zhong J R, Mao K J, Tan J L. The predictive effect of KDIGO criteria in the related kidney damage risk induced by contrast agents in severe patients[J]. Journal of Bengbu Medical College, 2017, 42(6): 738-739. |
| [6] | 胡明磊, 金献冠, 李钰. 脓毒症AKI生物学标志物在CRRT中的临床价值[J]. 医学研究杂志, 2017, 46(9): 100-103. Hu M L, Jin X G, Li Y. A prospective study on the evaluation method about the biomarkers of systemic inflammatory response syndrome (sepsis)complicated with acute kidney injury(AKI) during continuous renal replacement therapy(CRRT)[J]. Journal of Medical Research, 2017, 46(9): 100-103. |
| [7] | 李克婷, 姜中慧, 田家玮, 等. Mainz超声评分系统结合三维能量多普勒超声鉴别盆腔肿瘤良恶性的价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2018, 27(1): 53-57. Li K T, Jiang Z H, Tian J W, et al. The value of Mainz ultrasound scoring system combined with 3D-power Doppler ultrasound in differentiating benign and malignant pelvic masses[J]. Chinese Journal of Ultrasonography, 2018, 27(1): 53-57. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2018.01.013 |
| [8] | 万辉, 杜建文, 石秀霞. 能量多普勒超声在围术期重症妊娠期高血压疾病患者急性肾损伤早期诊断的应用研究[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(23): 5183-5186. Wan H, Du J W, Shi X X. Application of energy Doppler ultrasound in early diagnosis of acute renal injury in patients with severe gestational hypertension during perioperative period[J]. Maternal & Child Health Care of China, 2016, 31(23): 5183-5186. |
| [9] | 汪颖, 王迪芬, 付江泉, 等. SOFA、qSOFA评分和传统指标对脓毒症预后的判断价值[J]. 中华危重病急救医学, 2017, 29(8): 700-704. Wang Y, Wang D F, Fu J Q, et al. Predictive value of SOFA, qSOFA score and traditional evaluation index on sepsis prognosis[J]. Chinese Critical Care Medicine, 2017, 29(8): 700-704. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.08.006 |
| [10] | 王海波, 李克鹏, 陆士奇. KDIGO标准联合48 h内SOFA评分的变化值对脓毒症急性肾损伤患者预后评估价值[J]. 中国急救医学, 2017, 37(9): 782-785. Wang H B, Li K P, Lu S Q. The value of combining KDIGO criteria with 48 h-ΔSOFA score in predicting prognosis for patients with acute kidney injury caused by sepsis[J]. Chinese Journal of Critical Care Medicine, 2017, 37(9): 782-785. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2017.09.002 |
| [11] | 张碧波, 顾晓蕾, 邵杰, 等. 中心静脉-动脉血二氧化碳分压差和SOFA评分对感染性休克患者复苏指导的意义[J]. 东南大学学报(医学版), 2017, 36(2): 161-165. Zhang B B, Gu X L, Shao J, et al. Guiding significance of P(cv-a)CO2 and SOFA score to the resuscitation in septic shock patients[J]. Journal of Southeast University(Medical Science Edition), 2017, 36(2): 161-165. DOI:10.3969/j.issn.1671-6264.2017.02.006 |
| [12] | 张肖难, 张泓. SOFA、qSOFA评分及SIRS标准对急诊疑似感染患者预测价值研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(3): 259-264. Zhang X N, Zhang H. The values of SOFA score, qSOFA score and SIRS criteria in predicting the prognosis of adult patients with suspect infection[J]. Chinese Journal of Emergency Medicine, 2018, 27(3): 259-264. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.03.007 |
| [13] | 张玉玲, 蔡均均, 韩涛, 等. 化脓性肝脓肿伴发急性肾损伤的危险因素分析[J]. 山东医药, 2016, 56(8): 49-51. Zhang Y L, Cai J J, Ha nT, et al. Risk factors of purulent liver abscess with acute kidney injury[J]. Shandong Medical Journal, 2016, 56(8): 49-51. DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.019 |
| [14] | 何再明, 吴颖, 党宗彦, 等. 尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在脓毒症患者急性肾损伤中的临床价值[J]. 临床急诊杂志, 2017, 18(4): 28-34. He Z M, Wu Y, Dang Z Y, et al. Diagnostic and prognostic value of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in septic patients with acute kidney injury[J]. Journal of Clinical Emergency, 2017, 18(4): 28-34. |
| [15] | 石秀霞, 李立, 马胜辉, 等. 妊娠期高血压患者肾脏超声与肾脏生化检验指标对肾功能受损诊断情况的对比分析[J]. 中国医药导刊, 2016, 18(2): 114-115. Shi X X, Li L, Ma S H, et al. Comparison test of renal ultrasound and renal biochemical tests index in gestational hypertension[J]. China Medical Herald, 2016, 18(2): 114-115. |
| [16] | 艾中平, 周锦芳, 谭沛雯. 肾脏超声与生化指标诊断妊娠期高血压患者肾功能受损情况的临床研究[J]. 基层医学论坛, 2018, 22(5): 587-588. Ai Z P, Zhou J F, Tan P W. The clinical study of renal ultrasound and biochemical indexes in the diagnosis of impaired renal function in patients with pregnancy induced hypertension[J]. The Medical Forum, 2018, 22(5): 587-588. |
| [17] | 陈秀凯, 黄立锋, 王小亭, 等. 能量多普勒超声对急性肾损伤的评估价值[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(47): 3354-3357. Chen X K, Huang L F, Wang X T, et al. Value of power Doppler ultrasound to evaluate acute kidney injury[J]. National Medical Journal of China, 2012, 92(47): 3354-3357. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.47.013 |
| [18] | Galbois A, Aegerter P, Martelsamb P, et al. Improved prognosis of septic shock in patients with cirrhosis: a multicenter study[J]. Critical Care Medicine, 2014, 42(7): 1666-1675. DOI:10.1097/CCM.0000000000000321 |
