, 刘蓉, 艾婷 宜昌市中心人民医院 超声科, 湖北 宜昌 443199
2019-08-07 收稿, 2019-09-02 录用
*通讯作者: 王娟
摘要: 本文分析了彩色多普勒超声结合磁共振成像对胎盘植入的诊断价值。选取我院产科2016年1月~2018年6月期间收治的64例胎盘植入患者为研究对象，分别对其实施彩色多普勒超声诊断、磁共振成像诊断、彩色多普勒超声联合磁共振成像诊断，以手术结果为参照，对比3种诊断方案的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数。手术结果证实，64例胎盘植入患者中有粘连性胎盘15例、植入性胎盘30例、穿透性胎盘19例，诊断符合率顺序为：彩色多普勒超声联合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超声，差异有统计学意义（P < 0.05）；3种诊断方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数相比较，彩色多普勒超声联合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超声，差异有统计学意义（P < 0.05）。据此可知，在进行胎盘植入诊断时，彩色多普勒超声联合磁共振成像效果更佳，不失为一种优选影像学诊断方案，值得加以推广使用。
关键词: 胎盘植入彩色多普勒超声磁共振成像约登指数
Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasound Combined with Magnetic Resonance Imaging for Placenta Implantation
WANG Juan
, LIU Rong, AI Ting Department of Ultrasound, Yichang Central People's Hospital, Yichang 443199, Hubei, P. R. China
Abstract: The diagnostic value of color Doppler ultrasound combined with magnetic resonance imaging in placenta implantation was analyzed in this study. 64 patients with placenta implants admitted to our hospital from January 2016 to June 2018 were selected as subjects. Color Doppler ultrasound 150 diagnosis, magnetic resonance imaging diagnosis, color Doppler ultrasound combined with magnetic resonance imaging diagnosis were performed. The surgical results were used as reference. The coincidence rate, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Yoden index of the three diagnostic protocols were compared. Surgery results confirmed that there were 15 cases of adhesive placenta, 30 cases of implanted placenta and 19 cases of penetrating placenta in the 64 cases of placenta-implanted patients. The sequence of diagnose coincidence rate was:color Doppler ultrasound combined with magnetic resonance imaging > magnetic resonance imaging > color Doppler ultrasound, the difference was statistically significant (P < 0.05). And the sequence of sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Yoden index of three diagnostic protocols was:color Doppler ultrasound combined with magnetic resonance imaging > magnetic Resonance imaging > color Doppler ultrasound, the difference was statistically significant (P < 0.05). In conclusion, color Doppler ultrasound combined with magnetic resonance imaging is the best method in the diagnosis of placenta implantation, and it is a preferred imaging diagnosis scheme, which is worthy of popularization.
Key words: placenta implantationcolor Doppler ultrasoundmagnetic resonance imagingYoden index
胎盘植入是目前产科最为严重的并发症之一，极易引发大出血，半小时就可导致产妇死亡。胎盘植入的发生与剖宫产、人工流产密切相关，我国剖宫产率一度高达46%，使得胎盘植入发生率比国际总发生率高出约19倍[1]。随着我国全面开放“二孩政策”，越来越多具有人流史、剖宫产史的女性再次妊娠，不可避免地导致胎盘植入发生率随之升高，给患者生命安全及医患关系带来严重不利影响[2]。由于胎盘植入病情较为凶险，所以予以及时的治疗对于保留患者生育能力具有重要意义，但实现该目的的前提在于准确的诊断[3]。彩色多普勒超声和磁共振成像为目前临床诊断胎盘植入的常用手段，但因各自存在不足，单独应用时不可避免地存在一定误诊漏诊率，所以多种影像学检查手段联合应用成为热门研究议题[4]。
本文选取了2016年1月~2018年6月我院产科收治的64例胎盘植入患者为研究对象，旨在探究胎盘植入诊断中彩色多普勒超声联合磁共振成像的应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院2016年1月~2018年6月期间产科收治的64例胎盘植入患者，年龄24岁~40岁，平均年龄(29.85±1.05)岁；孕周28周~38周，平均孕周(32.50±0.50)周；孕次：1次~6次，平均孕次(2.50±0.50)次；分娩史：初产妇42例、经产妇22例；症状表现：反复阴道流血49例、面色苍白10例、贫血貌5例。纳入标准：(1)符合中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组联合编撰的《胎盘植入诊治指南(2015)》[3]诊断标准者；(2)单胎妊娠且孕周≥28周者；(3)凝血功能正常且无血液系统疾病者。排除标准：(1)免疫系统疾病或缺陷者；(2)合并全身严重器质性疾病者；(3)不同意此次研究方案者。
1.2 实验方法在征得64例胎盘植入患者知情同意情况下，分别实施彩色多普勒超声诊断、磁共振成像诊断、彩色多普勒超声联合磁共振成像诊断，具体内容如下。
1.2.1 彩色多普勒超声诊断仪器为美国GE公司生产的Voluson 730 Pro V彩色多普勒超声诊断仪。叮嘱患者仰卧于扫描床之上，检查前15 min饮水以保证膀胱的适度充盈，在实施腹部检查时探头频率设定在3.5~5.0 MHz，将探头紧贴于腹部，实施纵向、横向检查，对盆腔、子宫进行仔细探测，重点收集子宫形态大小、宫壁回声、子宫内膜等数据[5]。经阴道检查时探头频率设定为7~9 MHz，叮嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位仰卧于扫描床之上，利用避孕套将探头包裹后涂抹润滑剂，经由患者阴道并紧贴宫颈和两侧穹隆缓慢置入，横切、纵切、斜切对子宫、盆腔进行仔细观察，记录内部回声强弱。
1.2.2 磁共振成像诊断仪器为德国西门子公司生产的Avanto 1.5T磁共振诊断仪。患者仰卧于扫描床，头先进。选取耻骨联合作为扫描初始位置，借助并行采集技术进行矢状位、T1WI轴位进行扫描，小角度激发快速梯度回波序列，采集时叮嘱患者按要求分次屏气；矢状位、冠状位、T2WI轴位采用半傅里叶采集单次激励快速自旋回波序列，采集时患者自由呼吸[6]。
1.3 观察指标选取符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数作为3种诊断方案诊断价值的评价指标，其中敏感度(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度(%)=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值(%)=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值(%)=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；约登指数=敏感度+特异度-1[7, 8]。
1.4 统计学方法本次研究中所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计数资料采用率(%)表示，以χ2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 胎盘植入典型患者的超声和磁共振成像典型的完全性前置胎盘的超声影像见图 1，检查提示胎盘后间隙消失。
图 1
 | 图 1 完全性前置胎盘超声影像 |
完全性前置胎盘磁共振成像见图 2所示。
图 2
 | 图 2 完全性前置胎盘磁共振影像 a.胎盘组织侵入子宫前壁下段；b.胎盘主要附着于子宫左侧壁，胎盘组织完全附着于宫颈内口和子宫瘢痕；c.膀胱边界不清，可见部分胎盘组织侵入膀胱 |
2.2 3种诊断方案符合率对比手术结果证实，64例胎盘植入患者中有粘连性胎盘15例、植入性胎盘30例、穿透性胎盘19例，诊断符合率：彩色多普勒超声联合磁共振成像＞磁共振成像＞彩色多普勒超声，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。
表1
 表 1 3种诊断方案符合率对比[n(%)]
| 表 1 3种诊断方案符合率对比[n(%)] |
2.3 3种诊断方案的诊断效能对比3种诊断方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数相比较，彩色多普勒超声联合磁共振成像＞磁共振成像＞彩色多普勒超声，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。
表2
表 2 3种诊断方案诊断效能对比
| 表 2 3种诊断方案诊断效能对比 |
3 讨论胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层的情形，为产科严重的并发症之一。引发该病症的高危因素多种多样，如人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄妊娠等[9]。胎盘植入的发生率与患者既往剖宫产次数呈现出明显的正相关性，无剖宫产史但合并前置胎盘者胎盘植入的发生率约为0.03%；具有1次剖宫产史则胎盘植入的发生率约为3.3%；具有2次剖宫产史者胎盘植入发生率约为10%；具有3次剖宫产史者胎盘植入发生率高达27%；超过4次及以上剖宫产史者胎盘植入发生率则飙升至67%[10]。由于胎盘植入患者剖宫产分娩中极容易出现难以控制的大出血情形，使得子宫被切除的风险随之增加，甚者将会危及其生命安全[11]。但是除了术前诊断外，尚有部分胎盘植入患者是在自然分娩或者是剖宫产术中胎儿未能够顺利娩出时才确诊，强行剥离胎盘难免会加大出血风险，仍然会对患者生命安全构成威胁[12]。所以分娩前的准确诊断、良好的分娩准备、选择最适宜的治疗方案以降低患者受到的创伤，是产科工作的重要目标[11]。
彩色多普勒超声和磁共振成像是目前临床中常用的胎盘植入诊断手段，其中尤以彩色多普勒超声最为常用。随着影像学技术的快速发展，彩色多普勒超声诊断手段越发多样，既有经腹部的，又有经阴道的。在对妊娠患者进行检查时，一旦发现广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙存在血流信号、收缩期峰值血流速度＞15 cm/s所形成的湍流、膀胱子宫浆膜交界面存在过多的新生血管、胎盘周围血管管径明显扩大，即可予以明确诊断[13]。由于彩色多普勒超声操作简便，既具有传统的二维超声结构图像的优点，又可同时为诊断人员提供丰富的血流动力学信息，在临床上被誉为“非创伤性血管造影”，已在我国医疗卫生机构中成为胎盘植入的首选诊断手段。但不可否认的是，彩色多普勒超声诊断结果受诊断人员操作因素以及诊断经验的影响较大，加之胎盘植入患者若腹部脂肪较厚、肠腔产气等，也会对诊断结果造成不良影响，使得诊断结果失真。
磁共振成像则是20世纪80年代才被应用于临床的一种医学成像技术，借助静态磁场以及射频磁场来获取人体特定组织的影像资料，在影像生成过程中既不会带来电离辐射，也无需使用造影剂即可获得清晰度高的影像[14]。在实际应用中除了能够获得无重叠的质子密度体层图像外，还可借助磁共振原理获取软组织影像，而且对比度更高，病灶定位更为精确，在疾病发病早期即可收获理想的诊断效果。然而，虽然磁共振具有较高的空间分辨率，但是在胎盘植入诊断中容易受到子宫内部特异性结构的影响，误诊漏诊情形在所难免。由于彩色多普勒超声与磁共振各具优势的同时又存在着不足之处，所以将两种诊断手段联合应用，可成为提高诊断准确率、避免不必要的子宫切除的重要手段。
孟雷等[15]在其研究中证实，112例胎盘植入患者诊断中彩色多普勒超声联合磁共振成像敏感度、特异度分别为92.9%、88.6%，均高于彩色多普勒超声以及磁共振成像，表明二者联合应用可以充分弥补各自存在的不足之处，进一步提高胎盘植入的诊断准确率。本次研究中64例胎盘植入患者经手术结果证实，粘连性胎盘15例、植入性胎盘30例、穿透性胎盘19例，彩色多普勒超声、磁共振成像、彩色多普勒超声联合磁共振成像的诊断符合率顺序为：彩色多普勒超声联合磁共振成像＞磁共振成像＞彩色多普勒超声，差异有统计学意义(P＜0.05)。在诊断效能方面，各诊断方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数比较：彩色多普勒超声联合磁共振成像＞磁共振成像＞彩色多普勒超声，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。与已有研究成果相对照，具体的数值虽然存在着一定的差异性，这可能与使用的仪器设备、诊断人员自身经验差异有关，但却一致证实了彩色多普勒超声联合磁共振成像在胎盘植入诊断中的应用价值。在胎盘植入诊断中，磁共振成像具有扫描及成像范围广、胎盘附着于子宫后壁造成的不良影响更小，且能够为诊断人员揭示新鲜出血以及陈旧性出血等信息，使得其所获得的诊断结果更符合实际。但是，彩色多普勒超声却具有操作简便、诊断时间短、费用低、患者配合度高等优势，所以仍然具有较高的临床地位。由于子宫是女性孕育下一代的重要器官，亦在机体中发挥着重要的内分泌功能，所以尽可能保留子宫成为重中之重，此种情况下诊断工作中推广使用彩色多普勒超声联合磁共振成像，使诊断结果更加准确，无疑能够满足该要求。
关于胎盘植入的影像特点，本次研究总结如下：彩色多普勒超声下可以见到胎盘周围存在异常丰富的毛细血管网，血管径变粗并且无规则排列。同时胎盘间隙存在血流信号，即形成的回声暗区中可见脉冲式灌注，原因在于胎盘植入后蛻膜对于彩色多普勒超声的反应性低，绒毛滋养细胞持续浸润之下形成了胎盘间隙并被血流灌注，细小的螺旋动脉小血管在持续受压下变为弓状动脉，出现腔隙血流信号[16]。此外，彩色多普勒超声持续脉冲冲击之下胎盘组织将会出现“喷口效应”，周围组织发生纤维化或是坏死情形，组织厚度变薄之下形成无回声暗区。但需要注意的是，彩色多普勒超声形成的回声暗区宽度需要保持在1 cm以上或是存在小血池，胎盘基底层已经被绒毛层全部占据，加大频帧之后清晰可见层流式或者是脉冲式的血流征象，胎盘与子宫肌层之间的边界模糊，于胎盘中能够发现脉冲血管方可以做出胎盘植入的诊断[17]。磁共振成像下胎盘植入特异性征象如下：(1)子宫形态与正常孕期的“梨”形截然不同，多呈现出子宫下段外凸或者是肿胀情形；(2)磁共振下胎盘信号均匀性差，在扫描子宫肌层时呈现出连续性消失现象；(3)非抑制T2WI时胎盘组织内以低信号为主，甚至形成暗带。一般情况下磁共振成像形成的影像中若见到膀胱组织局限性隆起或盆腔其它组织受到侵袭，也可以作为胎盘植入的诊断依据[18]。出现胎盘组织内信号不均现象，与胎盘组织毛细血管增多有关。医务人员根据以上彩色多普勒超声影像特点及磁共振成像特异性征象，不难作出明确的诊断。
综上所述，在胎盘植入诊断中彩色多普勒超声联合磁共振成像的诊断效果更佳，不失为一种优选影像学诊断方案，值得加以推广使用。
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