, 杨帆, 姜雅琼, 李丽 恩施土家族苗族自治州中心医院 超声科, 湖北 恩施 445000
2019-09-25 收稿, 2019-11-05 录用
*通讯作者: 胡剑
摘要: 本文对经腹联合经阴道彩超在评估凶险型前置胎盘（PPP）合并胎盘植入中的应用价值进行了探讨。选取我院2017年6月~2019年6月PPP患者172例，所有患者均给予经腹彩超、经阴道彩超检查，以产后病理结果为对照，分析经腹彩超、经阴道彩超，以及二者联合，对PPP合并胎盘植入的评估价值。产后病理结果显示，172例PPP患者中，有合并胎盘植入患者120例（69.77%）、无合并胎盘植入患者52例（30.23%）。对PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度进行评估，结果显示，经腹彩超其值分别为76.67%、73.08%、75.58%，经阴道彩超分别为83.33%、80.77%、82.56%，经腹联合经阴道彩超则分别为96.67%、96.15%、96.51%，二者联合明显高于经腹彩超、经阴道彩超，差异有统计学意义（P < 0.05）。证实经腹、经阴道彩超是评估PPP合并胎盘植入的有效检查方法，且二者联合的评估价值更高，值得临床推广。
关键词: 经腹经阴道彩色多普勒超声评估凶险型前置胎盘胎盘植入
The Value of Transabdominal Combined Transvaginal Color Doppler Ultrasonography in Evaluating the Pernicious Placenta Previa Complicated Placenta Implantation
WANG Jiali, HU Jian
, YANG Fan, JIANG Yaqiong, LI Li Department of Ultrasound, The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture, Enshi 445000, Hubei, P. R. China
Abstract: The value of transabdominal combined transvaginal color Doppler ultrasonography in evaluating the pernicious placenta previa (PPP) complicated placenta implantation was analyzed in this study. 172 patients with PPP from June 2017 to June 2019 were selected as the subjects of this study, all patients were examined by transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasonography. The evaluation value of transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasonography and their combination to PPP complicated placenta implantation was analyzed. The postpartum pathological results showed that among 172 patients with PPP, 120 patients (69.77%) were complicated placenta implantation, and 52 patients (30.23%) were not omplicated placenta implantation. In the sensitivity, specificity and accuracy of evaluating the PPP complicated placenta implantation, the transabdominal color Doppler ultrasonography were 76.67%, 73.08% and 75.58%, the transvaginal color Doppler ultrasonography were 83.33%, 80.77% and 82.56%, the transabdominal combined transvaginal color Doppler ultrasonography were 96.67%, 96.15% and 96.51%, the transabdominal combined transvaginal color Doppler ultrasonography were significantly higher than the transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasonography, the difference was statistically significant (P < 0.05). This study confirms that, Transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasonography are the effective methods for evaluating the PPP complicated placenta implantation, and their combined evaluation value is higher, it's worth for further clinical promotion.
Key words: transabdominaltransvaginalcolor Doppler ultrasonographyevaluatepernicious placenta previa(PPP)placenta implantation
凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是妊娠期常见的严重并发症之一，指此次妊娠为前置胎盘且已覆盖前次剖宫产子宫切口处，常合并胎盘植入，易引起妊娠后期、产时或产后大出血，严重者可危及母胎生命安全[1]。目前，彩色多普勒超声(简称彩超)是PPP及合并胎盘植入主要的检查手段，其评估价值已被认可，而临床应用中彩超有经腹部、经阴道两种方式，但两种方式单独检测时均存在一定的局限性，仍有漏诊、误诊的发生，故如何提高PPP合并胎盘植入的评估价值具有重要的临床意义[2, 3]。为此，本研究通过分析PPP患者经腹、经阴道彩超检查情况，以产后病理结果为对照，探讨经腹联合经阴道彩超对PPP合并胎盘植入的评估价值，以期为临床提供参考。
1 资料与方法1.1 研究对象纳入标准：经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为PPP[4]；年龄20~40岁、有剖宫产史；单胎、头位、孕周>27周的孕妇；签署知情同意书。排除标准：有精神病病史、药物依赖史；有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等合并症；有心、肝、肾等严重病；此次妊娠胎盘不在原子宫切口部位附着。
选取2017年6月~2019年6月本院PPP患者172例为研究对象，并经伦理委员会审批通过。其中，患者年龄20~40岁，平均(29.64±3.12)岁；体质量指数20.25~29.67 kg/m2，平均(25.18±2.83) kg/m2；孕周28~39周，平均(36.21±3.29)周；孕次2~6次，平均(3.22±0.36)次；剖宫产次数1~3次，平均(1.36±0.23)次；距前次剖宫产时间1~7年，平均(3.25±0.52)年。
1.2 方法所有患者均给予经腹彩超、经阴道彩超检查，均在我院住院且接受相关诊治并行产后手术病理检验，以临床及病理结果为对照。
经腹彩超检查：检查前给予充分充盈膀胱、取仰卧位、暴露腹部等准备，采用彩色多普勒超声诊断仪的腹部探头(美国GE VOLUSION E8，频率3~5 MHz)经腹部缓慢、仔细扫查子宫、双侧附件及盆腔情况，重点观察宫颈内口、胎盘及胎盘下缘、原子宫切口等部位厚度和回声团的形态、大小、特征、与膀胱之间有否存在肌壁回声等，并仔细检查血管分布及血流特点，最后保存图像。
经阴道彩超检查：检查前给予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露会阴等准备，采用彩色多普勒超声诊断仪的阴道探头(美国GE VOLUSION E8，频率5~9 MHz)，探头涂消毒耦合剂、套上双层避孕套后，缓慢、轻柔地置入阴道内，再次行与经腹彩超检查相同的超声扫查，最后保存图像。
1.3 指标观察以产后病理结果为对照，分析经腹彩超、经阴道彩超，及二者联合，对PPP合并胎盘植入的评估价值。
(1) 产后病理结果诊断[4]：剖宫产中子宫下段血管局限性怒张、徒手剥离胎盘的难度较大，胎盘剥离后可见子宫收缩良好但出血未控制，切除标本病理检查显示子宫平滑肌内有胎盘绒毛组织、底蜕膜缺乏。
(2) PPP合并胎盘植入的超声诊断：子宫与膀胱壁间高回声线中断、变薄或破损，胎盘覆盖部位子宫肌层低回声带 < 2.0 mm或消失，子宫壁与胎盘间未见高回声蜕膜界面，血流成像显示子宫浆膜与膀胱交界面血管增多、胎盘周围血管显著增多、胎盘内可见多个“胎盘漩涡”[5]。
(3) 不同方法的评估价值：对敏感度、特异度、准确度进行评估，敏感度=真胎盘植入数/胎盘植入数，特异度=真无胎盘植入数/无胎盘植入数，准确度=(真胎盘植入数+真无胎盘植入数)/总数。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示, 采用t检验，P < 0.05为有统计学差异。
2 结果2.1 PPP患者的产后病理结果产后病理结果显示，172例PPP患者中，合并胎盘植入120例(69.77%)、无合并胎盘植入52例(30.23%)。
2.2 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度，结果显示，经腹彩超其值分别为76.67%(92/120)、73.08%(38/52)、75.58%(130/172)，经阴道彩超分别为83.33%(100/120)、80.77%(42/52)、82.56%(142/172)，经腹联合经阴道彩超则分别为96.67%(116/120)、96.15%(50/52)、96.51%(166/172)，数据见表 1。图 1为PPP合并胎盘植入的彩超图像。
表1
 表 1 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析(例)
| 表 1 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析(例) | |||||||||||||||||||||||||||||||
图 1
 | 图 1 PPP合并胎盘植入的彩超图像女，36岁，孕34周，产后病理结果显示PPP合并胎盘植入，A为经腹彩超，B为经阴道彩超 |
2.3 不同方法对PPP合并胎盘植入的评估价值比较经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度明显高于经腹彩超、经阴道彩超，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表2
表 2 不同方法对PPP合并胎盘植入的评估价值比较(%)
| 表 2 不同方法对PPP合并胎盘植入的评估价值比较(%) |
3 讨论PPP是孕产妇围产期阴道流血的主要原因之一，尤其是合并胎盘植入时，易引起产科大出血、凝血功能异常，以及多脏器、组织损伤等，严重危及母胎生命安全，且随着生育政策的开放，PPP及其合并胎盘植入的发生随之增加，故对其进行更加有效的评估是人们关注的热点[6, 7]。
目前，彩超是PPP首选的检查方法，具有方便、简单、廉价、患者易耐受等优点，其传统方式为经腹彩超，通过检测胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等特征，可为PPP合并胎盘植入提供重要的评估依据[8, 9]。但有研究显示，在经腹彩超评估胎盘植入中，从声学大界面反射原理分析，由于受肠气干扰，且腹内相隔较多的组织、器官等，易导致超声图像出现混响伪象，进而影响评估准确性[10, 11]。而有研究报道，经阴道彩超可有效减少腹内组织、器官及肠气等干扰，有助于减少混响伪象而提高胎盘植入的评估准确性[12, 13]，但在经阴道彩超评估胎盘植入中，由于受阴道空间所限，其对较深目标部位的图像显示欠佳，尤其是对低置或边缘胎盘显示不清，易导致误漏诊的发生[14, 15]。
本研究的172例PPP患者中，合并胎盘植入69.77%、无合并胎盘植入30.23%，此结果与既往研究[1, 2]相近，表明PPP患者常易合并胎盘植入，可能是PPP患者剖宫产术后，子宫切口处内膜受损严重、瘢痕愈合差、子宫肌层过度拉伸等[1, 2]原因，导致患者胎盘绒毛易侵袭浆膜层或肌层，引起胎盘植入。同时，在评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度中发现，经腹、经阴道彩超是评估PPP合并胎盘植入的有效检查方法，这可能是因其可有效显示PPP患者胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等图像特征，为评估PPP合并胎盘植入诊断提供有效的证据，作出有效的评估。
本研究结果显示，经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度，明显高于经腹彩超、经阴道彩超，表明二者联合的评估价值更高，这可能是由于单独经腹彩超评估中，易受腹内组织、器官及肠气等干扰，影响PPP患者彩超图像的清晰度，尤其是易出现胎盘部位混响伪象；而单独经阴道彩超评估中，则受阴道空间所限难以完全有效显示深部胎盘部位彩超图像，尤其是不能清晰显示低置或边缘的胎盘，影响了其评估准确性。
综上，单独经腹、经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入时均存在一定的局限性，而二者联合时可有效弥补各自存在的不足，得到多方位、多角度的彩超图像，为评估PPP合并胎盘植入提供更多、更有效、更全面的依据，从而提高PPP合并胎盘植入的评估价值，值得临床推广。
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